血栓預(yù)防患者知情同意書(shū)模板及說(shuō)明引言靜脈血栓栓塞癥（VTE），包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE），是住院患者及某些特定人群中潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，可能導(dǎo)致顯著的發(fā)病率和死亡率。對(duì)存在血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行規(guī)范的血栓預(yù)防，是臨床實(shí)踐中的重要環(huán)節(jié)。為確?；颊咴诔浞至私庋A(yù)防相關(guān)信息的基礎(chǔ)上，自愿做出醫(yī)療決策，特制定本知情同意書(shū)模板及相應(yīng)說(shuō)明，旨在促進(jìn)醫(yī)患溝通，保障患者權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療行為。血栓預(yù)防患者知情同意書(shū)（模板）患者基本信息*姓名：_________________________性別：_____年齡：_____*住院號(hào)/門(mén)診號(hào)：_________________________*聯(lián)系方式：_________________________醫(yī)生信息*告知醫(yī)生：_________________________職稱(chēng)：_________________*科室：_________________________日期：_____年_____月_____日一、您的血栓風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)防的必要性醫(yī)生已向我解釋?zhuān)鶕?jù)我的病情（如：手術(shù)、創(chuàng)傷、長(zhǎng)期臥床、惡性腫瘤、高齡、肥胖、既往血栓病史等，請(qǐng)根據(jù)患者具體情況選擇或補(bǔ)充），我屬于血栓栓塞癥（包括深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥）的高危/中危人群。血栓栓塞癥可能導(dǎo)致腿部腫脹、疼痛，嚴(yán)重者可發(fā)生肺栓塞，危及生命。因此，進(jìn)行血栓預(yù)防對(duì)我而言是必要的。二、建議的血栓預(yù)防措施醫(yī)生建議我采取以下一種或多種血栓預(yù)防措施（請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況選擇并詳細(xì)說(shuō)明，可多選或補(bǔ)充）：1.機(jī)械預(yù)防措施：*□梯度壓力彈力襪（GCS）：一種特殊設(shè)計(jì)的襪子，通過(guò)對(duì)腿部施加梯度壓力，促進(jìn)靜脈回流，減少血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。通常需在白天清醒時(shí)穿戴，夜間可取下。*□間歇性氣壓泵（IPC）：通過(guò)儀器周期性地充氣和放氣，對(duì)腿部進(jìn)行按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。通常每天需要使用一定時(shí)長(zhǎng)。*□足泵（VFP）：類(lèi)似間歇性氣壓泵，主要作用于足部，促進(jìn)下肢靜脈血流。*（其他機(jī)械措施：_________________________）2.藥物預(yù)防措施：*□低分子肝素（LMWH）：如________________（具體藥物名稱(chēng)），通常通過(guò)皮下注射給藥，每日_____次，每次_____劑量。*□普通肝素（UFH）：通常通過(guò)皮下注射給藥，每日_____次。*□磺達(dá)肝癸鈉：通常通過(guò)皮下注射給藥，每日_____次。*□口服抗凝藥物：如________________（具體藥物名稱(chēng)，如利伐沙班、阿哌沙班等），口服，每日_____次，每次_____劑量。*（其他藥物措施：_________________________）醫(yī)生已向我解釋了所選預(yù)防措施的目的、具體方法、預(yù)期使用時(shí)長(zhǎng)以及在使用過(guò)程中的注意事項(xiàng)。三、血栓預(yù)防措施的潛在獲益通過(guò)上述血栓預(yù)防措施，預(yù)期可以顯著降低我發(fā)生深靜脈血栓形成、肺血栓栓塞癥等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，從而有助于我的康復(fù)，減少因血栓導(dǎo)致的住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加及潛在的生命危險(xiǎn)。四、血栓預(yù)防措施的潛在風(fēng)險(xiǎn)和不適醫(yī)生已向我告知，即使采取了血栓預(yù)防措施，也不能完全保證我不會(huì)發(fā)生血栓。同時(shí)，這些措施可能存在以下潛在的風(fēng)險(xiǎn)和不適（根據(jù)所選措施具體說(shuō)明）：1.機(jī)械預(yù)防措施相關(guān)：*可能引起皮膚刺激、過(guò)敏、壓瘡（尤其在皮膚狀況不佳或感覺(jué)減退的患者）。*穿戴不適，影響活動(dòng)或睡眠。*對(duì)于某些腿部嚴(yán)重缺血、皮炎、未控制的充血性心力衰竭等患者可能不適用或需謹(jǐn)慎使用。2.藥物預(yù)防措施相關(guān)：*出血風(fēng)險(xiǎn)：這是抗凝藥物最主要的風(fēng)險(xiǎn)?？赡鼙憩F(xiàn)為皮膚黏膜的輕微出血（如皮下瘀斑、牙齦出血、鼻出血），也可能發(fā)生嚴(yán)重的出血（如消化道出血、腦出血等，雖然發(fā)生率較低，但可能危及生命）。*注射部位反應(yīng)：如皮下瘀斑、疼痛、硬結(jié)。*過(guò)敏反應(yīng)：雖然罕見(jiàn)，但可能發(fā)生對(duì)藥物成分的過(guò)敏反應(yīng)。*肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）：使用普通肝素或低分子肝素時(shí)可能發(fā)生（低分子肝素發(fā)生率較低），表現(xiàn)為血小板計(jì)數(shù)下降，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致血栓風(fēng)險(xiǎn)反而增加。*（其他特定藥物相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：_________________________）醫(yī)生已就我個(gè)人可能存在的出血風(fēng)險(xiǎn)因素（如：既往出血病史、胃潰瘍、肝腎功能不全、合用其他影響凝血功能的藥物等）進(jìn)行了評(píng)估和告知。五、可供選擇的其他方案醫(yī)生已向我說(shuō)明，除上述建議的預(yù)防措施外，其他選擇可能包括：*□不采取特定的血栓預(yù)防措施（醫(yī)生已告知我此選擇可能導(dǎo)致血栓風(fēng)險(xiǎn)顯著增加）。*□其他預(yù)防方法：_________________________（如適用，需具體說(shuō)明）。六、我的權(quán)利*我已充分理解上述所有信息，包括血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)、建議預(yù)防措施的獲益和潛在風(fēng)險(xiǎn)。*我有機(jī)會(huì)就上述信息向醫(yī)生提出問(wèn)題，并已得到滿意的解答。*我理解在血栓預(yù)防過(guò)程中，如我的病情發(fā)生變化，醫(yī)生可能會(huì)調(diào)整預(yù)防方案，并會(huì)就此與我進(jìn)一步溝通。*我自愿選擇并同意接受上述第_____項(xiàng)（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)具體措施編號(hào)或內(nèi)容）血栓預(yù)防措施。*我明白我有權(quán)在任何時(shí)候詢(xún)問(wèn)關(guān)于血栓預(yù)防的更多信息，也有權(quán)在與醫(yī)生溝通后，決定暫停或終止某些預(yù)防措施，但我會(huì)首先告知醫(yī)生并了解可能的后果?；颊呗暶髋c簽名：我確認(rèn)，醫(yī)生已就血栓預(yù)防的相關(guān)事宜向我進(jìn)行了詳細(xì)的解釋?zhuān)乙殉浞掷斫猓⑼饨邮苌鲜鲱A(yù)防措施?；颊吆灻篲________________________日期：_____年_____月_____日如果患者無(wú)法簽名（如意識(shí)不清、未成年等），由其法定代理人或授權(quán)委托人簽名：代理人/委托人姓名：_________________________與患者關(guān)系：_________________________代理人/委托人身份證號(hào)：_________________________簽名：_________________________日期：_____年_____月_____日醫(yī)生聲明：我已向患者（或其法定代理人/授權(quán)委托人）就上述血栓預(yù)防的相關(guān)信息進(jìn)行了詳細(xì)解釋?zhuān)獯鹆似湟蓡?wèn)，并確認(rèn)其已充分理解并自愿同意。醫(yī)生簽名：_________________________日期：_____年_____月_____日---知情同意書(shū)模板說(shuō)明本模板旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員提供一個(gè)規(guī)范、全面的血栓預(yù)防知情同意書(shū)框架。在實(shí)際應(yīng)用中，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況、醫(yī)院的規(guī)章制度以及當(dāng)?shù)氐姆煞ㄒ?guī)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整和完善。以下對(duì)模板中的關(guān)鍵部分進(jìn)行說(shuō)明：1.患者及醫(yī)生信息：確保信息準(zhǔn)確無(wú)誤，便于追溯。2.“您的血栓風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)防的必要性”：此部分是告知的基礎(chǔ)。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體病情（如手術(shù)類(lèi)型、創(chuàng)傷程度、內(nèi)科疾病等）和血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（如Caprini評(píng)分、Padua評(píng)分等）的結(jié)果，向患者解釋其為何屬于高風(fēng)險(xiǎn)或中風(fēng)險(xiǎn)人群，以及血栓可能帶來(lái)的嚴(yán)重后果，從而闡明預(yù)防的必要性。避免使用過(guò)于專(zhuān)業(yè)的術(shù)語(yǔ)，力求通俗易懂。3.“建議的血栓預(yù)防措施”：這是核心內(nèi)容之一。應(yīng)清晰列出計(jì)劃采用的具體措施。*機(jī)械措施：需說(shuō)明使用方法、頻率、持續(xù)時(shí)間及注意事項(xiàng)。例如，梯度壓力彈力襪的型號(hào)選擇和正確穿戴方法非常重要。*藥物措施：必須明確藥物名稱(chēng)、劑量、給藥途徑、頻次。如果藥物有多種品牌或規(guī)格，應(yīng)盡可能具體。*可根據(jù)患者情況選擇一種或多種措施聯(lián)合應(yīng)用。4.“血栓預(yù)防措施的潛在獲益”：實(shí)事求是地告知患者預(yù)防措施能降低血栓風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后，但避免夸大療效。強(qiáng)調(diào)“降低風(fēng)險(xiǎn)”而非“完全避免”。5.“血栓預(yù)防措施的潛在風(fēng)險(xiǎn)和不適”：此部分是患者最為關(guān)心的內(nèi)容之一，也是知情同意的關(guān)鍵。*機(jī)械措施：重點(diǎn)提及皮膚問(wèn)題和舒適度問(wèn)題，并說(shuō)明哪些情況下不適合使用。*藥物措施：出血風(fēng)險(xiǎn)是抗凝藥物最重要的風(fēng)險(xiǎn)，需明確告知。從常見(jiàn)的輕微出血到罕見(jiàn)但嚴(yán)重的出血都應(yīng)提及。對(duì)于肝素類(lèi)藥物，HIT雖然發(fā)生率低，但因其嚴(yán)重性也需適當(dāng)告知?？诜鼓幍奶囟L(fēng)險(xiǎn)（如利伐沙班可能的腎功能影響等）也應(yīng)針對(duì)性說(shuō)明。*醫(yī)生應(yīng)結(jié)合患者個(gè)體情況，評(píng)估其發(fā)生這些風(fēng)險(xiǎn)的可能性，并進(jìn)行個(gè)體化告知。6.“可供選擇的其他方案”：必須包含“不采取特定預(yù)防措施”這一選項(xiàng)，并明確告知其風(fēng)險(xiǎn)增加的可能性。如有其他替代預(yù)防方法，也應(yīng)列出并簡(jiǎn)要說(shuō)明利弊。7.“我的權(quán)利”：強(qiáng)調(diào)患者的知情權(quán)、提問(wèn)權(quán)、選擇權(quán)和同意權(quán)。明確患者在過(guò)程中有調(diào)整或終止的權(quán)利，但需與醫(yī)生溝通。8.簽名部分：確保是患者本人在充分理解的基礎(chǔ)上自愿簽名。如患者無(wú)行為能力，則由其法定代理人或授權(quán)委托人簽名，并注明關(guān)系和身份證明信息。醫(yī)生簽名表明已完成告知義務(wù)。使用建議：*個(gè)體化溝通：模板是通用框架，醫(yī)生在與患者溝通時(shí)，務(wù)必結(jié)合患者的具體病情、文化程度、理解能力進(jìn)行個(gè)體化的解釋和答疑。避免簡(jiǎn)單讓患者閱讀后即簽名。*時(shí)機(jī)恰當(dāng)：應(yīng)在開(kāi)始實(shí)施血栓預(yù)防措施前完成知情同意溝通和簽署工作，留有充足的時(shí)間供患者思考和提問(wèn)。*記錄完整：溝通的主要內(nèi)容、患者的疑問(wèn)及解答，尤其是患者對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的理解和最終選擇，建議