急診意識障礙護(hù)理查房演講人：日期:目錄CATALOGUE意識障礙概述與急診評估要點(diǎn)快速評估與鑒別診斷病因處理核心流程?？谱o(hù)理干預(yù)措施并發(fā)癥預(yù)防與監(jiān)控多學(xué)科協(xié)作機(jī)制01意識障礙概述與急診評估要點(diǎn)PART意識障礙是指個體對自身及周圍環(huán)境的感知、認(rèn)知和反應(yīng)能力出現(xiàn)異常，包括嗜睡、昏睡、昏迷等不同狀態(tài)，需通過格拉斯哥昏迷評分（GCS）等工具量化評估。臨床定義需強(qiáng)烈刺激才能喚醒，言語反應(yīng)不連貫，運(yùn)動反應(yīng)遲緩。患者可自主睜眼、言語應(yīng)答基本正確，但可能存在定向力障礙或短暫意識模糊。010302意識障礙定義與分級標(biāo)準(zhǔn)無自主睜眼動作，對疼痛刺激僅呈去皮質(zhì)或去大腦強(qiáng)直反應(yīng)，需緊急氣道管理。如譫妄（注意力波動伴幻覺）、植物狀態(tài)（覺醒但無認(rèn)知）和最小意識狀態(tài)（間歇性微弱反應(yīng)），需結(jié)合病史及神經(jīng)影像學(xué)鑒別。0405重度（≤8分）輕度（13-15分）特殊類型中度（9-12分）急診快速初始評估流程A（氣道）檢查氣道通暢性，清除分泌物或異物，必要時置入口咽通氣管或氣管插管。01B（呼吸）評估呼吸頻率、氧飽和度，排除氣胸、肺栓塞等急癥，必要時給予氧療或無創(chuàng)通氣。02C（循環(huán)）監(jiān)測血壓、心率，快速建立靜脈通路，糾正休克或心律失常。03D（神經(jīng)功能）完成GCS評分，觀察瞳孔大小及對光反射，排查腦疝或顱內(nèi)壓升高。04E（暴露與環(huán)境）全面查體尋找創(chuàng)傷、感染或中毒證據(jù)，注意低體溫或高熱等環(huán)境因素。05輔助檢查立即檢測血糖、電解質(zhì)、血?dú)夥治觯晟祁^顱CT或MRI以排除腦血管意外。06生命體征異常緊急處理高血壓危象（如腦出血）靜脈注射拉貝洛爾或尼卡地平，控制血壓在目標(biāo)范圍（如腦卒中患者需謹(jǐn)慎降壓）。02040301心動過緩（HR<40次/分）阿托品靜脈推注，準(zhǔn)備臨時起搏器，同時排查高鉀血癥或顱內(nèi)壓增高。低氧血癥（SpO?<90%）高流量鼻導(dǎo)管吸氧或無創(chuàng)正壓通氣，若無效則考慮氣管插管機(jī)械通氣。高熱（體溫>39℃）物理降溫聯(lián)合解熱藥物（如對乙酰氨基酚），若為惡性高熱需使用丹曲林鈉。02快速評估與鑒別診斷PART分為4級（1-4分），1分為無反應(yīng)，2分為疼痛刺激睜眼，3分為語言指令睜眼，4分為自主睜眼。需注意排除眼瞼水腫或外傷對評估的干擾。Glasgow評分操作規(guī)范睜眼反應(yīng)評估（E）分為5級（1-5分），1分為無發(fā)聲，2分為不可理解的聲音，3分為不恰當(dāng)?shù)膯卧~，4分為混淆性語言，5分為定向準(zhǔn)確。需結(jié)合患者文化背景及語言能力綜合判斷。語言反應(yīng)評估（V）分為6級（1-6分），1分為無動作，2分為去皮質(zhì)強(qiáng)直，3分為去大腦強(qiáng)直，4分為躲避疼痛，5分為定位疼痛，6分為遵囑動作。需注意區(qū)分脊髓損傷與腦損傷導(dǎo)致的運(yùn)動障礙。運(yùn)動反應(yīng)評估（M）瞳孔觀察與神經(jīng)系統(tǒng)檢查巴賓斯基征陽性、霍夫曼征陽性提示錐體束受損，需緊急影像學(xué)排查腦出血或梗死。病理反射檢測眼球偏斜提示額葉或腦干病變，眼球震顫可能與小腦或前庭系統(tǒng)損傷相關(guān)。眼球運(yùn)動評估直接與間接對光反射消失提示中腦或視神經(jīng)損傷，需結(jié)合眼底檢查排除視網(wǎng)膜病變。對光反射檢查正常瞳孔直徑2-5mm，不等大提示顱內(nèi)壓增高或動眼神經(jīng)受壓；針尖樣瞳孔需警惕腦橋出血或阿片類藥物中毒。瞳孔大小與對稱性代謝性病因特征意識障礙多呈波動性，常見于低血糖、肝性腦病、尿毒癥或電解質(zhì)紊亂。實(shí)驗(yàn)室檢查可見血氨升高、血糖異?；蜓?dú)夥治霎惓?。結(jié)構(gòu)性病因特征意識障礙多呈進(jìn)行性加重，常見于腦出血、腦梗死、腫瘤或腦疝。影像學(xué)（CT/MRI）可顯示占位效應(yīng)、中線移位或血管異常。中毒性病因鑒別需結(jié)合毒物接觸史，如CO中毒特征性櫻桃紅色皮膚，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的針尖樣瞳孔及膽堿酯酶活性下降。感染性病因排查腦膜炎或腦炎患者多伴發(fā)熱、頸強(qiáng)直，腦脊液檢查可見白細(xì)胞升高或病原學(xué)陽性結(jié)果。病因初步分類（代謝性/結(jié)構(gòu)性）03病因處理核心流程PART低血糖與電解質(zhì)紊亂處理快速血糖監(jiān)測與糾正立即檢測指尖血糖，若低于閾值，靜脈推注高濃度葡萄糖溶液，后續(xù)持續(xù)輸注維持血糖穩(wěn)定，避免反跳性低血糖。電解質(zhì)動態(tài)評估與補(bǔ)充通過血?dú)夥治黾把咫娊赓|(zhì)檢測，針對性補(bǔ)充鉀、鈉、鈣等關(guān)鍵電解質(zhì)，尤其警惕低鉀血癥引發(fā)的心律失常風(fēng)險。病因篩查與長期管理排查胰島素瘤、肝腎功能異常等潛在病因，制定個體化飲食及藥物干預(yù)方案，預(yù)防復(fù)發(fā)。顱內(nèi)高壓緊急干預(yù)措施鎮(zhèn)靜與低溫療法應(yīng)用丙泊酚等鎮(zhèn)靜藥物減少腦代謝需求，對難治性顱內(nèi)高壓可考慮亞低溫治療（32-34℃）以降低腦氧耗。滲透性脫水治療靜脈輸注甘露醇或高滲鹽水，監(jiān)測血漿滲透壓及腎功能，避免過度脫水導(dǎo)致急性腎損傷。體位與通氣管理抬高床頭30°，保持頭頸中線位，必要時行氣管插管機(jī)械通氣維持PaCO2在目標(biāo)范圍，降低腦血流容積。活性炭灌胃吸附殘留毒物，特定中毒（如有機(jī)磷）需早期足量使用阿托品及解磷定解毒。毒物清除與阻斷吸收維持循環(huán)穩(wěn)定，必要時血液凈化（如百草枯中毒行CRRT），警惕肝腎功能衰竭及呼吸肌麻痹。生命支持與器官保護(hù)留取血液、尿液標(biāo)本送檢毒物篩查，聯(lián)合臨床藥師、毒理中心制定解毒方案。毒理學(xué)檢測與多科協(xié)作中毒性意識障礙處理要點(diǎn)感染性休克急救方案早期集束化治療1小時內(nèi)完成血培養(yǎng)、廣譜抗生素輸注及液體復(fù)蘇，動態(tài)監(jiān)測乳酸水平及中心靜脈壓指導(dǎo)補(bǔ)液。血管活性藥物應(yīng)用去甲腎上腺素作為一線升壓藥，難治性休克聯(lián)用血管加壓素或糖皮質(zhì)激素改善血管反應(yīng)性。源頭控制與免疫調(diào)節(jié)明確感染灶后行穿刺引流或手術(shù)清創(chuàng)，必要時應(yīng)用免疫球蛋白調(diào)節(jié)過度炎癥反應(yīng)。04?？谱o(hù)理干預(yù)措施PART體位管理與氣道開放吸痰與氧療支持立即調(diào)整患者為側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，防止舌后墜或分泌物阻塞氣道，必要時使用口咽通氣道或鼻咽通氣道輔助通氣。定時評估氣道分泌物量及黏稠度，采用負(fù)壓吸引清除痰液；根據(jù)血氧飽和度監(jiān)測結(jié)果調(diào)整氧流量，確保SpO?維持在目標(biāo)范圍。氣道安全管理實(shí)施要點(diǎn)人工氣道建立與維護(hù)對嚴(yán)重氣道梗阻或呼吸衰竭患者，配合醫(yī)生行氣管插管或氣管切開，并嚴(yán)格執(zhí)行氣囊壓力監(jiān)測、氣道濕化及無菌吸痰操作。誤吸預(yù)防措施抬高床頭30°-45°，避免喂養(yǎng)時嗆咳，對吞咽功能障礙者留置鼻胃管，并定期評估胃殘留量。根據(jù)脫水或休克程度選擇晶體液或膠體液快速輸注，避免過量導(dǎo)致肺水腫，必要時使用血管活性藥物維持血壓。液體復(fù)蘇策略實(shí)時監(jiān)測心律失常風(fēng)險，尤其關(guān)注QT間期延長或高鉀血癥表現(xiàn)，及時糾正電解質(zhì)紊亂。心電圖與電解質(zhì)管理01020304持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、中心靜脈壓等指標(biāo)，結(jié)合尿量、皮膚溫度及毛細(xì)血管再充盈時間評估組織灌注狀態(tài)。血流動力學(xué)監(jiān)測采用床旁超聲監(jiān)測下腔靜脈變異率或肢體末梢灌注指數(shù)，輔助判斷容量反應(yīng)性及外周循環(huán)狀態(tài)。微循環(huán)評估技術(shù)循環(huán)支持與灌注監(jiān)測癲癇持續(xù)狀態(tài)應(yīng)對預(yù)案放置牙墊防止舌咬傷，抽搐時保護(hù)肢體避免骨折；監(jiān)測呼吸抑制、酸中毒及橫紋肌溶解征象。并發(fā)癥預(yù)防與處理病因篩查與輔助檢查亞低溫腦保護(hù)措施首選靜脈推注地西泮或咪達(dá)唑侖終止抽搐，后續(xù)持續(xù)泵入丙戊酸鈉或苯巴比妥維持治療，避免藥物蓄積中毒。在控制發(fā)作同時，完善頭顱CT、腦電圖及毒物篩查，明確是否為腦血管病變、代謝異常或感染所致。對難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者，實(shí)施目標(biāo)溫度管理（32-35℃），降低腦代謝率及神經(jīng)元損傷風(fēng)險。緊急藥物控制發(fā)作05并發(fā)癥預(yù)防與監(jiān)控PART床頭抬高管理采用洼田飲水試驗(yàn)篩查吞咽功能，對高風(fēng)險患者改用鼻飼或糊狀飲食，喂食后保持坐位30分鐘以上。喂食評估與干預(yù)氣道清潔標(biāo)準(zhǔn)化每2小時評估口腔分泌物量，配備電動吸痰裝置，對痰液黏稠者實(shí)施霧化吸入治療。對意識障礙患者持續(xù)保持床頭抬高30°-45°，降低胃內(nèi)容物反流風(fēng)險，需定期檢查體位并記錄。誤吸風(fēng)險防控流程壓瘡預(yù)防體位管理使用交替式充氣床墊配合泡沫敷料保護(hù)骨突部位，建立翻身記錄卡確保每2小時更換體位。采用Braden量表每日評分，對潮濕部位使用無痛皮膚保護(hù)膜，大小便失禁患者需即刻清潔并涂抹屏障霜。側(cè)臥位保持30°傾斜避免股骨粗隆直接受壓，足跟部懸空時采用專用漂浮墊。減壓支撐系統(tǒng)應(yīng)用皮膚微環(huán)境監(jiān)測體位擺放標(biāo)準(zhǔn)化排泄系統(tǒng)功能維護(hù)膀胱功能訓(xùn)練方案留置導(dǎo)尿患者每日進(jìn)行夾管訓(xùn)練，配合低頻脈沖電刺激促進(jìn)逼尿肌收縮功能恢復(fù)。腸道管理protocol建立排便日記追蹤模式，對便秘者采用順時針腹部按摩聯(lián)合乳果糖口服，腹瀉患者需進(jìn)行大便培養(yǎng)排除感染。會陰護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化流程失禁患者每次清潔后使用pH平衡清洗液，出現(xiàn)皮膚破損時應(yīng)用含氧化鋅的造口粉。06多學(xué)科協(xié)作機(jī)制PART明確角色分工與責(zé)任采用ABCDE（氣道、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)功能、暴露檢查）評估法，團(tuán)隊(duì)需按優(yōu)先級統(tǒng)一行動，避免操作沖突或遺漏關(guān)鍵步驟。標(biāo)準(zhǔn)化搶救流程執(zhí)行高效信息傳遞機(jī)制使用SBAR（現(xiàn)狀、背景、評估、建議）溝通模板，確保交接班、檢查結(jié)果反饋等環(huán)節(jié)信息零誤差傳遞。醫(yī)生負(fù)責(zé)病情評估與決策，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑與生命體征監(jiān)測，藥師確保急救藥物精準(zhǔn)配置，各崗位需實(shí)時同步患者狀態(tài)變化。醫(yī)護(hù)搶救團(tuán)隊(duì)配合要點(diǎn)檢查轉(zhuǎn)運(yùn)安全規(guī)范目的地?zé)o縫銜接轉(zhuǎn)運(yùn)前風(fēng)險評估配備便攜式監(jiān)護(hù)儀、簡易呼吸器及急救藥品，醫(yī)護(hù)人員需全程監(jiān)測氧飽和度、心率等指標(biāo)，并預(yù)判可能出現(xiàn)的并發(fā)癥（如嘔吐、抽搐）。核查患者生命體征穩(wěn)定性、管路固定情況（如氣管插管、靜脈通路）、便攜設(shè)備電量及藥品儲備，填寫轉(zhuǎn)運(yùn)核查清單。提前通知接收科室患者病情及特殊需求，確保CT室、ICU等場所設(shè)備、人員就位，縮短轉(zhuǎn)運(yùn)后交接時間。123途中監(jiān)護(hù)與應(yīng)急準(zhǔn)備家屬溝通與