一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025神經外科腦挫裂傷并發(fā)癥處理查房課件01前言前言站在神經外科病房的走廊里，看著墻上2025年的新掛歷，我總想起去年此時參與搶救的那位腦挫裂傷患者——當時他因車禍被送來時，右側顳部腫脹如拳，GCS評分僅7分，瞳孔對光反射遲鈍。那場景讓我深刻意識到：腦挫裂傷作為神經外科最常見的重癥之一，其復雜性不僅在于原發(fā)損傷，更在于后續(xù)并發(fā)癥的“連鎖反應”——從顱內壓升高到腦疝，從肺部感染到深靜脈血栓，每一個并發(fā)癥都可能成為壓垮患者的“最后一根稻草”。近年來，隨著急救體系的完善和多模態(tài)監(jiān)測技術的普及（如2023年起我院常規(guī)開展的腦氧監(jiān)測、床旁超聲評估），腦挫裂傷患者的救治成功率顯著提升，但并發(fā)癥的管理仍是臨床難點。今天的查房，我們以一例典型病例為切入點，從護理視角梳理腦挫裂傷并發(fā)癥的觀察與干預要點，既是對臨床經驗的總結，也是為年輕護士搭建“從觀察到處理”的思維框架——畢竟，在神經外科，“早發(fā)現(xiàn)、早干預”往往意味著“生與死”的差別。02病例介紹病例介紹先和大家分享我們科正在管理的一位患者：王某，男，42歲，建筑工人，2025年3月15日因“高處墜落致頭部外傷2小時”急診入院。受傷經過：患者作業(yè)時從3米高處跌落，左側顳頂部著地，當場昏迷約10分鐘，醒后頭痛劇烈、嘔吐3次（非噴射性），被工友送至我院。入院時評估：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP145/90mmHg；GCS評分12分（睜眼3分，語言3分，運動6分）；左側顳頂部頭皮血腫約5cm×4cm，無活動性出血；雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏；頸軟無抵抗，四肢肌力5級，病理征未引出。輔助檢查：急診頭顱CT示左側顳葉腦挫裂傷（混雜密度影，范圍約3cm×2.5cm），周圍可見低密度水腫帶，中線結構無明顯偏移；血常規(guī)、凝血功能未見異常。病例介紹初始治療：入院后予20%甘露醇125mlq8h脫水降顱壓，奧美拉唑40mgqd預防應激性潰瘍，哌拉西林他唑巴坦2.5gq8h預防感染，同時予心電監(jiān)護、氧療（3L/min）。目前病情：入院第3天，患者主訴頭痛加重（VAS評分6分），嗜睡（GCS評分9分），左側瞳孔直徑3.5mm，右側3mm，對光反射遲鈍；復查頭顱CT示腦挫裂傷灶擴大（4cm×3cm），周圍水腫帶增寬，中線右偏0.5cm；ICP監(jiān)測顯示22mmHg（正?！?0mmHg）。這個病例的特殊性在于：患者入院時病情相對穩(wěn)定，但傷后72小時內（腦水腫高峰期）出現(xiàn)了病情惡化，正是并發(fā)癥預警的關鍵窗口期。03護理評估護理評估針對王某的情況，我們從“生理-心理-社會”三維度進行了系統(tǒng)評估：生理評估意識狀態(tài)：GCS評分從入院12分降至9分，嗜睡，呼喚能睜眼但反應遲鈍，提示腦功能受損加重。生命體征：BP150/95mmHg（較前升高），P88次/分（減慢），R18次/分（規(guī)則），符合顱內壓升高“兩慢一高”（心率、呼吸減慢，血壓升高）的早期表現(xiàn)。瞳孔變化：左側瞳孔稍散大，對光反射遲鈍，是顳葉鉤回疝的前驅體征（顳葉挫裂傷易繼發(fā)小腦幕切跡疝）。神經系統(tǒng)體征：四肢肌力仍5級，但左側肢體肌張力稍增高（由護士被動活動時感知），病理征未引出。生理評估其他系統(tǒng)：雙肺呼吸音粗，未聞及啰音（但患者長期臥床，咳嗽反射減弱，存在墜積性肺炎風險）；雙下肢皮膚溫暖，足背動脈搏動可及（但D-二聚體0.8mg/L，高于正常0.5mg/L，提示血栓風險）。心理社會評估患者妻子陪同，文化程度初中，反復詢問：“他會不會變傻？什么時候能上班？”表現(xiàn)出明顯的焦慮（SAS評分52分，輕度焦慮）；患者本人因頭痛煩躁，拒絕配合翻身（“動一下頭要炸了”），依從性較差。輔助檢查動態(tài)除CT和ICP外，血氣分析示PaO?85mmHg（正?！?0mmHg），提示氧合輕度下降；血鈉148mmol/L（正常135-145mmol/L），存在高鈉血癥（可能與脫水劑使用有關）。這一系列評估結果，為后續(xù)護理診斷和干預提供了“數(shù)據(jù)錨點”——我們需要像“偵探”一樣，從每一個細微變化中捕捉并發(fā)癥的線索。04護理診斷護理診斷清理呼吸道無效與意識障礙、咳嗽反射減弱有關（依據(jù)：PaO?85mmHg，長期臥床）。4潛在并發(fā)癥：癲癇與腦挫裂傷灶刺激皮層有關（依據(jù)：顳葉為癲癇易起源區(qū)，約30%腦挫裂傷患者傷后1周內出現(xiàn)癲癇）。5基于評估，我們梳理出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：1顱內壓增高與腦挫裂傷灶水腫、占位效應有關（依據(jù)：ICP22mmHg，頭痛加重，GCS評分下降）。2有腦疝的危險與顱內壓進行性升高、顳葉挫裂傷易壓迫腦干有關（依據(jù)：瞳孔不等大，中線偏移0.5cm）。3焦慮與疾病預后不確定、經濟壓力有關（依據(jù)：家屬SAS評分52分，患者煩躁）。6護理診斷有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、自主活動減少有關（依據(jù)：患者拒絕翻身，Braden評分14分，中度風險）。這些診斷并非孤立，而是相互關聯(lián)——比如顱內壓升高可能加重意識障礙，意識障礙又會降低咳嗽反射，增加肺部感染風險；而焦慮情緒可能影響患者配合度，間接導致壓瘡或血栓風險升高。05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“分階段、個體化”的護理目標與措施，核心是“控制顱內壓、預防繼發(fā)損傷、促進功能恢復”。（一）目標1：72小時內將ICP控制在≤20mmHg，頭痛VAS評分≤4分措施：體位管理：抬高床頭15-30（通過量角器精確測量），避免頸部扭曲（使用軟枕固定），以促進靜脈回流。脫水治療護理：甘露醇需在15-30分鐘內快速靜滴（使用輸液泵控制速度），用藥后30分鐘監(jiān)測尿量（目標≥30ml/h），并觀察有無電解質紊亂（如高鈉、低鉀）；同時注意甘露醇外滲風險（選擇中心靜脈置管，每班檢查穿刺點）。護理目標與措施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：遵醫(yī)囑予鹽酸羥考酮5mg口服（Q8h），用藥后30分鐘評估鎮(zhèn)痛效果（VAS評分），避免過度鎮(zhèn)靜掩蓋意識變化（維持RASS評分-1~0分）。避免顱內壓驟升誘因：指導患者避免用力排便（予乳果糖15mlbid口服）、劇烈咳嗽（拍背時手法輕柔），吸痰前予純氧2分鐘（避免低氧誘發(fā)腦缺氧）。目標2：住院期間不發(fā)生腦疝（或早期識別腦疝先兆）措施：動態(tài)監(jiān)測“三主征”：每1小時評估意識（GCS評分）、瞳孔（直徑、對光反射）、生命體征（重點關注BP、P、R變化），并繪制趨勢圖；若出現(xiàn)GCS評分下降≥2分、瞳孔直徑差≥1mm、血壓驟升（收縮壓≥160mmHg），立即報告醫(yī)生。準備急救物品：床頭備20%甘露醇250ml、氣管插管包、腦室穿刺包，確保3分鐘內可使用。多模態(tài)監(jiān)測配合：協(xié)助醫(yī)生進行床旁經顱多普勒（TCD）監(jiān)測腦血流，若發(fā)現(xiàn)血流速度增快（提示腦血管痙攣），及時調整脫水方案。目標3：住院期間PaO?維持≥90mmHg，無肺部感染措施：氣道管理：每2小時翻身拍背（避開頭痛明顯側），拍背時從下往上、由外向內，力度以患者能耐受為準；指導清醒時深呼吸訓練（吹氣球，每日3次，每次10分鐘）。氧療護理：維持血氧飽和度≥95%，根據(jù)血氣調整氧流量（目前3L/min鼻導管吸氧），若PaO?持續(xù)＜90mmHg，考慮面罩吸氧或無創(chuàng)通氣?？谇蛔o理：每日2次口腔護理（使用氯己定漱口水），避免口腔細菌移位至下呼吸道。目標4：住院期間無癲癇發(fā)作（或發(fā)作時及時控制）措施：環(huán)境干預：保持病房安靜（音量≤40分貝），避免強光刺激（使用柔和燈光），減少外界刺激誘發(fā)癲癇。用藥觀察：遵醫(yī)囑予左乙拉西坦500mgbid口服（預防性抗癲癇），注意觀察有無皮疹、嗜睡等不良反應。發(fā)作時處理：若發(fā)生癲癇，立即取側臥位，開放氣道（勿強行塞壓舌板），記錄發(fā)作時間、部位（如左側肢體抽搐），同時通知醫(yī)生予地西泮10mg靜推。目標5：患者及家屬焦慮SAS評分≤45分措施：信息透明化：每日晨間護理時用通俗語言講解病情（如“今天CT顯示水腫沒有繼續(xù)擴大，是好現(xiàn)象”），避免使用“可能”“大概”等模糊詞匯。心理支持：發(fā)現(xiàn)患者妻子總在走廊抹眼淚，我便利用午休時間陪她聊了半小時——她說出“家里還有兩個上學的孩子，他是頂梁柱”的擔憂后，情緒明顯緩和；同時教她簡單的按摩手法（如輕拍患者手背），讓她參與護理，增強控制感。目標6：住院期間皮膚完整（Braden評分≥18分）措施：減壓干預：使用氣墊床（壓力30mmHg），每2小時協(xié)助翻身（使用翻身枕固定體位），翻身時避免拖、拉、推；骨隆突處（骶尾部、足跟）予水膠體敷料保護。營養(yǎng)支持：患者食欲差，予高蛋白流質飲食（如安素50g沖調），每日監(jiān)測體重（目標體重下降≤1%/周）。這些措施不是“紙上談兵”，而是結合了2025年最新的《神經外科重癥護理指南》——比如多模態(tài)監(jiān)測的應用、預防性抗癲癇藥物的選擇，都體現(xiàn)了循證護理的進步。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理腦挫裂傷的并發(fā)癥如同“多米諾骨牌”，一個處理不當可能引發(fā)連鎖反應。結合王某的情況，我們重點關注以下5類并發(fā)癥：腦疝——最危急的“致命牌”觀察要點：除了前面提到的意識、瞳孔、生命體征變化，還要注意“錐體束征”（如一側肢體肌力下降、病理征陽性）和“去腦強直”（四肢伸直、肌張力增高）。王某目前左側瞳孔稍大，正是顳葉鉤回疝的早期信號（疝出的顳葉鉤回壓迫動眼神經）。護理關鍵：早識別、早干預。我們每小時記錄1次“腦疝預警評分”（包括GCS、瞳孔、血壓、肢體活動4項），當評分≥6分時（滿分10分），立即啟動急救流程——這是我們科2024年總結的經驗，準確率達85%。癲癇——最易被忽視的“隱形殺手”觀察要點：腦挫裂傷后癲癇分為早發(fā)性（傷后7天內）和遲發(fā)性（7天后），早發(fā)性更常見。王某處于傷后第3天，正是高發(fā)期。需警惕“局灶性發(fā)作”（如單側口角抽動、手指不自主運動），這類發(fā)作容易被誤認為“煩躁”。護理關鍵：除了預防性用藥，還要教會家屬識別發(fā)作征兆（如突然凝視、呼之不應）。昨天王某妻子就及時發(fā)現(xiàn)他“左手拇指輕微抖動”，我們立即報告醫(yī)生，調整了抗癲癇藥物劑量。肺部感染——最常見的“沉默并發(fā)癥”觀察要點：腦挫裂傷患者因意識障礙、咳嗽無力，痰液易積聚在肺底，早期可能僅表現(xiàn)為體溫升高（＞37.5℃）、呼吸頻率增快（＞22次/分），聽診可聞及濕啰音。王某目前雙肺呼吸音粗，D-二聚體升高（提示可能存在微小肺栓塞），需高度警惕。護理關鍵：除了氣道管理，還要注意“誤吸預防”——喂食時抬高床頭30，喂食后保持半臥位30分鐘；鼻飼患者需確認胃管位置（抽胃液+聽氣過水聲），避免胃內容物反流。深靜脈血栓（DVT）——最“潛伏”的并發(fā)癥觀察要點：腦挫裂傷患者因長期臥床、脫水導致血液高凝，DVT發(fā)生率高達40%。王某D-二聚體0.8mg/L，雙下肢周徑差1cm（左側＞右側），是DVT的早期線索。護理關鍵：除了藥物預防（低分子肝素4000IUqd皮下注射），還需物理干預——使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日2次，每次30分鐘；指導家屬被動活動雙下肢（踝泵運動，每日3次，每次10分鐘）。應激性潰瘍——最“隱蔽”的消化道危機觀察要點：腦挫裂傷患者因下丘腦-垂體軸激活，胃酸分泌增加，易發(fā)生胃黏膜糜爛。王某使用甘露醇后胃腸功能減弱（3天未排便），需警惕黑便、嘔血（咖啡樣物）。護理關鍵：每日觀察大便顏色（隱血試驗），監(jiān)測血紅蛋白（若下降＞10g/L提示出血）；予奧美拉唑靜脈泵入（40mgq12h），維持胃內pH≥4。這些并發(fā)癥的觀察，需要護士“眼觀六路、耳聽八方”——比如給王某翻身時，不僅要檢查皮膚，還要觸診雙下肢是否有腫脹；測血壓時，要注意患者是否有痛苦表情（可能提示頭痛加重）。07健康教育健康教育昨天查房時，王某妻子拉著我的手說：“護士，我們啥都不懂，全靠你們教?！边@句話讓我意識到：健康教育不是“照本宣科”，而是用患者能理解的語言，傳遞“保命”的關鍵信息。對患者（清醒時）自我監(jiān)測：“如果感覺頭痛像‘要炸開’，或者看東西重影，一定要馬上按呼叫鈴?！毙袨橹笇В骸翱人詴r用手護住頭部，排便時不要太用力（我們給您開了通便藥）?！睂覍俨∏橛^察：“注意他的眼睛（瞳孔）是否一邊大一邊小，叫他名字時反應是否變慢。”01日常照護：“喂飯時慢一點，吃一口歇一下，避免嗆到；幫他活動腿時，從腳踝開始往上揉（示范動作）?！?2心理支持：“你們的情緒會影響他，盡量在他面前保持平靜，多和他說說話（比如‘今天太陽很好，等你好了我們去公園’）?！?3出院指導（提前鋪墊）康復訓練：“1個月后復查CT，如果水腫消退，要開始做康復（比如握力訓練、平衡練習），我們會聯(lián)系康復科制定計劃。”復診時間：“如果出現(xiàn)頭痛加重、嘔吐、抽搐，立即來醫(yī)院；沒有特殊情況，2周后來門診復查?！?103用藥提醒：“抗癲癇藥要按時吃，不能自己停藥，停藥前必須問醫(yī)生?！?2健康教育的核心是“賦能”——讓患者和家屬從“被動接受”變?yōu)椤爸鲃訁⑴c”，這才是降低并發(fā)癥的“長效機制”。0408總結總結站在查房的尾聲，看著王某今天的GCS評分回升到10分（能正確回答“現(xiàn)在幾月”），左側瞳孔縮小至3mm（對光反射恢復），我想起護理部主任常說的：“神經外科的護理，是和時間賽跑的藝術?！蹦X挫裂傷的并發(fā)癥處理，從不是某一個護士的“單打獨斗”，而是多學科協(xié)作的