2025年醫(yī)保知識競賽試卷：信息化建設(shè)下的醫(yī)保政策與實務(wù)考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的代表字母填在題后括號內(nèi)）1.國家醫(yī)保信息平臺的建立旨在解決醫(yī)保領(lǐng)域長期存在的什么問題？A.地區(qū)間政策差異B.數(shù)據(jù)標準不統(tǒng)一C.參保率低D.醫(yī)?；鸨O(jiān)管難2.下列哪項不屬于醫(yī)保信息化建設(shè)的“互聯(lián)網(wǎng)+”服務(wù)模式？A.在線醫(yī)保政策查詢B.異地就醫(yī)費用直接結(jié)算C.線上購藥配送上門D.醫(yī)保費用手工報銷3.DRG/DIP支付方式改革得以順利實施，很大程度上依賴于醫(yī)保信息系統(tǒng)的什么能力？A.跨平臺數(shù)據(jù)交換B.智能費用審核C.在線參保登記D.個人電子憑證管理4.在醫(yī)保信息化系統(tǒng)中，用于確保數(shù)據(jù)在傳輸和存儲過程中不被篡改的技術(shù)是？A.大數(shù)據(jù)分析B.加密技術(shù)C.云計算D.人臉識別5.以下哪項是醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)需要優(yōu)先考慮的核心要素？A.界面美觀度B.數(shù)據(jù)標準化與共享C.系統(tǒng)運行速度D.操作復(fù)雜度6.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)通過比對診療記錄和費用信息，主要目的是？A.提高報銷比例B.簡化報銷流程C.防范和打擊欺詐騙保行為D.降低系統(tǒng)運行成本7.門診統(tǒng)籌資金的使用監(jiān)管，在信息化背景下主要體現(xiàn)在？A.定期進行人工抽查B.系統(tǒng)自動監(jiān)測個人費用明細和就醫(yī)頻次C.提高門診報銷門檻D.取消個人賬戶支付8.長期護理保險制度的信息化管理，關(guān)鍵在于？A.建立獨立的護理服務(wù)評估系統(tǒng)B.擴大參保范圍C.提高護理服務(wù)價格D.減少申請審批環(huán)節(jié)9.醫(yī)保電子憑證替代醫(yī)?？ǎ饕獌?yōu)勢在于？A.減少財政負擔B.提升支付效率和安全性C.簡化參保手續(xù)D.統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)價格10.醫(yī)保數(shù)據(jù)共享交換的前提和基礎(chǔ)是？A.政策激勵措施B.統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標準和接口規(guī)范C.用戶付費D.行政命令二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填在題后括號內(nèi)）1.國家醫(yī)保信息平臺的建設(shè)是一個全國統(tǒng)一、標準統(tǒng)一的信息系統(tǒng)。（）2.“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)模式意味著所有醫(yī)保服務(wù)都必須在線完成，線下服務(wù)將被取消。（）3.在DRG支付方式下，醫(yī)?；鹬Ц督o醫(yī)療機構(gòu)的費用與患者實際發(fā)生的醫(yī)療費用完全一致。（）4.醫(yī)保信息化建設(shè)有助于提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者就醫(yī)體驗。（）5.醫(yī)保數(shù)據(jù)安全僅指防止系統(tǒng)被黑客攻擊，與數(shù)據(jù)使用規(guī)范無關(guān)。（）6.基層醫(yī)療機構(gòu)的信息化水平普遍高于大型醫(yī)院，因為其業(yè)務(wù)相對簡單。（）7.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)能夠完全取代人工審核，實現(xiàn)零差錯。（）8.信息化建設(shè)可以解決醫(yī)保基金監(jiān)管的所有問題。（）9.個人電子健康檔案與醫(yī)保電子憑證具有相同的功能和作用。（）10.醫(yī)保信息化背景下的政策宣傳，主要依靠官方網(wǎng)站和社交媒體發(fā)布信息。（）三、簡答題1.簡述醫(yī)保信息化建設(shè)對提升異地就醫(yī)結(jié)算效率的主要作用。2.闡述醫(yī)保信息化系統(tǒng)在防范欺詐騙保方面的主要功能。3.結(jié)合實際，談?wù)勧t(yī)保信息化建設(shè)過程中可能遇到的主要挑戰(zhàn)。4.說明“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)模式對參保群眾帶來的便利之處。四、論述題結(jié)合當前醫(yī)保信息化建設(shè)的現(xiàn)狀和目標，論述如何更好地利用信息技術(shù)推動醫(yī)保事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展。試卷答案一、選擇題1.B2.D3.B4.B5.B6.C7.B8.A9.B10.B二、判斷題1.正確2.錯誤3.錯誤4.正確5.錯誤6.錯誤7.錯誤8.錯誤9.錯誤10.正確三、簡答題1.解析思路：考察異地就醫(yī)結(jié)算的核心流程和信息系統(tǒng)支撐。需要從參保登記、身份驗證、費用結(jié)算、信息同步等環(huán)節(jié)說明信息化如何簡化流程、提高效率。例如，統(tǒng)一信息平臺使得參保信息全國可見；電子憑證/卡實現(xiàn)便捷身份識別；系統(tǒng)自動結(jié)算減少人工操作；就醫(yī)信息實時回傳避免重復(fù)報銷或手工墊付。*答：醫(yī)保信息化通過建設(shè)全國統(tǒng)一的信息平臺，實現(xiàn)了參保信息的共享和互認，參保地可以實時查詢異地就醫(yī)人員的參保狀態(tài)。電子醫(yī)保憑證或?qū)嶓w醫(yī)?？ǖ膽?yīng)用，簡化了就醫(yī)時的身份驗證環(huán)節(jié)。費用結(jié)算可以通過系統(tǒng)直接與參保地醫(yī)?；疬M行劃撥，避免了患者手工墊付和后續(xù)報銷的麻煩。同時，就醫(yī)信息、費用信息能夠?qū)崟r上傳至系統(tǒng)，確保了數(shù)據(jù)的一致性和準確性，大大提高了異地就醫(yī)結(jié)算的便捷性和效率。2.解析思路：考察醫(yī)保信息化在監(jiān)管方面的功能。需要提及系統(tǒng)自動審核、數(shù)據(jù)監(jiān)測、智能預(yù)警等智能化手段。例如，系統(tǒng)根據(jù)規(guī)則自動比對診療行為與收費項目的一致性；通過大數(shù)據(jù)分析患者就診模式、費用異常等風險點進行預(yù)警；記錄所有結(jié)算數(shù)據(jù)便于事后追溯調(diào)查。*答：醫(yī)保信息化系統(tǒng)通過智能審核功能，自動校驗醫(yī)療服務(wù)行為是否符合規(guī)范，如藥品目錄、診療項目目錄、劑量、頻率等，有效攔截不合規(guī)費用。系統(tǒng)能夠?qū)Ａ繑?shù)據(jù)進行實時監(jiān)測和分析，通過算法模型識別出異常的就醫(yī)行為、高額費用、規(guī)律性欺詐騙保行為等風險點，實現(xiàn)智能預(yù)警。同時，所有的醫(yī)保結(jié)算記錄都被系統(tǒng)保存，為事后監(jiān)管、稽核調(diào)查提供了完整、準確的數(shù)據(jù)支撐，大大提升了監(jiān)管的精準度和效率。3.解析思路：考察對信息化建設(shè)挑戰(zhàn)的理解。需要從技術(shù)、標準、管理、安全、應(yīng)用等多個維度思考。例如，技術(shù)層面面臨系統(tǒng)復(fù)雜性、集成難度；標準層面存在地區(qū)差異、對接難題；管理層面需要協(xié)調(diào)多部門、適應(yīng)變革；安全層面面臨網(wǎng)絡(luò)攻擊、數(shù)據(jù)泄露風險；應(yīng)用層面存在基層能力不足、群眾使用習慣問題。*答：醫(yī)保信息化建設(shè)面臨的挑戰(zhàn)是多方面的。首先，技術(shù)挑戰(zhàn)包括系統(tǒng)架構(gòu)復(fù)雜、需要集成多個現(xiàn)有系統(tǒng)、實時性要求高、需要不斷迭代更新等。其次，標準不統(tǒng)一是長期存在的問題，不同地區(qū)、不同系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)接口標準可能存在差異，導(dǎo)致信息共享困難。再次，管理協(xié)調(diào)難度大，涉及多個政府部門和醫(yī)療機構(gòu)，需要建立有效的協(xié)同機制。此外，數(shù)據(jù)安全風險日益突出，如何保障龐大醫(yī)保數(shù)據(jù)庫的安全，防止黑客攻擊和數(shù)據(jù)泄露是重大挑戰(zhàn)。最后，基層信息化應(yīng)用能力普遍不足，部分人員操作不熟練，同時如何提升參保群眾對信息化服務(wù)的接受度和使用能力也是需要解決的問題。4.解析思路：考察對“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)便利性的理解。需要結(jié)合具體服務(wù)場景說明。例如，在線查詢政策、待遇，避免跑腿；在線辦理參保登記、就醫(yī)備案等業(yè)務(wù)；通過APP或小程序完成繳費、購藥、就醫(yī)等；實現(xiàn)線上線下一體化服務(wù)，選擇更便捷的就醫(yī)方式。*答：“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)模式為參保群眾帶來了諸多便利。一是查詢便捷，群眾可以通過官方網(wǎng)站、手機APP或微信小程序等在線渠道，方便快捷地查詢醫(yī)保政策、個人賬戶余額、就醫(yī)記錄、費用明細等信息，無需再前往經(jīng)辦機構(gòu)。二是辦理高效，部分原本需要線下辦理的業(yè)務(wù)，如異地就醫(yī)備案、門診特殊病申請等，現(xiàn)在可以通過線上平臺提交申請，簡化了流程，節(jié)省了時間和精力。三是服務(wù)延伸，在線支付、電子發(fā)票、網(wǎng)上購藥等服務(wù)，將醫(yī)保服務(wù)延伸到家庭和社區(qū)，滿足了群眾多樣化的需求。四是體驗優(yōu)化，線上服務(wù)與線下服務(wù)相結(jié)合，群眾可以根據(jù)自身情況選擇更方便的就醫(yī)渠道和方式，提升了整體就醫(yī)體驗。四、論述題解析思路：考察對醫(yī)保信息化與高質(zhì)量發(fā)展關(guān)系的宏觀思考和論述能力。需要先明確信息化在高質(zhì)量發(fā)展中的作用定位，然后結(jié)合具體方面（如提升效率、優(yōu)化服務(wù)、強化監(jiān)管、支持決策）展開論述，并指出實現(xiàn)路徑（如加強頂層設(shè)計、完善標準、保障安全、提升素養(yǎng)）。論述應(yīng)邏輯清晰，論點明確，論據(jù)（結(jié)合當前趨勢和目標）有力。*答：在醫(yī)保事業(yè)邁向高質(zhì)量發(fā)展的新征程中，信息技術(shù)，特別是醫(yī)保信息化，扮演著至關(guān)重要的引擎和支撐角色。醫(yī)保信息化不僅是技術(shù)層面的升級，更是推動醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化，實現(xiàn)公平、高效、可持續(xù)醫(yī)保目標的關(guān)鍵路徑。首先，信息化是提升醫(yī)保運行效率的核心驅(qū)動力。通過建設(shè)全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，實現(xiàn)參保、診療、結(jié)算等信息的互聯(lián)互通和共享，可以大幅簡化辦事流程，縮短結(jié)算時間，優(yōu)化就醫(yī)體驗，提升基金使用效率。例如，異地就醫(yī)直接結(jié)算的普及，就是信息化打破地域壁壘，提升服務(wù)便捷性的典型體現(xiàn)。其次，信息化是優(yōu)化醫(yī)保公共服務(wù)的關(guān)鍵抓手?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)模式，讓數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿，通過在線查詢、在線辦理、移動支付等功能，將便捷可及的醫(yī)保服務(wù)送到群眾身邊，是提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感的重要舉措。再次，信息化是強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管的利器。利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)，構(gòu)建智能審核、風險預(yù)警、動態(tài)監(jiān)控體系，能夠更精準、更及時地發(fā)現(xiàn)和防范欺詐騙保行為，有效守護好人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，保障基金安全可持續(xù)。最后，信息化是支撐科學決策的重要基礎(chǔ)。通過對海量醫(yī)保數(shù)據(jù)的深度挖掘和分析，可以為醫(yī)保政策制定、支付方式改革、醫(yī)療資源配置、成本效益評估等提供