2025重癥醫(yī)學同步習題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.中心靜脈壓（CVP）的正常范圍是A.25cmH?OB.512cmH?OC.1215cmH?OD.1520cmH?O答案：B2.患者男性，65歲，因“重癥肺炎”收入ICU，血氣分析示pH7.28，PaCO?55mmHg，HCO??24mmol/L，PaO?58mmHg（FiO?0.5）。該患者的酸堿失衡類型為A.呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒B.單純呼吸性酸中毒C.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒D.代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒答案：B（解析：pH降低，PaCO?升高，HCO??代償性輕度升高但未超過預(yù)計值，符合單純呼吸性酸中毒）3.關(guān)于膿毒癥休克的液體復(fù)蘇，以下說法錯誤的是A.首選晶體液，初始3小時內(nèi)至少輸注30ml/kgB.白蛋白可用于嚴重低蛋白血癥患者C.乳酸林格液優(yōu)于0.9%氯化鈉液，可減少高氯性酸中毒風險D.液體復(fù)蘇目標應(yīng)達到CVP812mmHg（機械通氣患者1215mmHg）答案：D（解析：CVP目標為812cmH?O，非mmHg）4.ARDS患者實施肺保護性通氣時，潮氣量應(yīng)控制在A.46ml/kg（理想體重）B.68ml/kg（實際體重）C.810ml/kg（理想體重）D.1012ml/kg（實際體重）答案：A5.患者因“上消化道大出血”入ICU，血壓75/40mmHg，心率135次/分，四肢濕冷，尿量10ml/h。此時最關(guān)鍵的治療措施是A.立即輸注紅細胞懸液B.快速輸注晶體液（如乳酸林格液）C.靜脈注射去甲腎上腺素提升血壓D.急診胃鏡止血答案：B（解析：失血性休克早期需快速液體復(fù)蘇糾正組織低灌注，同時準備輸血）6.關(guān)于連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的適應(yīng)癥，以下哪項錯誤？A.嚴重高鉀血癥（血鉀＞6.5mmol/L）B.急性腎損傷合并容量超負荷（對利尿劑無反應(yīng)）C.嚴重代謝性酸中毒（pH＜7.1）D.血肌酐＞300μmol/L但無尿毒癥癥狀答案：D（解析：CRRT需結(jié)合臨床癥狀，單純血肌酐升高非絕對指征）7.患者女性，48歲，膿毒癥休克機械通氣中，F(xiàn)iO?0.6，PaO?85mmHg，PaCO?38mmHg，血壓88/50mmHg（去甲腎上腺素0.2μg/kg/min維持）。此時氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）為A.141B.170C.212D.283答案：A（解析：85/0.6≈141）8.關(guān)于去甲腎上腺素的藥理作用，正確的是A.主要激動β1受體，增強心肌收縮力B.主要激動α受體，收縮外周血管C.對β2受體無作用D.可降低腎灌注壓答案：B（解析：去甲腎上腺素以α受體激動為主，β1受體作用較弱，可通過升高平均動脈壓改善腎灌注）9.患者突發(fā)意識喪失，心電監(jiān)護示室顫，立即予電除顫。首次除顫能量選擇（雙相波除顫儀）A.100JB.150JC.200JD.360J答案：C（解析：雙相波首次除顫推薦200J，單相波360J）10.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的診斷標準不包括A.明確的誘因（如肺炎、誤吸）B.起病時間≤7天C.肺水腫無法用心力衰竭或液體負荷過多解釋D.胸部X線示肺紋理增粗答案：D（解析：ARDS需胸部影像顯示雙肺浸潤影）11.患者機械通氣中，氣道峰壓45cmH?O，平臺壓30cmH?O，潮氣量450ml（理想體重60kg）。此時最可能的原因是A.支氣管痙攣（阻力增加）B.肺順應(yīng)性下降（如肺實變）C.氣管插管打折D.患者與呼吸機對抗答案：A（解析：峰壓與平臺壓差＞10cmH?O提示氣道阻力增加，如痙攣；平臺壓升高提示肺順應(yīng)性下降）12.關(guān)于DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）的實驗室檢查，以下哪項最具特異性？A.血小板計數(shù)＜100×10?/LB.D二聚體升高C.纖維蛋白原＜1.5g/LD.凝血酶原時間（PT）延長＞3秒答案：B（解析：D二聚體升高提示纖維蛋白降解，是DIC的特異性指標）13.患者創(chuàng)傷后出現(xiàn)少尿（尿量15ml/h），血肌酐從70μmol/L升至180μmol/L（48小時內(nèi)），尿鈉25mmol/L。該患者急性腎損傷（AKI）分期為A.1期B.2期C.3期D.非AKI答案：A（解析：AKI1期標準：血肌酐升高≥1.51.9倍基線，或尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)612小時）14.膿毒癥患者早期目標導(dǎo)向治療（EGDT）中，中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）的目標值是A.≥60%B.≥65%C.≥70%D.≥75%答案：C（解析：EGDT目標ScvO?≥70%，但最新指南已弱化嚴格目標）15.關(guān)于機械通氣患者的鎮(zhèn)靜策略，錯誤的是A.每日中斷鎮(zhèn)靜（SED）可縮短機械通氣時間B.右美托咪定適用于需要保持喚醒能力的患者C.苯二氮?類藥物（如咪達唑侖）易導(dǎo)致譫妄D.深度鎮(zhèn)靜（RASS評分≤3）可改善氧合答案：D（解析：深度鎮(zhèn)靜增加呼吸機依賴和譫妄風險，應(yīng)目標導(dǎo)向鎮(zhèn)靜）二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.休克的分類包括A.低血容量性休克B.心源性休克C.分布性休克D.梗阻性休克答案：ABCD2.膿毒癥3.0診斷標準包括A.感染證據(jù)（疑似或確診）B.SOFA評分≥2分（相對于基線升高）C.收縮壓＜90mmHg或較基線下降＞40mmHgD.乳酸＞2mmol/L答案：AB（解析：膿毒癥定義為感染引起的SOFA≥2分，感染性休克為乳酸＞2mmol/L且需血管活性藥物維持MAP≥65mmHg）3.機械通氣患者發(fā)生氣壓傷的高危因素包括A.大潮氣量（＞8ml/kg）B.高PEEP（＞15cmH?O）C.慢性阻塞性肺疾病（COPD）D.肺纖維化答案：ABCD（解析：高氣道壓、肺順應(yīng)性異常均增加氣壓傷風險）4.急性腎損傷（AKI）的腎前性因素包括A.嚴重脫水B.心源性休克C.腎動脈狹窄D.造影劑腎病答案：ABC（解析：腎前性為腎灌注不足，造影劑腎病屬于腎性）5.關(guān)于重癥患者營養(yǎng)支持，正確的是A.早期（2448小時內(nèi)）啟動腸內(nèi)營養(yǎng)B.腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受時可加用促胃腸動力藥（如紅霉素）C.嚴重應(yīng)激期熱量目標為2025kcal/kg/dD.血乳酸＞2mmol/L時禁忌腸內(nèi)營養(yǎng)答案：ABC（解析：血乳酸升高非腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌，需關(guān)注灌注狀態(tài)）三、案例分析題（共55分）案例1（20分）患者男性，52歲，因“發(fā)熱、咳嗽4天，意識模糊1小時”入ICU。既往糖尿病史10年，未規(guī)律治療。查體：T39.5℃，P135次/分，R32次/分，BP80/50mmHg（去甲腎上腺素0.3μg/kg/min維持），SpO?88%（面罩吸氧5L/min）。雙肺可聞及濕啰音，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。實驗室檢查：WBC22×10?/L，中性粒細胞92%；血氣分析（FiO?0.5）：pH7.21，PaCO?30mmHg，PaO?60mmHg，HCO??12mmol/L，乳酸5.8mmol/L；血肌酐180μmol/L（基線85μmol/L），血糖18.6mmol/L。胸部CT：雙肺多發(fā)斑片狀滲出影。問題1：該患者的初步診斷是什么？需補充哪些檢查？（5分）答案：初步診斷：膿毒癥休克（肺炎誘發(fā)）、ARDS（PaO?/FiO?=60/0.5=120≤200）、代謝性酸中毒（乳酸升高）、急性腎損傷（AKI1期）、糖尿病高血糖狀態(tài)。需補充：血培養(yǎng)+藥敏、痰培養(yǎng)、降鈣素原（PCT）、BNP（排除心源性肺水腫）、尿沉渣+尿鈉、中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測。問題2：簡述該患者的緊急處理措施（至少5項）。（10分）答案：①優(yōu)化呼吸支持：改為氣管插管機械通氣（肺保護性通氣，潮氣量46ml/kg，PEEP812cmH?O）；②液體復(fù)蘇：30ml/kg晶體液（如乳酸林格液），目標MAP≥65mmHg，監(jiān)測CVP（812cmH?O）、ScvO?（≥70%）；③控制感染：1小時內(nèi)經(jīng)驗性使用廣譜抗生素（如β內(nèi)酰胺類+呼吸喹諾酮），覆蓋肺炎常見病原體（肺炎鏈球菌、軍團菌、革蘭陰性桿菌）；④糾正酸中毒：若pH＜7.1可小劑量補堿（如5%碳酸氫鈉），但以改善灌注為主；⑤控制血糖：胰島素靜脈輸注，目標血糖810mmol/L；⑥血管活性藥物：去甲腎上腺素為首選，若血壓仍不達標可加用血管加壓素；⑦CRRT：若AKI進展（如無尿、高鉀、嚴重酸中毒）。問題3：患者機械通氣2小時后，氣道峰壓48cmH?O，平臺壓32cmH?O，SpO?92%（FiO?0.6）?？赡艿脑蚣疤幚泶胧?？（5分）答案：可能原因：①氣道阻力增加（如痰液阻塞、支氣管痙攣）；②肺順應(yīng)性下降（ARDS加重、肺不張）；③患者與呼吸機對抗（觸發(fā)不同步）。處理措施：吸痰檢查氣道通暢性；聽診雙肺呼吸音，行床旁胸片或超聲；給予支氣管擴張劑（如沙丁胺醇霧化）；調(diào)整鎮(zhèn)靜深度（如增加丙泊酚劑量）；若為肺順應(yīng)性下降，可嘗試肺復(fù)張（RM）或增加PEEP。案例2（20分）患者女性，38歲，“車禍致多發(fā)傷”3小時入ICU。查體：P125次/分，R28次/分，BP70/45mmHg，神志淡漠，全身濕冷，左季肋部瘀斑，腹腔穿刺抽出不凝血。實驗室檢查：Hb75g/L，PLT105×10?/L，PT18秒（正常1114秒），APTT52秒（正常2535秒），纖維蛋白原1.2g/L，D二聚體8.5μg/ml（正常＜0.5）。問題1：該患者目前存在哪些病理生理改變？（5分）答案：失血性休克（低血容量性）、創(chuàng)傷性凝血病（TIC）：表現(xiàn)為血小板減少、PT/APTT延長、纖維蛋白原降低、D二聚體升高（纖溶亢進）。問題2：請制定輸血及凝血支持方案（需具體成分及目標）。（10分）答案：①優(yōu)先補充紅細胞：目標Hb≥70g/L（大出血時可放寬至8090g/L）；②新鮮冰凍血漿（FFP）：按1:21:1比例與紅細胞輸注（如輸注4U紅細胞，輸注24UFFP），目標PT/APTT＜1.5倍正常上限；③血小板：若PLT＜50×10?/L（活動性出血時＜100×10?/L），輸注單采血小板1個治療量；④冷沉淀：纖維蛋白原＜1.5g/L時輸注，目標纖維蛋白原≥1.5g/L（嚴重出血時≥2.0g/L）；⑤必要時使用抗纖溶藥物（如氨甲環(huán)酸），但需在傷后3小時內(nèi)使用（超過3小時可能增加血栓風險）。問題3：患者術(shù)后第2天出現(xiàn)少尿（尿量10ml/h），血肌酐280μmol/L，尿鈉45mmol/L，尿比重1.010?？紤]何種類型AKI？如何鑒別腎前性與腎性AKI？（5分）答案：考慮腎性AKI（急性腎小管壞死）。鑒別：①腎前性：尿鈉＜20mmol/L，尿比重＞1.020，尿滲透壓＞500mOsm/L，腎衰指數(shù)（RFI）=尿鈉/(尿肌酐/血肌酐)＜1；②腎性：尿鈉＞40mmol/L，尿比重1.0101.015，尿滲透壓＜350mOsm/L，RFI＞1。本例尿鈉45mmol/L，尿比重1.010，符合腎性AKI。案例3（15分）患者男性，70歲，“COPD急性加重”入院，機械通氣5天。今日查體：T38.9℃，P110次/分，R24次/分（呼吸機輔助），BP110/70mmHg。氣管插管內(nèi)可見大量黃色膿性分泌物，雙肺可聞及濕啰音。實驗室檢查：WBC16×10?/L，PCT3.2ng/ml（正常＜0.5）；痰培養(yǎng)：銅綠假單胞菌（對哌拉西林/他唑巴坦敏感，對頭孢他啶中介）。問題1：該患者是否符合呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）診斷？診斷標準是什么？（5分）答案：符合VAP診斷。標準：①機械通氣≥48小時；②新出現(xiàn)或進展性肺部浸潤影；③發(fā)熱（T＞38℃）或低體溫（T＜36℃）；④白細胞增多（WBC＞12×10?/L）或減少（WBC＜4×10?/L）；⑤膿性氣道分泌物。本例機械通氣5天，有發(fā)熱、白細胞升高、膿性痰及肺部浸潤