糖尿病的流行病學(xué)資料

性質(zhì)：

慢性、終身性、全身性疾病。

主要癥狀：

多飲、多尿、多食、體重下降、乏力

急性并發(fā)癥：

酮癥酸中毒、高滲昏迷、乳酸性酸中毒

慢性并發(fā)癥：

視網(wǎng)膜病變、腎病、周圍神經(jīng)病變、大血

管病變（高血壓、冠心病、腦血管病變、下肢動脈病變）

合并各種感染：

細菌感染、霉菌感染、病毒感染糖尿病——定義糖尿病慢性并發(fā)癥對人類的危害卒

中危險性增加2-4倍心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人

死于心血管事件1

Fong

DS,

et

al.

Diabetes

Care

2003;

26

(Suppl.

1):S99–

S102

。2Molitch

ME,

et

al.

Diabetes

Care

2003;

26

(Suppl.

1):S94–

S98.3

Kannel

WB,

et

al.

Am

Heart

J

1990;

120:672–

676.

4

Gray

RP

&

Yudkin

JS.

In

Textbook

of

Diabetes

1997.5Mayfield

JA,

et

al.

Diabetes

Care

2003;

26

(Suppl.

1):S78–

S79.糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢

截肢手術(shù)的主要原因外周血管病變導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢

截肢手術(shù)的主要原因糖尿病視網(wǎng)膜病變成年人致盲

的首要原因糖尿病腎病終末期腎病的

首要原因Type

1Type

2Type

2DCCTKumamotoUKPDSHbA1c視網(wǎng)膜病變9

7%9

7%8

7%↓

17-21%↓

76%↓

69%腎病↓

54%↓

70%↓

24-33%神經(jīng)病變↓

60%--循證醫(yī)學(xué)證據(jù)—強化治療降低微血管并發(fā)癥風(fēng)險HbA1c每降低1%，全因死亡率減少22%，心血管死亡減少25%

大血管事件減少22%，微血管事件減少26%ADVANCE證實:HbA1c安全達標(biāo)顯著減少主要終點事件The

ADVANCE

Collaborative

Group

，N

ENGLJMED

2008

，358

：2560-7214%治療原則早期治療、長期治療、綜合治療、治療措施個體化?？诜堤撬庎嵈笠桓皆?/p>

張會娟1

胰島素促泌劑2

雙胍類降糖藥3

-葡萄糖苷酶抑制劑4

噻唑烷二酮類5

DPP-IV抑制劑常用口服降糖藥

磺脲類

格列奈類胰島素促泌劑

1

刺激胰腺內(nèi)胰島B細胞分泌胰島素

2

抑制肝糖異生（非糖物質(zhì)轉(zhuǎn)化為葡萄糖）

3

改善胰島素受體和受體后缺陷，增強組織細胞對胰島素

的敏感性等作用。

4

第三代磺脲類藥物的主要優(yōu)點在于在改善周圍組織對胰

島素的敏感性方面明顯優(yōu)于第一、第二代。作用機理低血糖反應(yīng)：心慌、出汗、面色蒼白、手抖、無力，

嚴重者甚至出現(xiàn)低血糖昏迷。主要見于藥物用量過大、藥物

與飲食配合不當(dāng)?shù)牟∪?。消化道反?yīng)：

惡心、嘔吐、腹痛，少數(shù)出現(xiàn)黃疸，中

毒性肝炎。皮膚過敏反應(yīng)：

皮疹、瘙癢、光敏性皮炎。偶見血細胞減少:白細胞、紅細胞或血小板減少，或

全血細胞減少。神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：

頭暈、視物模糊、共濟失調(diào)。副作用

Ⅱ型糖尿病病人

1.

殘存有功能的胰島B細胞超過30%

3.

存在胰島素抵抗，對胰島素不敏感的病人。適應(yīng)癥1.1型糖尿病病人。2.

對磺脲類藥物過敏的2型糖尿病患者。3.

2型糖尿病病人合并有嚴重感染、酮癥酸

中毒、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒、大手

術(shù)前后、肝腎功能不全、妊娠、分娩、哺

乳期。禁忌癥（1）甲磺丁脲商品名：

D860，第一代磺脲類藥物，作用

比較弱，但降糖作用肯定，毒副作用較小。

0

．5

g/片，

1/2-2片/次，

1-3次/天。（2）格列苯脲第二代磺脲類藥物，降糖作用強，并且持久，

容易發(fā)生低血糖。商品名：優(yōu)降糖，

2.5mg/片，

1/4-2片/次，

1-3次/天；消渴丸，

0.25mg/粒臨床常用磺脲類藥（3）格列吡嗪降糖作用比較溫和。商品名：美吡噠，利糖妥。5mg/片，

1/4-2片/次，

1-3次/天。迪沙2.5

mg/片，

1/2-4片/次，

1-3次/

天。瑞易寧，秦蘇,長效控釋片，

5

mg/片，

1-2片/天，

1-2次

/天。（4）格列齊特第二代磺脲類藥物，降糖作用溫和，毒副作用少。商品

名：達美康，

80mg/片，

1/4-1片/次，

1-3次/天。達美康緩釋

片，

30mg/片，

60mg/片，

30mg-120mg/天，

1-2次/天。臨床常用磺脲類藥

臨床常用磺脲類藥物（5）格列喹酮商品名：

糖適平，此藥的降糖作用除了比D860強以外，

比其他藥物都弱。但因此藥95%經(jīng)膽道排泄，極少量經(jīng)腎臟

排泄，因此適應(yīng)于有腎臟并發(fā)癥的病人。

30mg/片，

1/2-2片

/次，

1-3次/天。（6）格列美脲為第三代磺脲類藥物，它的主要優(yōu)勢在于改善胰島素敏

感性方面作用比較強。商品名有：迪北

1mg/片

亞莫利

，

萬蘇平，

2mg/片，

1mg-6mg/天，

1-2次/天。磺脲類藥物—服藥時間

在飯前半小時服用最合適。

磺脲類

格列奈類胰島素促泌劑

作用：

與磺脲類藥物的主要作用一樣，刺激

胰島素分泌。都是作用于磺脲類藥物受體上，

只是作用位點不同，分子結(jié)構(gòu)不同。

副作用、適應(yīng)癥、禁忌癥：同磺脲類藥物。格列奈類降糖藥最突出的優(yōu)點：胃腸道吸收快，服藥后一個小時血漿濃度就達

到高峰，然后迅速下降，因此又叫作即刻降血

糖藥。刺激胰島素1相分泌，減少對胰島素2相

分泌的刺激，有效降低餐后血糖，減少下一餐

前低血糖的發(fā)生率。服藥時間：飯前15分鐘服用。格列奈類降糖藥瑞格列萘商品名：諾和龍，

1.0mg/片，

2.0mg/片。孚來

迪，

0.5mg/片。

92%經(jīng)膽道排泄，

8%經(jīng)腎臟排

泄，可用于早期腎病患者。

0.5

－4mg/次，

1-4次/

天，最大劑量16

mg/天。那格列奈商品名：唐力劑型：

120mg/片

60-120mg/次，

1-3次/天，最大劑量360mg/天格列奈類降糖藥那格列奈瑞格列奈甲磺丁脲

格列喹酮

格列齊特

格列吡嗪

格列本脲格列美脲格列齊特緩釋片格列吡嗪

控釋片常用胰島素促泌劑作用時間（hr)每日劑量

（mg）代謝/排泄500-3000服藥次數(shù)

（次/日）達峰時

間（hr）180-3601.25-1540-32030-12015-1800.5-162.5-3010-1212-2016-2416-2412-24半衰期

（hr）肝/腎肝/腎肝/腎肝/腎肝/腎肝/腎肝/腎肝/腎810-24藥名1-32-62-36-126-126-125-203-284-61-81-31-25-93-41-21-21-31-41-31-31-31-31-21.3242410肝肝741171各種胰島素促泌劑從腎臟排泄比例

甲磺丁脲100%

美吡達90%

雙胍藥90%

那格列奈80%

達美康70%

優(yōu)降糖50%

糖適平5%

瑞格列奈8%

故患有糖尿病腎病者，首選糖適平、瑞格列奈。1

胰島素促泌劑2

雙胍類降糖藥3

-葡萄糖苷酶抑制劑4

噻唑烷二酮類5

DPP-IV抑制劑常用口服降糖藥

1

抑制肝糖原分解。

2

促進肝臟、肌肉等外周組織攝取和利用葡萄

糖，改善周圍組織對胰島素的敏感性。

3

抑制糖異生（非糖物質(zhì)轉(zhuǎn)化為葡萄糖）

。

4

抑制或延緩葡萄糖在胃腸道吸收。

5

促進無氧糖酵解。

6

增加患者體內(nèi)GLP-1的水平。作

用

1

腸道反應(yīng)，如口干苦、厭食、惡心、嘔

吐、腹瀉、口腔有金屬味等，減少劑量和

飯中、飯后服用可以減輕癥狀。

2

部分病人有過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為皮膚紅斑、

蕁麻疹。

3

最嚴重的是誘發(fā)乳酸性酸中毒。副作用

1

所有沒有使用禁忌癥的2型糖尿病患者，尤其

是肥胖或超重的2型糖尿病病人。

IFG和IGT患

者。

2

對胰島素不敏感的病人——多囊卵巢綜合征

3

1型糖尿病病人在使用胰島素過程中血糖

波動較大者，加用雙胍類藥物有利于穩(wěn)定

血糖。適應(yīng)癥因雙胍類藥物易致胃腸道反應(yīng)和高乳

酸血癥，因此禁用或慎用于：1

肝腎功能不全、低血容量休克、心力衰

竭、肺部疾病等缺氧血癥病人。2

胃腸道疾病患者慎用。3

淋巴瘤、白血病等腫瘤化療期。3

凡不適宜單獨用磺脲類藥物治療的情況，

也不適宜單獨用雙胍類藥物治療。禁忌癥二甲雙胍：

國內(nèi)商品名為鹽酸二甲雙胍0.25/片;進口商品名為格華止，

0.5-0.85/片。二甲雙胍緩釋片，

0.5/片。二甲雙胍常用劑量1.5-2.0g/d，最大劑量2.5g/d。苯乙雙胍胃腸道反應(yīng)大，二甲雙胍作用平和，

副作用小，引起乳酸性酸中毒的機會只有苯乙雙胍

的1/20—

1/40。常用雙胍類藥物苯乙雙胍：

商品名為降糖靈，

25mg/片

可放在飯前、飯中或飯后服用，

如果吃了沒有明顯的胃腸道反應(yīng)，如果同時服

用有磺脲類藥物，可與磺脲類藥物一起在

飯前半小時服用。二甲雙胍服藥時間1

胰島素促泌劑2

雙胍類降糖藥3

-葡萄糖苷酶抑制劑4

噻唑烷二酮類5

DPP-IV抑制劑常用口服降糖藥葡萄糖淀粉酶寡糖或雙糖阿卡波糖--α-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機理多糖單糖伏

格

列

波

糖米

格

列

醇雙

糖

酶----

作用：

降低餐后高血糖

副作用：

腹部不適、腹脹、排氣等，腹瀉較少

見。

適應(yīng)癥：

適應(yīng)于1、2型糖尿病病人，尤其適用

于糖耐量減低的病人，一般與磺脲類、雙胍類藥

物合用，也可與胰島素合用。

禁忌癥：

不用于胃腸疾病者；孕婦、哺乳期婦

女和18歲以下的病人。

-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖（拜糖平、卡博平）：

50mg/片，

25

－

100mg/次，

1

－3次/天伏格列波糖（倍欣）：

0.2mg/片，

0.1-0.4

mg/次，

1

－3次/天米格列醇片：

50mg/片，

25

－100mg/次，

1

－3次/天服藥時間：拜糖平在吃第一口飯時嚼碎服用效果較好。倍欣在飯前10分鐘內(nèi)服用效果較好。米格列醇要求開始吃

飯時吃。

-葡萄糖苷酶抑制劑

用法和用量：1

胰島素促泌劑2

雙胍類降糖藥3

-葡萄糖苷酶抑制劑4

噻唑烷二酮類5

DPP-IV抑制劑常用口服降糖藥

1.作用機制：

高選擇性激活PPARγ

（過氧化物酶增殖體激活受體γ

)

增強脂肪和肌肉組織對胰島素的敏感性，促進外周組織對

葡萄糖的攝取。

——胰島素增敏劑

2．適應(yīng)癥：主要適應(yīng)于有胰島素抵抗的2型糖尿病病人，

可單獨應(yīng)用，也可與磺脲類藥物、雙胍類藥物或胰島素聯(lián)合

應(yīng)用。噻唑烷二酮類

肝損傷：

有肝臟病的患者禁用（轉(zhuǎn)氨酶高于正

常值上限2.5倍者禁用）。用后前半年每兩個月

復(fù)查一次肝功能，半年后定期復(fù)查。

鈉水潴留：

心功能不全、心衰的病人禁用。應(yīng)

用噻唑烷二酮類出現(xiàn)水腫的機率為3%-5%，應(yīng)

用胰島素的病人出現(xiàn)水腫的機率為15%，兩者合

用可以使一些無明顯心臟病的病人出現(xiàn)心衰。

骨質(zhì)疏松：

多見于絕經(jīng)后婦女。副作用和禁忌癥

吡格列酮：商品名艾汀,

瑞彤，卡司平，頓靈，

15mg/片或30mg/片，每日半片或一片。（膀胱

癌問題）

羅格列酮：

商品名

文迪雅，太羅，宜力喜，

4mg/片，

4mg-8mg/天，每日一次或分次服用。

（心血管病風(fēng)險）

服藥時間：飯前飯后服用均可。常用藥物及服藥時間1

胰島素促泌劑2

雙胍類降糖藥3

-葡萄糖苷酶抑制劑4

噻唑烷二酮類5

DPP-IV抑制劑常用口服降糖藥2型糖尿病患者的

腸促胰島激素作用減弱.

激素作用腸促胰島素效應(yīng)IR=免疫活性的.Nauck

M

et

al.

Diabetologia.

1986;29：46–52.2型糖尿病患者（n=14）0.60.50.40.30.20.100.60.50.40.30.20.10正常人群（n=8/p>

口服葡萄糖負荷

腸促胰島靜脈注射（IV）葡萄糖0時間，分鐘0時間，分鐘

R胰島，mU/L

R胰島，mU/Lnmol/Lnmol/L1801801201206600

回腸和結(jié)腸的

L細胞釋放

以葡萄糖依賴的方式刺激β細胞釋放胰島素

抑制胃排空

減少食物攝入和降低體重

以葡萄糖依賴的方式抑制α細胞釋放胰高血糖素

臨床前模型證實其有促進β細胞恢復(fù)的作用

十二指腸的

K細胞釋放

以葡萄糖依賴的方式刺激β細胞釋放胰島素

輕度抑制胃排空

對胃納和體重?zé)o明顯作用

不抑制α細胞釋放胰高血糖素的作用

臨床前模型證實其有促進β細胞恢復(fù)的作用GLP-1和GIP:

兩種主要的腸促胰島激素GLP-1

（胰高血糖素樣肽-

1)MeierJJetal.Best

Pract

Res

Clin

Endocrinol

Metab.2004;18：587–606：DruckerDJ.Diabetes

Care.2003;26：2929–2940.FarillaLetal.Endocrinology.2003;144：5149–5158.?GIP

（腸抑胃肽）腸促胰素類胰島素促泌劑（磺脲及格列奈類）葡萄糖依賴性調(diào)節(jié)胰島素分泌非葡萄糖依賴性刺激胰島素分泌GLP-1與受體結(jié)合后，依賴葡萄糖產(chǎn)生的ATP轉(zhuǎn)化為

cAMP

途徑，增加細胞內(nèi)的鈣(Ca2+)，促進囊泡釋放胰島素。SU與SUR1結(jié)合后，導(dǎo)致Kir6.2

關(guān)閉，使細胞膜去極化，鈣離子內(nèi)流，促進胰島素釋放

。與葡萄糖無交叉點只在高血糖時，促胰島素分泌不論血糖高低，促胰島素分泌與傳統(tǒng)胰島素促泌劑不同的促泌機制FarretA,

etal.FundamClinPharmacol.2005;19(6):647-56.水平GLP-1

(p<0.05

vs.

NGT)維持GIP維持*

(p=0.047

vs.

NGT)GLP-1和GIP:2型糖尿病患者中的水平與作用*When

corrected

for

gender

and

BMIToft-Nielsen

M-B

et

al

J

ClinEndocrinolMetab

2001;86:3717–3723;Nauck

MA

et

al

J

Clin

Invest

1993;91:301

–307.作用二肽基肽酶4（DPP-4）降解GLP-1為非活性形式GLP-1（7–37）活性GLP-1（9–37）

非活性t1/2

<1minDPP-4-SS-

-SS-

-SS-

-SS-

-SS-HA

~

E---SS-E腸道GLP-1釋放活性

GLP-1

(7-36)以腸促胰島激素為基礎(chǔ)的治療

:

DPP-

IV抑制劑DPP-4

酶DPP-IV=dipeptidyl

peptidase

IVAdaptedfrom

DruckerDJ

Expert

Opin

Invest

Drugs

2003;12(1):87–

100;

Ahrén

B

Curr

Diab

Rep

2003;3:365–372.無活性

GLP-1

(9-36)DPP-4酶

抑制劑GLP-1

類似物進餐DPP-IV抑制劑的作用機制在捷諾維的作用下活性的腸促胰島激素濃度升高，從而增加了這些激素的作用強度并延長了它們的作用時間。

.葡萄糖依賴性

胰島素（GLP-1和GIP）GLP-1

GIPa腸道全天都在釋放腸促胰島激素GLP-1和GIP：

釋放水平在進餐后反應(yīng)性升高GLP-1

=

胰高血糖素樣肽1：GIP

=

葡萄糖依賴性促胰島素分泌多肽.Brubaker

PL

，Drucker

DJ

Endocrinology

2004;145：2653–2659：Ahrén

B

Curr

Diab

Rep

2003;3：365–372：Buse

JB

etal.In：

Williams

Textbook

of

Endocrinology,11th

ed.Philadelphi