演講人：日期:血液透析血管通路與護(hù)理目錄CATALOGUE01血管通路概述02血管通路類型03血管通路建立04護(hù)理基本原則05并發(fā)癥管理06長(zhǎng)期維護(hù)與教育PART01血管通路概述定義與基本功能結(jié)構(gòu)定義血管通路是通過(guò)手術(shù)或介入手段建立的動(dòng)脈與靜脈之間的連接通路，通常包括自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）、人工血管移植物（AVG）及中心靜脈導(dǎo)管（CVC）。長(zhǎng)期與臨時(shí)通路區(qū)別自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為長(zhǎng)期首選通路，需成熟期（4-8周）；臨時(shí)通路如CVC適用于緊急透析，但感染和血栓風(fēng)險(xiǎn)較高。核心功能為血液透析提供充足的血流量（通常需達(dá)到200-500mL/min），確保高效清除體內(nèi)代謝廢物和多余水分，同時(shí)維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。血管通路的血流量直接影響透析充分性，通路狹窄或血栓會(huì)導(dǎo)致透析效率下降，增加尿毒癥并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。高效溶質(zhì)清除研究顯示，使用AVF的患者比AVG或CVC具有更低的感染率和更高的長(zhǎng)期生存率，是臨床推薦的一線選擇。患者生存率關(guān)聯(lián)良好的通路能減少透析中低血壓等不良反應(yīng)，保障治療過(guò)程的平穩(wěn)進(jìn)行。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性在血液透析中的作用常見(jiàn)解剖部位上肢通路優(yōu)先首選非優(yōu)勢(shì)側(cè)前臂的橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺（橈頭瘺），其次為肱動(dòng)脈-頭靜脈瘺（肱頭瘺），因上肢血管易穿刺且并發(fā)癥少。頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管作為臨時(shí)通路，常選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，因其路徑直、并發(fā)癥少；長(zhǎng)期導(dǎo)管需隧道式埋置以降低感染率。當(dāng)上肢血管資源耗盡時(shí)，可選擇股靜脈或大隱靜脈建立通路，但感染和血栓風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。下肢通路備用PART02血管通路類型動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)方式與部位選擇通常選擇非優(yōu)勢(shì)側(cè)前臂的橈動(dòng)脈與頭靜脈吻合，通過(guò)外科手術(shù)建立永久性通路，具有較低感染率和較長(zhǎng)使用壽命的特點(diǎn)。成熟期護(hù)理術(shù)后需4-6周成熟期，期間需進(jìn)行握力訓(xùn)練促進(jìn)血管擴(kuò)張，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)震顫和雜音，避免壓迫穿刺部位。穿刺技術(shù)規(guī)范采用繩梯或紐扣式穿刺法，每次更換穿刺點(diǎn)防止動(dòng)脈瘤形成，穿刺角度30-40度，拔針后壓迫15-20分鐘。并發(fā)癥管理重點(diǎn)預(yù)防血栓形成（定期超聲監(jiān)測(cè)）、竊血綜合征（觀察末梢缺血癥狀）及靜脈高壓（評(píng)估肢體腫脹程度）。人工血管移植材料特性與植入技術(shù)采用聚四氟乙烯（PTFE）材料制成，可植入直型、袢型或U型構(gòu)型，適用于自體血管條件差的患者。需每日檢查移植血管震顫和搏動(dòng)，術(shù)后2-3周方可穿刺使用，首次穿刺需由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士操作。穿刺時(shí)避免同一部位反復(fù)穿刺，透析后壓迫力度需精確控制（既能止血又不阻斷血流），定期進(jìn)行血管造影評(píng)估。因異物植入感染風(fēng)險(xiǎn)較高，需嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，出現(xiàn)局部紅腫熱痛需立即進(jìn)行血培養(yǎng)和抗生素治療。術(shù)后監(jiān)測(cè)要點(diǎn)特殊護(hù)理要求感染防控措施臨時(shí)導(dǎo)管用于急診透析（頸內(nèi)靜脈首選），長(zhǎng)期導(dǎo)管帶滌綸套可皮下隧道化（如Permcath）。每次透析前后需消毒連接口，使用肝素封管，導(dǎo)管出口處每周換藥2-3次，保持敷料干燥。遇到流量不足時(shí)可采用尿激酶溶栓，禁止強(qiáng)行沖管，需超聲排除導(dǎo)管位置異?；蚶w維鞘形成。包括氣胸（置管后胸片確認(rèn)）、導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）和中心靜脈狹窄等，需建立多學(xué)科處理流程。中央靜脈導(dǎo)管臨時(shí)與長(zhǎng)期導(dǎo)管區(qū)別置管后護(hù)理規(guī)范流量維持策略并發(fā)癥應(yīng)急預(yù)案PART03血管通路建立血管條件評(píng)估綜合評(píng)估患者凝血功能、血壓控制情況及是否存在感染風(fēng)險(xiǎn)，排除嚴(yán)重心功能不全或凝血功能障礙等手術(shù)禁忌證。全身狀態(tài)評(píng)估患者配合度評(píng)估了解患者對(duì)通路的認(rèn)知程度及自我護(hù)理能力，確保術(shù)后能遵循醫(yī)囑進(jìn)行功能鍛煉和日常維護(hù)。通過(guò)超聲檢查評(píng)估患者血管直徑、彈性及血流情況，優(yōu)先選擇非慣用側(cè)上肢的橈動(dòng)脈或頭靜脈，確保血管具備足夠的血流量和穿刺條件。術(shù)前評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)在局麻下分離橈動(dòng)脈與頭靜脈，行端側(cè)或側(cè)側(cè)吻合，術(shù)中需監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化，確保吻合口通暢且無(wú)滲血。人工血管移植術(shù)選擇聚四氟乙烯（PTFE）材料的人工血管，將其兩端分別與動(dòng)脈和靜脈吻合，術(shù)中需嚴(yán)格無(wú)菌操作并避免血管扭曲或受壓。中心靜脈導(dǎo)管置入在超聲引導(dǎo)下穿刺頸內(nèi)靜脈或股靜脈，置入帶滌綸套的隧道式導(dǎo)管，術(shù)后需立即確認(rèn)導(dǎo)管位置及血流速是否達(dá)標(biāo)。手術(shù)操作流程術(shù)后早期管理血流監(jiān)測(cè)與功能鍛煉術(shù)后24小時(shí)內(nèi)通過(guò)聽(tīng)診雜音、觸診震顫評(píng)估通路通暢性，指導(dǎo)患者進(jìn)行握球訓(xùn)練以促進(jìn)內(nèi)瘺成熟。并發(fā)癥處理針對(duì)血栓形成、竊血綜合征等早期并發(fā)癥，及時(shí)采取溶栓、手術(shù)修復(fù)或調(diào)整透析方案等措施。傷口護(hù)理與感染預(yù)防保持手術(shù)部位清潔干燥，定期更換敷料，觀察有無(wú)紅腫、滲液等感染征象，必要時(shí)使用抗生素。PART04護(hù)理基本原則日常清潔與消毒嚴(yán)格手衛(wèi)生操作醫(yī)護(hù)人員需在接觸血管通路前后使用抗菌洗手液或酒精消毒液徹底清潔雙手，避免交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。穿刺部位消毒規(guī)范采用碘伏或氯己定等消毒劑以同心圓方式由內(nèi)向外消毒穿刺點(diǎn)，確保消毒范圍覆蓋足夠面積，減少細(xì)菌定植。敷料更換頻率與要求透明敷料應(yīng)每48小時(shí)更換一次，若出現(xiàn)滲血、污染或松動(dòng)需立即更換，紗布敷料則需每日更換以保持干燥清潔。感染預(yù)防措施所有血管通路操作（如穿刺、連接管路）需在無(wú)菌環(huán)境下進(jìn)行，使用一次性無(wú)菌器械和耗材，避免重復(fù)使用。無(wú)菌技術(shù)執(zhí)行定期觀察穿刺部位是否出現(xiàn)紅腫、滲出或發(fā)熱等感染征象，必要時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)和導(dǎo)管尖端培養(yǎng)以明確病原體。導(dǎo)管相關(guān)性感染監(jiān)測(cè)指導(dǎo)患者避免抓撓或觸碰導(dǎo)管，洗澡時(shí)使用防水敷料保護(hù)，并告知感染早期癥狀以便及時(shí)就醫(yī)?；颊呓逃齼?nèi)容血流監(jiān)測(cè)要點(diǎn)血流速與壓力參數(shù)記錄每次透析需監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓、靜脈壓及血流速，異常值（如動(dòng)脈壓過(guò)低或靜脈壓過(guò)高）可能提示導(dǎo)管功能異常或血栓形成。血管通路震顫與雜音評(píng)估通過(guò)觸診震顫和聽(tīng)診雜音判斷內(nèi)瘺通暢性，震顫減弱或雜音消失需進(jìn)一步超聲檢查排除狹窄或閉塞。凝血功能與抗凝管理定期檢測(cè)患者凝血指標(biāo)（如APTT、INR），調(diào)整抗凝劑用量以平衡透析充分性與出血風(fēng)險(xiǎn)。PART05并發(fā)癥管理血管通路狹窄或閉塞表現(xiàn)為透析時(shí)血流量不足、靜脈壓升高或震顫減弱，需通過(guò)超聲或造影檢查確認(rèn)狹窄部位及程度。感染癥狀監(jiān)測(cè)包括局部紅腫、疼痛、發(fā)熱或膿性分泌物，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)菌血癥，需及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。血栓形成風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)為通路側(cè)肢體腫脹、皮溫升高或突發(fā)無(wú)血流，需結(jié)合凝血功能檢查和影像學(xué)評(píng)估血栓范圍。動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)脈瘤常見(jiàn)于反復(fù)穿刺部位，表現(xiàn)為局部搏動(dòng)性腫塊，需評(píng)估破裂風(fēng)險(xiǎn)并制定干預(yù)計(jì)劃。常見(jiàn)問(wèn)題識(shí)別預(yù)防性干預(yù)策略規(guī)范化穿刺技術(shù)采用繩梯法或扣眼法穿刺，避免同一部位反復(fù)穿刺，減少血管壁損傷和瘢痕形成。通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血流量、靜脈壓及物理檢查（如震顫、雜音）早期發(fā)現(xiàn)功能異常。根據(jù)患者凝血狀態(tài)個(gè)體化使用低分子肝素或阿司匹林，降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，定期更換敷料，教育患者保持通路部位清潔干燥。定期通路評(píng)估抗凝與抗血小板治療感染防控措施立即行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓，必要時(shí)放置臨時(shí)透析導(dǎo)管以維持治療連續(xù)性。急性血栓栓塞處理緊急處理方案靜脈應(yīng)用廣譜抗生素，必要時(shí)手術(shù)切除感染段血管或拔除導(dǎo)管。嚴(yán)重感染控制壓迫止血并調(diào)整抗凝方案，嚴(yán)重出血需介入栓塞或手術(shù)修復(fù)。出血事件管理評(píng)估后選擇球囊擴(kuò)張、支架置入或手術(shù)重建，優(yōu)先保護(hù)剩余血管資源。通路失功補(bǔ)救措施PART06長(zhǎng)期維護(hù)與教育患者自我護(hù)理指導(dǎo)日常清潔與消毒指導(dǎo)患者保持血管通路部位清潔干燥，使用無(wú)菌敷料覆蓋，并定期消毒以減少感染風(fēng)險(xiǎn)。強(qiáng)調(diào)洗手的重要性，避免直接接觸穿刺點(diǎn)。避免壓迫與損傷教育患者避免在通路側(cè)肢體佩戴緊身衣物或首飾，睡眠時(shí)注意姿勢(shì)，防止壓迫通路。避免提重物或測(cè)量血壓，以防血栓形成或血管損傷。觀察異常癥狀教會(huì)患者識(shí)別感染（如紅腫、發(fā)熱）、血栓（如震顫減弱）或出血等并發(fā)癥的早期表現(xiàn)，并立即聯(lián)系醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。定期復(fù)查計(jì)劃安排定期超聲或造影檢查，評(píng)估通路血流速度、狹窄或血栓情況，確保通路功能正常。根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗凝或干預(yù)措施。血管功能評(píng)估定期檢測(cè)血紅蛋白、電解質(zhì)及尿素清除率等指標(biāo)，評(píng)估透析充分性，及時(shí)調(diào)整治療方案。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)協(xié)調(diào)腎內(nèi)科、血管外科及營(yíng)養(yǎng)科聯(lián)合隨訪，綜合管理并發(fā)癥（如貧血、骨病）及營(yíng)養(yǎng)