跟骨骨折的護(hù)理查房演講人：日期:目錄CATALOGUE疾病知識(shí)概述護(hù)理評(píng)估重點(diǎn)主要護(hù)理措施康復(fù)功能鍛煉并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理健康宣教與出院指導(dǎo)01疾病知識(shí)概述PART人體最大跗骨結(jié)構(gòu)跟骨位于足部后下方，是足弓的重要支撐點(diǎn)，承擔(dān)人體行走、跳躍時(shí)約60%的體重負(fù)荷，其內(nèi)部為松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)，外部包裹薄層密質(zhì)骨。復(fù)雜關(guān)節(jié)連接生物力學(xué)特性跟骨解剖與功能特點(diǎn)跟骨位于足部后下方，是足弓的重要支撐點(diǎn)，承擔(dān)人體行走、跳躍時(shí)約60%的體重負(fù)荷，其內(nèi)部為松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)，外部包裹薄層密質(zhì)骨。跟骨位于足部后下方，是足弓的重要支撐點(diǎn)，承擔(dān)人體行走、跳躍時(shí)約60%的體重負(fù)荷，其內(nèi)部為松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)，外部包裹薄層密質(zhì)骨。骨折常見(jiàn)病因與分型高能量創(chuàng)傷機(jī)制約75%病例由垂直暴力導(dǎo)致，如高處墜落時(shí)足跟部著地，或交通事故中軸向壓縮傷；其余可能因扭轉(zhuǎn)暴力或長(zhǎng)期應(yīng)力性損傷引發(fā)。Essex-Lopresti分型標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)骨折線走向分為舌型骨折（骨折線縱向延伸至跟骨結(jié)節(jié)）和關(guān)節(jié)壓縮型骨折（后關(guān)節(jié)面塌陷），該分型直接影響手術(shù)入路選擇。SandersCT分型系統(tǒng)基于冠狀位CT掃描，按后關(guān)節(jié)面骨折塊數(shù)量分為Ⅰ型（無(wú)移位）至Ⅳ型（四部分粉碎性骨折），Ⅲ型以上需考慮切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。典型臨床表現(xiàn)與診斷三聯(lián)征表現(xiàn)足跟劇烈疼痛伴局部腫脹、皮下淤斑，患肢無(wú)法承重；嚴(yán)重者出現(xiàn)足跟增寬、足弓塌陷及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，可能合并跟腱攣縮。鑒別診斷要點(diǎn)需排除距骨骨折、跟腱斷裂及跗骨聯(lián)合癥，特別注意是否合并腰椎壓縮骨折（約10%高處墜落傷患者存在脊柱損傷）。影像學(xué)評(píng)估流程X線需拍攝側(cè)位、軸位及Broden位片觀察B?hler角（正常20°-40°）和Gissane角；CT三維重建可精確評(píng)估關(guān)節(jié)面塌陷程度及骨折塊移位方向。02護(hù)理評(píng)估重點(diǎn)PART生命體征與疼痛評(píng)估密切觀察患者生命體征變化，尤其注意是否存在發(fā)熱、心率增快等感染或休克早期征象。體溫、脈搏、呼吸及血壓監(jiān)測(cè)采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）或視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）量化疼痛強(qiáng)度，記錄疼痛部位、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素，區(qū)分靜息痛與活動(dòng)痛。疼痛程度與性質(zhì)評(píng)估評(píng)估藥物鎮(zhèn)痛（如非甾體抗炎藥、阿片類(lèi)藥物）及非藥物干預(yù)（如冰敷、體位調(diào)整）的有效性，及時(shí)調(diào)整方案。鎮(zhèn)痛措施效果評(píng)價(jià)末梢循環(huán)觀察評(píng)估足部及趾端觸覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué)是否異常，測(cè)試踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈及趾活動(dòng)能力，排除神經(jīng)壓迫或損傷。感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試腫脹與張力監(jiān)測(cè)觀察患肢腫脹范圍及張力變化，若出現(xiàn)進(jìn)行性加重伴劇烈疼痛，需緊急處理以避免組織缺血壞死。檢查患肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)、毛細(xì)血管充盈時(shí)間及皮溫，警惕血管損傷或骨筋膜室綜合征風(fēng)險(xiǎn)?；贾貉h(huán)與神經(jīng)功能皮膚完整性及腫脹程度觀察手術(shù)切口或外傷創(chuàng)面有無(wú)滲血、滲液、紅腫及異常分泌物，評(píng)估縫合線張力及周?chē)つw顏色。傷口與皮膚狀態(tài)檢查針對(duì)長(zhǎng)期臥床患者，使用Braden量表評(píng)估骶尾部、足跟等骨突部位壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，定時(shí)翻身并使用減壓墊保護(hù)。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估根據(jù)腫脹程度分級(jí)（輕度/中度/重度），采取抬高患肢、彈性繃帶加壓或冷敷等措施，促進(jìn)靜脈回流。腫脹分級(jí)與干預(yù)03主要護(hù)理措施PART患肢抬高與制動(dòng)管理體位變換指導(dǎo)在醫(yī)生允許下協(xié)助患者進(jìn)行非負(fù)重體位調(diào)整，如側(cè)臥時(shí)用軟枕支撐患肢，避免直接壓迫骨折部位。03定期檢查固定裝置的松緊度及皮膚受壓情況，防止壓瘡或血液循環(huán)障礙；指導(dǎo)患者避免負(fù)重活動(dòng)，確保骨折端穩(wěn)定。02石膏或支具固定護(hù)理抬高角度與時(shí)間控制患肢需保持抬高15-30度，以促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹；抬高時(shí)間應(yīng)持續(xù)至腫脹明顯消退，避免頻繁改變體位影響恢復(fù)效果。01傷口護(hù)理與引流觀察無(wú)菌換藥操作規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，每日觀察傷口敷料滲液情況，滲血或滲液超過(guò)敷料1/2時(shí)需立即更換；使用碘伏或生理鹽水清潔傷口周?chē)つw。引流管維護(hù)與記錄密切觀察傷口周?chē)欠癯霈F(xiàn)紅腫、熱痛、異常分泌物，監(jiān)測(cè)體溫變化，早期發(fā)現(xiàn)感染跡象并及時(shí)干預(yù)。保持引流管通暢，避免折疊或扭曲，記錄引流液顏色、量及性質(zhì)；若引流量突然減少或出現(xiàn)膿性液體，需警惕感染或引流不暢。感染征象監(jiān)測(cè)疼痛管理策略實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛方案結(jié)合藥物與非藥物鎮(zhèn)痛，如按醫(yī)囑使用NSAIDs或阿片類(lèi)藥物，輔以冰敷、音樂(lè)療法等分散注意力手段，降低患者疼痛評(píng)分。心理支持與教育向患者解釋疼痛原因及緩解方法，減輕焦慮情緒；指導(dǎo)深呼吸或放松技巧，增強(qiáng)對(duì)疼痛的耐受性。采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）每4小時(shí)評(píng)估一次疼痛程度，記錄鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，動(dòng)態(tài)調(diào)整用藥劑量和頻率。疼痛評(píng)估與記錄04康復(fù)功能鍛煉PART指導(dǎo)患者進(jìn)行緩慢的踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈動(dòng)作，每次保持5-10秒，重復(fù)10-15次，每日3-4組，以促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成。踝泵運(yùn)動(dòng)鼓勵(lì)患者主動(dòng)進(jìn)行足趾的屈曲和伸展運(yùn)動(dòng)，每次10-15次，每日3-5組，有助于維持足部小關(guān)節(jié)靈活性，減輕腫脹。足趾屈伸訓(xùn)練在臥床期間指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí)，避免長(zhǎng)期制動(dòng)導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，每組10-12次，每日2-3組。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)早期非負(fù)重關(guān)節(jié)活動(dòng)漸進(jìn)性負(fù)重訓(xùn)練指導(dǎo)平衡與穩(wěn)定性練習(xí)通過(guò)單腿站立、平衡墊訓(xùn)練等增強(qiáng)患側(cè)下肢的proprioception（本體感覺(jué)），逐步提高負(fù)重耐受性，每日2次，每次10-15分鐘。步態(tài)矯正訓(xùn)練在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行步態(tài)再教育，糾正因疼痛或保護(hù)性姿勢(shì)導(dǎo)致的不良步態(tài)，強(qiáng)調(diào)足跟-足尖的滾動(dòng)式著地，每次訓(xùn)練15-20分鐘。部分負(fù)重過(guò)渡根據(jù)骨折愈合情況，逐步從拄拐非負(fù)重過(guò)渡到部分負(fù)重，初始階段建議使用體重秤控制負(fù)重量（如體重的25%-50%），避免過(guò)早完全負(fù)重導(dǎo)致二次損傷?？棺鑳?nèi)翻/外翻訓(xùn)練在疼痛允許的情況下，指導(dǎo)患者從雙足提踵過(guò)渡到單足提踵，強(qiáng)化小腿三頭肌力量，每次10-12次，每日2-3組，需在穩(wěn)定支撐物旁進(jìn)行。提踵訓(xùn)練足弓激活練習(xí)通過(guò)抓毛巾或marbles（小球）訓(xùn)練足底內(nèi)在肌，改善足弓支撐功能，每次持續(xù)30秒-1分鐘，每日5-8組，預(yù)防平足并發(fā)癥。使用彈力帶進(jìn)行踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻和外翻抗阻練習(xí)，增強(qiáng)腓骨肌群和脛后肌力量，每組12-15次，每日3組，注意控制疼痛范圍。足踝功能鍛煉方法05并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理PARTVTE預(yù)防措施落實(shí)機(jī)械性預(yù)防措施常規(guī)使用間歇性充氣加壓裝置或梯度壓力彈力襪，促進(jìn)下肢靜脈回流，降低血液淤滯風(fēng)險(xiǎn)。需每日檢查皮膚完整性并調(diào)整壓力參數(shù)。藥物抗凝治療根據(jù)患者凝血功能評(píng)估結(jié)果，規(guī)范使用低分子肝素或華法林等抗凝藥物，密切監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間及出血傾向。早期功能鍛煉在疼痛耐受范圍內(nèi)指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，每日至少3組，每組15-20次，增強(qiáng)肌肉泵作用。體液管理維持每日出入量平衡，控制輸液速度，避免血液黏稠度增高，同時(shí)監(jiān)測(cè)D-二聚體等血栓標(biāo)志物水平。傷口感染風(fēng)險(xiǎn)控制換藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及無(wú)菌技術(shù)，使用碘伏或氯己定溶液消毒傷口周?chē)つw，敷料選擇需具備高吸收性和透氣性。無(wú)菌操作規(guī)范根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素，足療程使用，避免頻繁更換藥物導(dǎo)致耐藥性。抗生素合理應(yīng)用保持負(fù)壓引流裝置通暢，記錄引流液性狀和量，48小時(shí)內(nèi)引流量＜30ml方可拔管，拔管后加壓包扎防止積液。引流管護(hù)理010302每日評(píng)估患者體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白水平，營(yíng)養(yǎng)不良者需補(bǔ)充白蛋白及維生素C促進(jìn)組織修復(fù)。全身狀態(tài)監(jiān)測(cè)04力學(xué)環(huán)境優(yōu)化局部血運(yùn)改善采用石膏或支具固定時(shí)確保跟骨解剖復(fù)位，避免過(guò)早負(fù)重，6周內(nèi)禁止患側(cè)足部踩地，定期復(fù)查X線評(píng)估骨痂形成情況。通過(guò)紅外線照射或低頻脈沖電磁場(chǎng)治療刺激骨折端微循環(huán)，每次20分鐘，每日2次，促進(jìn)毛細(xì)血管再生。延遲愈合預(yù)防要點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)支持方案增加蛋白質(zhì)攝入至1.5-2g/kg/d，補(bǔ)充鈣劑（1000-1200mg/d）及維生素D（800-1000IU/d），必要時(shí)靜脈輸注氨基酸制劑。合并癥管理嚴(yán)格控制糖尿病患者血糖水平（空腹＜7mmol/L，餐后＜10mmol/L），戒煙并治療貧血（血紅蛋白＞100g/L），消除影響愈合的全身因素。06健康宣教與出院指導(dǎo)PART復(fù)診時(shí)間與注意事項(xiàng)需按醫(yī)囑完成X線或CT檢查，評(píng)估骨折愈合進(jìn)展及內(nèi)固定位置，避免過(guò)早負(fù)重導(dǎo)致移位或延遲愈合。根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度，逐步增加踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌力訓(xùn)練，防止關(guān)節(jié)僵硬或肌肉萎縮。嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用抗凝、鎮(zhèn)痛或抗炎藥物，避免自行停藥或調(diào)整劑量，注意觀察藥物不良反應(yīng)如出血、胃腸道不適等。定期影像學(xué)復(fù)查功能鍛煉計(jì)劃調(diào)整藥物管理規(guī)范居家護(hù)理要點(diǎn)指導(dǎo)臥床時(shí)保持患肢高于心臟水平，減輕腫脹；急性期后每日冰敷2-3次，每次15-20分鐘，緩解局部炎癥反應(yīng)。患肢抬高與冰敷正確使用拐杖或助行器，保持三點(diǎn)支撐步態(tài)，避免患側(cè)足部過(guò)早承重，直至醫(yī)生確認(rèn)骨折臨床愈合。輔助器具使用保持手術(shù)切口干燥清潔，定期更換敷料，觀察有無(wú)紅腫、滲液或發(fā)熱等感染征象，禁止自行拆線或沾水。傷口