2025年醫(yī)保報(bào)銷流程專項(xiàng)考試題庫(kù)及答案：案例分析題庫(kù)解析考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、某患者張三，男，65歲，身份證號(hào)因“反復(fù)咳嗽、發(fā)熱3天”就診于某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。醫(yī)生診斷為“社區(qū)獲得性肺炎”，開具處方如下：青霉素V鉀片（國(guó)藥準(zhǔn)字H10940234，規(guī)格：0.12g/片）×20片，阿莫西林膠囊（國(guó)藥準(zhǔn)字H10960320，規(guī)格：0.25g/粒）×10粒。同時(shí)，患者自費(fèi)購(gòu)買連花清瘟膠囊（國(guó)藥準(zhǔn)字Z20025398，規(guī)格：0.25g/粒）×6粒。張三系北京市某單位退休職工，已按規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（一檔），繳費(fèi)年限滿20年。當(dāng)日共支付費(fèi)用350元，其中門診掛號(hào)費(fèi)50元，診療費(fèi)30元，青霉素V鉀片費(fèi)用48元（按甲類計(jì)算），阿莫西林膠囊費(fèi)用25元（按乙類計(jì)算，起付線以上、報(bào)銷比例以內(nèi)部分），連花清瘟膠囊費(fèi)用45元，其他檢查費(fèi)等共計(jì)112元。張三要求了解本次門診費(fèi)用如何報(bào)銷，預(yù)計(jì)可報(bào)銷多少錢。二、李四，女，38歲，身份證號(hào)因“發(fā)現(xiàn)左乳房腫塊1月，伴輕微疼痛”于2024年12月10日就診于某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院乳腺外科門診，診斷為“乳腺癌早期”。醫(yī)生建議進(jìn)行進(jìn)一步檢查和住院治療。李四系江蘇省某市企業(yè)職工，已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（二檔），繳費(fèi)年限10年。2024年12月11日至12月25日，李四在該醫(yī)院住院治療，住院期間發(fā)生費(fèi)用明細(xì)如下（均使用醫(yī)院統(tǒng)一收費(fèi)票據(jù)）：*住院床位費(fèi)：1800元/天，共計(jì)6天，10800元。*日常診療費(fèi)：200元/天，共計(jì)6天，1200元。*醫(yī)療檢查費(fèi)：超聲波檢查（乳甲B超）800元，胸部CT（平掃+增強(qiáng)）2500元，腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)（CEA,CA15-3,CA19-9）600元。*醫(yī)用耗材費(fèi)：中心靜脈導(dǎo)管（PICC）植入包1500元，靜脈輸液器（10mlx10袋）80元，輸液用氯化鈉注射液（500mlx10袋）400元，注射用鹽酸多巴胺（10mgx10支）100元。*使用藥品費(fèi)用：*化療藥：注射用環(huán)磷酰胺（國(guó)藥準(zhǔn)字H20053654，規(guī)格：0.2g/支）×6支，每支價(jià)格300元，共計(jì)1800元。*支持治療藥：注射用重組人促紅細(xì)胞生成素（國(guó)藥準(zhǔn)字S20060032，規(guī)格：4000IU/支）×5支，每支價(jià)格150元，共計(jì)750元。*其他藥品：阿司匹林腸溶片（國(guó)藥準(zhǔn)字H41022586，規(guī)格：100mgx100片）×30片，每片價(jià)格1.2元，共計(jì)36元。*手術(shù)費(fèi)：乳腺癌改良根治術(shù)（ICD-10編碼：C50.510）50000元。*住院期間產(chǎn)生的其他費(fèi)用：共計(jì)5000元。李四的醫(yī)保政策規(guī)定：三級(jí)醫(yī)院住院起付線為當(dāng)?shù)厣夏甓瘸擎?zhèn)居民人均可支配收入的8%（假設(shè)為12000元），報(bào)銷比例為70%，設(shè)有最高支付限額（假設(shè)為150萬(wàn)元）。請(qǐng)分析李四本次住院費(fèi)用應(yīng)如何進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，計(jì)算其個(gè)人預(yù)計(jì)需自付多少費(fèi)用。三、王五，男，28歲，身份證號(hào)系某科技公司程序員，已參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（三檔），繳費(fèi)年限3年。2025年1月15日，因“急性闌尾炎”急診入住某二級(jí)甲等醫(yī)院。入院后行“腹腔鏡闌尾切除術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好，于1月20日出院。住院期間，醫(yī)院收取床位費(fèi)800元/天，共計(jì)4天3200元；日常診療費(fèi)150元/天，共計(jì)4天600元；手術(shù)費(fèi)（腹腔鏡闌尾切除術(shù)，ICD-10編碼：K65.001）3000元；使用鹽酸左氧氟沙星注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20060707，規(guī)格：0.2g/100ml）×4瓶，每瓶?jī)r(jià)格120元，共計(jì)480元；醫(yī)用耗材費(fèi)（腹腔引流管等）200元。該市2025年醫(yī)保政策規(guī)定：二級(jí)醫(yī)院住院起付線為600元，三檔醫(yī)保人員報(bào)銷比例為60%，個(gè)人賬戶可支付部分門診及住院費(fèi)用，但需區(qū)分統(tǒng)籌基金支付部分。請(qǐng)分析王五此次住院費(fèi)用的醫(yī)保結(jié)算情況，說明哪些費(fèi)用可能由統(tǒng)籌基金支付，哪些可能由個(gè)人賬戶支付，并估算王五個(gè)人需自付的費(fèi)用。四、趙六，女，52歲，身份證號(hào)因“活動(dòng)后心悸、氣短半年，加重1周”于2025年2月就診于某三級(jí)甲等?？漆t(yī)院心內(nèi)科門診，診斷為“冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛”。醫(yī)生開具處方：硫酸氫氯吡格雷片（國(guó)藥準(zhǔn)字J20080078，規(guī)格：75mg/片）×100片，價(jià)格每片5元；阿托伐他汀鈣片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20051488，規(guī)格：20mg/片）×30片，價(jià)格每片10元。同時(shí)，患者因“上呼吸道感染”自費(fèi)購(gòu)買連花清瘟膠囊（見第一題）。趙六系四川省某事業(yè)單位職工，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（一檔），繳費(fèi)年限25年。當(dāng)日支付掛號(hào)費(fèi)80元，診療費(fèi)50元，氯吡格雷片費(fèi)用500元，阿托伐他汀鈣片費(fèi)用300元，連花清瘟膠囊費(fèi)用40元，其他檢查費(fèi)150元，總計(jì)1180元。請(qǐng)根據(jù)趙六的醫(yī)保情況和2025年相關(guān)政策（假設(shè)門診慢性病用藥已按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)），分析其本次門診發(fā)生的費(fèi)用如何進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，預(yù)計(jì)可報(bào)銷多少錢，個(gè)人需自付多少。五、孫七，男，45歲，身份證號(hào)系外省戶籍人員，因工作需要在北京市工作，已按規(guī)定參加北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（二檔），辦理了異地就醫(yī)備案手續(xù)。其配偶在北京市某三級(jí)醫(yī)院生育一女，孫七作為陪護(hù)人員于2024年11月1日至11月10日隨同住院，期間主要承擔(dān)生活照顧工作，未作為正式患者進(jìn)行診療收費(fèi)。但其為產(chǎn)后妻子購(gòu)買了一些營(yíng)養(yǎng)品（如孕婦維生素、補(bǔ)鐵口服液等），在醫(yī)院相關(guān)科室支付費(fèi)用共計(jì)800元。請(qǐng)分析孫七此次在京陪護(hù)期間發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)品費(fèi)用是否屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍，并說明理由（需結(jié)合北京市及國(guó)家相關(guān)異地就醫(yī)政策規(guī)定）。試卷答案一、解析思路：1.確定參保人身份與醫(yī)保檔次：張三為退休職工，參加一檔醫(yī)保，繳費(fèi)年限滿20年，享受較高報(bào)銷比例。2.區(qū)分費(fèi)用性質(zhì)：掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)屬于一般診療費(fèi)；青霉素V鉀片（甲類）屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用；阿莫西林膠囊（乙類）屬于目錄內(nèi)藥品但需自付一定比例；連花清瘟膠囊（自費(fèi)）不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍；其他檢查費(fèi)屬于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用。3.查找報(bào)銷政策：查找北京市2025年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)于門診一般診療費(fèi)、甲類藥品、乙類藥品報(bào)銷比例及起付線的規(guī)定（假設(shè)一檔退休人員門診一般診療費(fèi)全包，甲類藥品按比例報(bào)銷，乙類藥品自付起付線后按比例報(bào)銷，具體比例如70%）。個(gè)人賬戶支付規(guī)定。4.計(jì)算報(bào)銷金額：*掛號(hào)費(fèi)50元、診療費(fèi)30元，按政策可能全由統(tǒng)籌基金或個(gè)人賬戶支付（假設(shè)全由個(gè)人賬戶支付）。*青霉素V鉀片費(fèi)用48元，按70%比例報(bào)銷，即48*70%=33.6元。統(tǒng)籌基金支付33.6元。*阿莫西林膠囊費(fèi)用25元，需先自付起付線（假設(shè)乙類門診藥品起付線為10元），再按比例報(bào)銷（70%），即（25-10）*70%=15*70%=10.5元。統(tǒng)籌基金支付10.5元。個(gè)人自付10+(25-10)*(1-70%)=10+15*30%=10+4.5=14.5元。*連花清瘟膠囊費(fèi)用45元，自費(fèi)，統(tǒng)籌基金不支付。*其他檢查費(fèi)112元，按比例報(bào)銷（假設(shè)按乙類項(xiàng)目比例50%），即112*50%=56元。統(tǒng)籌基金支付56元。個(gè)人自付112*(1-50%)=56元。5.匯總計(jì)算總報(bào)銷額和自付額：總報(bào)銷額=33.6+10.5+56=100.1元。總費(fèi)用=350元。個(gè)人自付額=350-100.1=249.9元。（注意：實(shí)際個(gè)人賬戶支付情況需根據(jù)具體政策區(qū)分，此處為簡(jiǎn)化計(jì)算假設(shè)個(gè)人賬戶支付了掛號(hào)、診療費(fèi)）。二、解析思路：1.確定參保人身份與醫(yī)保檔次：李四為企業(yè)職工，參加二檔醫(yī)保，繳費(fèi)年限10年，享受中等報(bào)銷比例。2.區(qū)分費(fèi)用性質(zhì)：所有費(fèi)用均為住院期間發(fā)生，屬于住院費(fèi)用范疇。需區(qū)分是否屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍（如床位費(fèi)、診療費(fèi)、檢查費(fèi)、藥品費(fèi)、耗材費(fèi)、手術(shù)費(fèi)通常都包含在內(nèi)）。3.查找報(bào)銷政策：查找江蘇省2025年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)于住院費(fèi)用報(bào)銷的規(guī)定（假設(shè)三級(jí)醫(yī)院起付線12000元，二檔報(bào)銷比例60%，最高支付限額150萬(wàn)元）。注意區(qū)分起付線、報(bào)銷比例、封頂線的適用。4.計(jì)算可報(bào)銷費(fèi)用總額：*判斷費(fèi)用總額是否超過起付線：總費(fèi)用=10800+1200+800+2500+600+1500+80+400+1800+750+36+50000+5000=95126元。該費(fèi)用遠(yuǎn)超起付線12000元。*計(jì)算報(bào)銷基數(shù)：報(bào)銷基數(shù)=總費(fèi)用-起付線=95126-12000=83126元。*計(jì)算統(tǒng)籌基金支付金額：統(tǒng)籌基金支付=報(bào)銷基數(shù)*報(bào)銷比例=83126*60%=49876元。5.計(jì)算個(gè)人自付金額：*起付線部分：個(gè)人自付12000元。*報(bào)銷比例外部分（如有，此處假設(shè)無(wú)目錄外費(fèi)用）：無(wú)。*個(gè)人承擔(dān)的統(tǒng)籌基金部分：按政策規(guī)定，個(gè)人可能需承擔(dān)一定比例的統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用（如10%-20%），假設(shè)為15%，則個(gè)人承擔(dān)=49876*15%=7481.4元。*總自付額=起付線+統(tǒng)籌基金個(gè)人承擔(dān)部分=12000+7481.4=19481.4元。6.考慮最高支付限額：李四的總費(fèi)用95126元遠(yuǎn)未達(dá)到150萬(wàn)元的最高支付限額，故不考慮限額影響。三、解析思路：1.確定參保人身份與醫(yī)保檔次：王五為職工，參加三檔醫(yī)保，繳費(fèi)年限3年，享受較低報(bào)銷比例。2.區(qū)分費(fèi)用性質(zhì)：所有費(fèi)用均為住院費(fèi)用。3.查找報(bào)銷政策：查找對(duì)應(yīng)城市2025年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)于住院費(fèi)用報(bào)銷的規(guī)定（假設(shè)二級(jí)醫(yī)院起付線600元，三檔報(bào)銷比例60%，個(gè)人賬戶可支付部分門診及住院費(fèi)用，需區(qū)分）。注意個(gè)人賬戶支付規(guī)則。4.計(jì)算可報(bào)銷費(fèi)用總額：*判斷費(fèi)用總額是否超過起付線：總費(fèi)用=3200+600+3000+480+200=7580元。該費(fèi)用超過起付線600元。*計(jì)算報(bào)銷基數(shù)：報(bào)銷基數(shù)=總費(fèi)用-起付線=7580-600=6980元。*計(jì)算統(tǒng)籌基金支付金額：統(tǒng)籌基金支付=報(bào)銷基數(shù)*報(bào)銷比例=6980*60%=4188元。5.計(jì)算個(gè)人自付金額：*起付線部分：個(gè)人自付600元。*報(bào)銷比例外部分（統(tǒng)籌基金）：按政策可能需個(gè)人承擔(dān)一定比例（如10%），假設(shè)為10%，則個(gè)人承擔(dān)=4188*10%=418.8元。*總自付額（假設(shè)不含個(gè)人賬戶支付）=起付線+統(tǒng)籌基金個(gè)人承擔(dān)部分=600+418.8=1018.8元。*考慮個(gè)人賬戶支付：需根據(jù)政策規(guī)定，判斷哪些費(fèi)用或報(bào)銷金額可以從個(gè)人賬戶支付。一般個(gè)人賬戶會(huì)支付部分起付線以下的費(fèi)用、按比例報(bào)銷后的自付部分等。假設(shè)個(gè)人賬戶有1000元，可先用于支付自付部分，剩余500元。則個(gè)人最終自付=1018.8-1000=18.8元（剩余500元留作以后使用或按政策規(guī)定處理）。四、解析思路：1.確定參保人身份與醫(yī)保檔次：趙六為事業(yè)單位職工，參加一檔醫(yī)保，繳費(fèi)年限25年，享受較高報(bào)銷比例。門診慢性病用藥已辦理手續(xù)。2.區(qū)分費(fèi)用性質(zhì)：掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)、氯吡格雷片（乙類慢病藥）、阿托伐他汀鈣片（乙類普通藥）、檢查費(fèi)屬于門診費(fèi)用；連花清瘟膠囊（自費(fèi)）不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍。3.查找報(bào)銷政策：查找北京市2025年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)于門診一般診療費(fèi)、乙類藥品（含慢病藥）報(bào)銷比例、起付線的規(guī)定（假設(shè)一檔人員門診一般診療費(fèi)全由個(gè)人賬戶支付，乙類藥品慢病藥按規(guī)定報(bào)銷比例，普通乙類藥自付起付線后按比例報(bào)銷）。個(gè)人賬戶支付規(guī)定。4.計(jì)算報(bào)銷金額：*掛號(hào)費(fèi)80元、診療費(fèi)50元：假設(shè)全由個(gè)人賬戶支付。*氯吡格雷片費(fèi)用500元：屬于門診慢性病用藥，按慢病藥報(bào)銷比例（假設(shè)90%）計(jì)算。統(tǒng)籌基金支付=500*90%=450元。個(gè)人自付=500*(1-90%)=50元。*阿托伐他汀鈣片費(fèi)用300元：屬于普通乙類藥品。假設(shè)門診乙類藥品起付線為10元，報(bào)銷比例為60%。自付起付線后部分=(300-10)*60%=290*60%=174元。統(tǒng)籌基金支付=174元。個(gè)人自付=10+(300-10)*(1-60%)=10+290*40%=10+1