精神科巡視護(hù)理規(guī)范演講人：日期:06護(hù)理記錄標(biāo)準(zhǔn)目錄01巡視核心目標(biāo)02基礎(chǔ)巡查內(nèi)容03風(fēng)險評估要點04特殊情景處置05溝通技巧規(guī)范01巡視核心目標(biāo)保障患者人身安全環(huán)境安全檢查定期排查病房內(nèi)潛在危險物品（如銳器、繩索、玻璃制品），確保門窗防護(hù)設(shè)施完好，防止患者自傷或逃離。行為觀察與干預(yù)藥物管理監(jiān)督通過持續(xù)觀察患者情緒狀態(tài)和行為表現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)攻擊性、自殘或自殺傾向，采取分級約束或心理疏導(dǎo)措施。嚴(yán)格核對患者服藥情況，防止藏藥、吐藥或藥物濫用，確保治療依從性及用藥安全。癥狀監(jiān)測記錄定時記錄患者的精神癥狀（如幻覺、妄想、情緒波動）、睡眠質(zhì)量及生活自理能力，為調(diào)整治療方案提供依據(jù)。生理指標(biāo)關(guān)注監(jiān)測體溫、脈搏、血壓等基礎(chǔ)生命體征，識別因精神藥物副作用引發(fā)的錐體外系反應(yīng)或代謝異常。溝通技巧應(yīng)用通過開放式提問和共情式交流，評估患者認(rèn)知功能及情感狀態(tài)，捕捉潛在病情惡化信號。動態(tài)評估病情變化預(yù)防突發(fā)事件發(fā)生應(yīng)急預(yù)案演練定期組織暴力沖突、癲癇發(fā)作、噎食等緊急場景模擬訓(xùn)練，提升護(hù)理團(tuán)隊快速響應(yīng)能力。高危時段強(qiáng)化巡視在交接班、夜間及探視時段增加巡查頻次，防范因人員流動或環(huán)境變化誘發(fā)的意外事件。多學(xué)科協(xié)作機(jī)制與醫(yī)生、心理治療師及社工建立信息共享平臺，對高風(fēng)險患者實施聯(lián)合干預(yù)，降低危機(jī)事件發(fā)生率。02基礎(chǔ)巡查內(nèi)容生命體征監(jiān)測要點體溫監(jiān)測定期測量患者體溫，注意異常波動，排查感染或代謝紊亂等潛在問題，記錄時需標(biāo)注測量方式（如腋下、口腔）。01020304脈搏與血壓檢查監(jiān)測脈搏頻率、節(jié)律及強(qiáng)弱，結(jié)合血壓值評估心血管狀態(tài)，尤其關(guān)注高血壓或低血壓引發(fā)的精神癥狀變化。呼吸頻率與節(jié)律觀察呼吸深度、頻率及是否存在異常模式（如潮式呼吸），及時發(fā)現(xiàn)呼吸抑制或過度換氣等風(fēng)險。意識狀態(tài)分級采用標(biāo)準(zhǔn)化量表（如GCS）評估患者意識清晰度，記錄嗜睡、譫妄或昏迷等異常表現(xiàn)。情感與情緒波動記錄患者情緒穩(wěn)定性，如突然出現(xiàn)的抑郁、焦慮、易激惹或情感淡漠，評估是否伴隨自殺或攻擊傾向。感知覺異常關(guān)注幻覺（幻聽、幻視）或妄想內(nèi)容，詳細(xì)描述發(fā)生頻率、持續(xù)時間及對行為的影響。認(rèn)知功能篩查通過簡單問答或畫鐘測試評估定向力、記憶力及執(zhí)行功能，識別癡呆或譫妄早期跡象。行為活動監(jiān)測觀察患者活動量增減、刻板動作或沖動行為，分析是否與藥物副作用或病情惡化相關(guān)。精神癥狀觀察重點用藥后反應(yīng)記錄神經(jīng)系統(tǒng)副作用記錄錐體外系反應(yīng)（如肌張力障礙、靜坐不能）、嗜睡或震顫等表現(xiàn)，評估是否需要調(diào)整抗精神病藥物劑量。心血管系統(tǒng)影響監(jiān)測體位性低血壓、心動過速或QT間期延長等藥物相關(guān)反應(yīng)，高?；颊咝杓訌?qiáng)心電圖隨訪。代謝異常追蹤定期檢測體重、血糖及血脂，警惕抗抑郁藥或心境穩(wěn)定劑引發(fā)的代謝綜合征風(fēng)險。過敏與特異質(zhì)反應(yīng)詳細(xì)記錄皮疹、發(fā)熱或肝功能異常等過敏癥狀，及時上報并調(diào)整用藥方案。03風(fēng)險評估要點自殺自傷傾向識別言語及行為線索監(jiān)測關(guān)注患者表達(dá)消極情緒、反復(fù)提及死亡或自我傷害的言論，觀察是否存在收藏危險物品、書寫遺書等行為征兆。既往病史分析詳細(xì)查閱患者是否有自殺未遂史、家族精神疾病史，評估其當(dāng)前抑郁或焦慮癥狀的嚴(yán)重程度及應(yīng)對能力。環(huán)境安全評估檢查病房內(nèi)是否存在繩索、銳器等潛在危險物品，確保窗戶限位器完好，消除患者實施自傷行為的客觀條件。情緒狀態(tài)觀察識別可能引發(fā)攻擊行為的環(huán)境刺激（如嘈雜環(huán)境）、人際沖突或幻覺妄想癥狀，及時進(jìn)行干預(yù)疏導(dǎo)。誘發(fā)因素排查藥物依從性評估核查患者抗精神病藥物的服用情況，評估藥物療效及副作用對情緒穩(wěn)定的影響，防范因癥狀失控導(dǎo)致的暴力風(fēng)險。密切監(jiān)控患者易激惹、敵意或攻擊性言語等情緒變化，注意肢體語言如握拳、踱步等非語言警示信號。暴力沖動行為預(yù)判跌倒墜床風(fēng)險防范軀體功能評價分級監(jiān)護(hù)策略防護(hù)設(shè)施配置系統(tǒng)評估患者肌力、平衡能力、步態(tài)及視力狀況，對存在運(yùn)動障礙或服用鎮(zhèn)靜藥物者實施重點防護(hù)。在病床周邊安裝防墜護(hù)欄，保持地面干燥無障礙，衛(wèi)生間鋪設(shè)防滑墊并安裝扶手裝置。對高風(fēng)險患者實施近距離看護(hù)，夜間增加巡視頻次，必要時使用低床體位或防跌倒警報裝置。04特殊情景處置激越患者干預(yù)流程評估風(fēng)險等級首先需快速評估患者的激越行為是否對自身或他人構(gòu)成威脅，包括觀察患者的面部表情、肢體動作及言語表達(dá)，判斷其情緒狀態(tài)和潛在攻擊性。01建立安全距離醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者保持適當(dāng)距離，避免直接肢體接觸引發(fā)沖突，同時確保周圍環(huán)境安全，移除可能被患者用作武器的物品。語言安撫技巧使用溫和、簡潔的語言與患者溝通，避免刺激性詞匯，通過共情表達(dá)理解患者的感受，逐步引導(dǎo)其情緒平復(fù)。團(tuán)隊協(xié)作介入若患者情緒持續(xù)失控，應(yīng)立即呼叫支援團(tuán)隊，按照預(yù)案分工協(xié)作，確保干預(yù)過程有序高效，同時記錄事件全過程以備后續(xù)分析。020304隔離保護(hù)操作規(guī)范適應(yīng)癥明確隔離保護(hù)僅適用于患者行為嚴(yán)重威脅自身或他人安全且其他干預(yù)措施無效時，需由主治醫(yī)師評估后簽署書面醫(yī)囑方可執(zhí)行。環(huán)境安全配置隔離室應(yīng)配備防撞軟包墻面、固定式監(jiān)控設(shè)備及緊急呼叫裝置，確保室內(nèi)通風(fēng)采光良好，定期檢查設(shè)施完好性。生命體征監(jiān)測隔離期間每15分鐘記錄一次患者的呼吸、脈搏等基本生命體征，通過觀察窗持續(xù)評估患者精神狀態(tài)變化。解除標(biāo)準(zhǔn)流程當(dāng)患者情緒穩(wěn)定達(dá)規(guī)定時長后，由責(zé)任護(hù)士、醫(yī)師共同評估確認(rèn)符合解除條件，完成護(hù)理記錄并通知家屬說明情況。約束器具使用原則每30分鐘檢查約束部位皮膚顏色、溫度及動脈搏動，定時調(diào)整約束部位以避免神經(jīng)血管損傷，使用棉墊保護(hù)骨突處皮膚。肢體循環(huán)維護(hù)動態(tài)評估機(jī)制多維度記錄要求優(yōu)先選擇對患者活動限制最小的約束方式（如腕部約束替代全身約束），約束帶數(shù)量以能有效控制危險行為為限。約束后每1小時由護(hù)士長以上人員復(fù)核約束必要性，記錄約束起止時間、部位及皮膚狀況，累計約束時長不超過規(guī)定上限。護(hù)理記錄需包含約束前評估依據(jù)、實施過程觀察指標(biāo)、患者反應(yīng)及家屬告知情況，同步錄入電子病歷系統(tǒng)備查。最小化約束原則05溝通技巧規(guī)范共情式傾聽采用“您能描述一下現(xiàn)在的想法嗎？”等非封閉式問題，鼓勵患者主動表達(dá)內(nèi)心狀態(tài)，避免僅用“是/否”問答限制信息獲取。開放式提問引導(dǎo)認(rèn)知重構(gòu)技術(shù)針對患者非理性信念（如“所有人都要害我”），以溫和方式提供客觀事實（如“剛才護(hù)士為您測體溫是常規(guī)檢查”），逐步修正錯誤認(rèn)知。通過專注的眼神接觸、肢體語言和簡短回應(yīng)（如“我理解您的感受”），建立患者信任感，避免評判性語言干擾情緒表達(dá)。治療性溝通策略指令清晰傳達(dá)方法分步驟簡化指令將復(fù)雜操作分解為“第一步請坐下→第二步深呼吸三次→第三步告訴我哪里不舒服”，配合手勢示范確?；颊呃斫鈭?zhí)行順序。重復(fù)確認(rèn)機(jī)制關(guān)鍵指令（如服藥劑量）需患者復(fù)述，并采用“您需要幾點服用白色藥片？”等反問形式驗證理解準(zhǔn)確性，避免因記憶障礙導(dǎo)致誤操作。多感官輔助傳達(dá)對理解困難患者，可結(jié)合圖文卡片（如畫有藥盒的示意圖）或觸覺提示（如將藥片放在患者掌心），強(qiáng)化信息接收效果。家屬協(xié)作溝通要點使用統(tǒng)一術(shù)語說明診斷結(jié)果（如“目前存在幻覺癥狀”），避免“瘋癲”等stigmatizing詞匯，同時提供書面《癥狀觀察指南》供家屬參考。病情解釋標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)急場景演練情緒支持與界限設(shè)定指導(dǎo)家屬模擬患者激越發(fā)作場景，訓(xùn)練“保持安全距離→移除危險物品→撥打緊急電話”標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)對流程，提升家庭危機(jī)處理能力。明確告知家屬“每天探視不超過2小時”等規(guī)則，同時提供心理咨詢資源，防止家屬因長期照護(hù)壓力產(chǎn)生耗竭。06護(hù)理記錄標(biāo)準(zhǔn)客觀癥狀描述規(guī)范體征與行為觀察詳細(xì)記錄患者的生命體征（如血壓、心率）、面部表情、肢體動作及言語表現(xiàn)，避免主觀臆斷，需使用中性、具體的描述性語言。情緒狀態(tài)評估明確記載患者服藥后的生理反應(yīng)（如皮疹、嗜睡）及行為變化，需與用藥時間、劑量關(guān)聯(lián)，為醫(yī)生調(diào)整方案提供依據(jù)。準(zhǔn)確描述患者情緒波動，如焦慮、抑郁或亢奮的表現(xiàn)形式，包括持續(xù)時間、觸發(fā)因素及緩解方式，避免使用模糊詞匯如“情緒不穩(wěn)定”。藥物反應(yīng)記錄異常行為記錄模板自傷或攻擊行為記錄行為發(fā)生前的環(huán)境誘因、具體動作（如抓撓、撞擊）、干預(yù)措施及后續(xù)處理流程，需包含安全防護(hù)設(shè)備的應(yīng)用情況。幻覺或妄想表現(xiàn)描述患者陳述內(nèi)容（如幻聽頻率、妄想主題）、伴隨行為（如自言自語、躲避反應(yīng)），并注明是否影響其他患者或護(hù)理操作。拒絕治療行為分類記錄患者抗拒的類型（如拒藥、拒食）、持續(xù)時間及護(hù)理人員采取的溝通技巧或替代方案。交接需