慢阻肺中醫(yī)治療路徑臨床應(yīng)用指導(dǎo)【摘要】慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱“慢阻肺”）是一種常見的、以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。中醫(yī)在慢阻肺的防治方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，形成了獨(dú)特的理論體系和治療方法。本指導(dǎo)旨在梳理慢阻肺的中醫(yī)病因病機(jī)、診斷要點(diǎn)、辨證分型及治療路徑，為臨床醫(yī)師提供一套相對(duì)規(guī)范、實(shí)用的中醫(yī)診療思路與方法，以期更好地發(fā)揮中醫(yī)藥在慢阻肺防治中的優(yōu)勢(shì)，改善患者生活質(zhì)量，延緩疾病進(jìn)展。一、中醫(yī)病名認(rèn)識(shí)與病因病機(jī)（一）中醫(yī)病名根據(jù)慢阻肺的臨床特征，其屬于中醫(yī)學(xué)“肺脹”、“喘證”、“痰飲”、“咳嗽”等范疇。其中，“肺脹”是對(duì)本病特征性表現(xiàn)如胸部脹滿、喘咳上氣、動(dòng)則尤甚等的經(jīng)典概括。（二）病因病機(jī)慢阻肺的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的復(fù)雜過程。1.病因：*外感六淫：風(fēng)寒、風(fēng)熱、燥邪等反復(fù)侵襲肺系，肺失宣降，肺氣壅滯。*飲食不節(jié)：過食生冷、肥甘厚味，損傷脾胃，痰濕內(nèi)生，上干于肺。*情志失調(diào)：憂思惱怒，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，影響肺的宣降功能。*勞逸失度：久病體虛，或勞倦過度，耗傷肺氣、腎氣，致肺腎攝納無權(quán)。*久病肺虛：咳嗽、喘病日久不愈，肺臟虛損，衛(wèi)外不固，易受外邪誘發(fā)或加重。2.核心病機(jī)：肺氣脹滿，不能斂降。3.病位：主要在肺，涉及脾、腎，后期可及心、肝。4.病理因素：以痰、瘀為關(guān)鍵。痰有寒痰、熱痰、濕痰之分；瘀則貫穿疾病始終，既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。5.病機(jī)特點(diǎn)：本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)錯(cuò)雜。急性加重期以標(biāo)實(shí)為主，表現(xiàn)為痰濁、痰熱、寒飲、瘀血等阻滯肺氣；穩(wěn)定期以本虛為主，表現(xiàn)為肺、脾、腎等臟腑正氣虧虛，兼有痰瘀等病理產(chǎn)物伏留。二、診斷要點(diǎn)與分期辨證（一）診斷要點(diǎn)（參照中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合西醫(yī)診斷）1.主癥：慢性咳嗽、咳痰，伴有喘息、胸悶、氣短，活動(dòng)后加重。2.次癥：神疲乏力，自汗畏風(fēng)，易感冒，或腰膝酸軟，畏寒肢冷，或潮熱盜汗，咽干口燥。3.病史：有長(zhǎng)期吸煙史、粉塵接觸史或反復(fù)呼吸道感染史。4.舌脈：舌淡苔白膩或黃膩，脈滑或細(xì)數(shù)；或舌淡胖邊有齒痕，脈弱；或舌質(zhì)暗紅有瘀斑，脈澀。5.輔助檢查：胸部X線片、肺功能檢查（FEV1/FVC<70%）等有助于明確西醫(yī)診斷，中醫(yī)辨證需結(jié)合四診合參。（二）病情分期與辨證1.穩(wěn)定期穩(wěn)定期患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微。*肺脾氣虛證：*主癥：咳嗽無力，咳痰清稀色白，氣短，動(dòng)則尤甚，神疲乏力，自汗，易感冒。*兼癥：食欲不振，腹脹便溏。*舌脈：舌質(zhì)淡，舌體胖或有齒痕，苔白膩，脈弱。*肺腎氣虛證：*主癥：呼吸淺短難續(xù)，動(dòng)則喘促更甚，咳痰清稀，腰膝酸軟，畏寒肢冷。*兼癥：面色晦暗，小便清長(zhǎng)或夜尿增多。*舌脈：舌質(zhì)淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)無力。*肺腎氣陰兩虛證：*主癥：干咳少痰或痰少質(zhì)黏，氣短乏力，自汗盜汗，手足心熱，腰膝酸軟。*兼癥：口干咽燥，潮熱顴紅。*舌脈：舌質(zhì)紅，少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。2.急性加重期急性加重期患者在短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短或喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。*痰熱壅肺證：*主癥：咳嗽喘息，氣粗胸悶，痰多黃稠或痰中帶血，口渴喜飲。*兼癥：發(fā)熱，大便干結(jié)，小便短赤。*舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。*痰濁阻肺證：*主癥：咳嗽喘息，痰多色白黏膩或呈泡沫狀，胸中滿悶，惡心納呆。*兼癥：倦怠乏力，口黏不渴。*舌脈：舌質(zhì)淡，苔白膩，脈滑或濡緩。*寒飲伏肺證：*主癥：咳嗽氣急，胸部脹悶，痰多稀薄色白，或吐涎沫，遇寒加重。*兼癥：形寒肢冷，背冷。*舌脈：舌質(zhì)淡，苔白滑，脈弦緊或沉遲。*（若出現(xiàn)變證，如喘脫危象，需中西醫(yī)結(jié)合搶救）三、治療原則與方法（一）治療原則*整體觀念，辨證施治：根據(jù)患者的體質(zhì)、病情分期、證候特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化治療。*急則治其標(biāo)，緩則治其本：急性加重期以祛邪利肺、化痰降氣為主；穩(wěn)定期以扶正固本、補(bǔ)肺健脾益腎為主，兼以化痰活血。*防治結(jié)合，注重康復(fù)：強(qiáng)調(diào)未病先防，既病防變，結(jié)合呼吸功能鍛煉、情志調(diào)攝、飲食調(diào)理等綜合措施。（二）分證論治1.穩(wěn)定期*肺脾氣虛證*治法：補(bǔ)肺健脾，益氣化痰。*推薦方藥：六君子湯合玉屏風(fēng)散加減。（黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏、甘草、防風(fēng)等）*加減：咳嗽甚者加杏仁、紫菀；痰多者加蘇子、萊菔子；便溏甚者加炒苡仁、炒扁豆。*肺腎氣虛證*治法：補(bǔ)肺益腎，納氣平喘。*推薦方藥：金水六君煎合金匱腎氣丸加減。（當(dāng)歸、熟地、茯苓、半夏、陳皮、甘草、山茱萸、山藥、附子、肉桂等）*加減：喘甚者加蛤蚧、胡桃肉；畏寒甚者加干姜、細(xì)辛。*肺腎氣陰兩虛證*治法：益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)肺滋腎。*推薦方藥：生脈散合沙參麥冬湯加減。（人參、麥冬、五味子、沙參、玉竹、百合、川貝母、甘草等）*加減：潮熱盜汗者加地骨皮、知母；腰膝酸軟者加枸杞子、女貞子。2.急性加重期*痰熱壅肺證*治法：清熱化痰，宣肺平喘。*推薦方藥：麻杏石甘湯合桑白皮湯加減。（麻黃、杏仁、生石膏、甘草、桑白皮、黃芩、黃連、蘇子、浙貝母等）*加減：痰黃稠難咯者加魚腥草、金蕎麥；痰中帶血者加白茅根、仙鶴草；大便秘結(jié)者加大黃、芒硝。*痰濁阻肺證*治法：燥濕化痰，降氣平喘。*推薦方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。（半夏、陳皮、茯苓、甘草、蘇子、萊菔子、白芥子等）*加減：胸悶甚者加枳殼、厚樸；納呆者加砂仁、炒麥芽。*寒飲伏肺證*治法：溫肺散寒，化飲平喘。*推薦方藥：小青龍湯加減。（麻黃、桂枝、細(xì)辛、干姜、五味子、白芍、半夏、甘草等）*加減：飲甚者加葶藶子、澤瀉；若寒飲化熱，出現(xiàn)煩躁、口渴者，可加生石膏。（三）其他療法1.中成藥治療*穩(wěn)定期：可選用玉屏風(fēng)顆粒、補(bǔ)中益氣丸、金匱腎氣丸、金水寶膠囊、百令膠囊等，根據(jù)辨證選用。*急性加重期：可選用痰熱清注射液、熱毒寧注射液、清開靈注射液（痰熱證）；細(xì)辛腦注射液（寒飲或痰濁證）；參麥注射液、生脈注射液（氣陰兩虛或脫證先兆）。注意辨證選用及用藥安全。2.針灸療法*體針：*穩(wěn)定期：選穴肺俞、脾俞、腎俞、太淵、足三里、太溪等，補(bǔ)法或平補(bǔ)平瀉，可加艾灸。*急性加重期：選穴列缺、尺澤、膻中、定喘、豐隆、合谷等，瀉法或平補(bǔ)平瀉。*艾灸：多用于穩(wěn)定期虛證患者，可選大椎、肺俞、脾俞、腎俞、關(guān)元、氣海等穴。*穴位貼敷：常用“三伏貼”、“三九天灸”，選用白芥子、延胡索、甘遂、細(xì)辛等藥物，貼敷于肺俞、心俞、膈俞等穴位，適用于穩(wěn)定期預(yù)防復(fù)發(fā)、減輕癥狀。3.拔罐療法多用于穩(wěn)定期，可選背部膀胱經(jīng)走罐或留罐，以溫通經(jīng)絡(luò)、散寒除濕。4.耳穴壓豆選取肺、脾、腎、氣管、腎上腺、神門等穴位，用王不留行籽貼壓，適用于輔助治療及康復(fù)調(diào)理。5.氣功與導(dǎo)引如八段錦、太極拳、呼吸吐納法（腹式呼吸、縮唇呼吸）等，有助于改善呼吸功能，增強(qiáng)體質(zhì)。（四）生活調(diào)攝與康復(fù)指導(dǎo)1.戒煙限酒：戒煙是預(yù)防和控制慢阻肺最重要的措施。2.避免誘因：避免煙霧、粉塵、刺激性氣體吸入，注意保暖，預(yù)防感冒。3.飲食調(diào)理：*穩(wěn)定期：宜清淡、富營(yíng)養(yǎng)、易消化飲食，肺脾氣虛者可食山藥、蓮子、黃芪粥；肺腎氣虛者可食核桃、黑芝麻；陰虛者可食梨、百合、銀耳。*急性加重期：忌食辛辣、生冷、油膩之品。4.情志調(diào)攝：保持心情舒暢，避免憂思惱怒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。5.呼吸功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸、縮唇呼吸等，以改善通氣功能。6.適度運(yùn)動(dòng)：根據(jù)體力情況，進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳⒉?、太極拳等有氧運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)肺功能和體質(zhì)。四、療效評(píng)價(jià)1.主要癥狀改善：咳嗽、咳痰、喘息、氣短等癥狀的頻率、程度、持續(xù)時(shí)間的改善。2.肺功能指標(biāo)：FEV1、FEV1/FVC、FEV1%預(yù)計(jì)值等的穩(wěn)定或改善（尤其關(guān)注急性加重次數(shù)減少）。3.生活質(zhì)量評(píng)分：如圣喬治呼吸問卷（SGRQ）、慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試（CAT）等評(píng)分的降低。4.急性加重頻率與嚴(yán)重程度：減少急性加重的次數(shù)，減輕急性加重的嚴(yán)重程度，縮短住院時(shí)間。5.中醫(yī)證候積分：根據(jù)中醫(yī)四診信息，對(duì)證候要素進(jìn)行量化評(píng)分，評(píng)估證候改善情況。五、注意事項(xiàng)與隨訪管理1.辨證施治：嚴(yán)格遵循辨證論治原則，避免一方通治，根據(jù)患者具體情況靈活加減。2.急慢分治：急性加重期，尤其是出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、意識(shí)障礙等危重癥時(shí)，應(yīng)在西醫(yī)積極救治基礎(chǔ)上，配合中醫(yī)藥治療，切勿延誤病情。3.用藥安全：注意中藥的配伍禁忌和毒副作用，特別是對(duì)于老年體弱、肝腎功能不全患者，應(yīng)酌情減量或選用安全性高的藥物。4.中西藥聯(lián)用：若患者同時(shí)服用西藥，應(yīng)注意藥物間的相互作用，必要時(shí)咨詢專業(yè)醫(yī)師或藥師。5.長(zhǎng)期管理：慢阻肺為慢性進(jìn)展性疾病，需長(zhǎng)期管理。建立患者檔案，定期隨訪，根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案，加強(qiáng)健康教育，提高患者自我管理能力