生活方式調(diào)查記錄表格式一、引言生活方式是個(gè)體在長(zhǎng)期的社會(huì)生活中形成的穩(wěn)定行為模式與習(xí)慣總和，其涵蓋飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠、社交、工作休閑等多個(gè)維度，對(duì)個(gè)體健康、幸福感及社會(huì)適應(yīng)力具有深遠(yuǎn)影響。為系統(tǒng)、客觀地收集特定人群或個(gè)體的生活方式數(shù)據(jù)，以便進(jìn)行科學(xué)分析、健康評(píng)估或相關(guān)研究，特制定本生活方式調(diào)查記錄表格式。本格式旨在提供一個(gè)結(jié)構(gòu)清晰、內(nèi)容全面、兼具靈活性與可操作性的標(biāo)準(zhǔn)化工具。二、生活方式調(diào)查記錄表主體結(jié)構(gòu)表名：生活方式調(diào)查記錄表調(diào)查對(duì)象編號(hào)：（可自行編碼，如：A001）調(diào)查周期：年月日至年月日（若為一次性調(diào)查，則填寫調(diào)查當(dāng)日日期）調(diào)查員（若適用）：數(shù)據(jù)錄入員（若適用）：模塊一：基本信息序號(hào)項(xiàng)目名稱記錄選項(xiàng)/填寫說明備注/具體描述(根據(jù)選項(xiàng)或?qū)嶋H情況填寫):---:---------------:-------------------------------------------------------------------------------:--------------------------------------1.1性別□男□女□不愿透露1.2年齡段□18歲以下□18-25歲□26-35歲□36-45歲□46-55歲□56-65歲□65歲以上1.3教育程度□小學(xué)及以下□初中□高中/中專/技?！醮髮！醣究啤醮T士及以上1.4職業(yè)類型□機(jī)關(guān)/事業(yè)單位□企業(yè)職工□專業(yè)技術(shù)人員□商業(yè)/服務(wù)業(yè)□學(xué)生□自由職業(yè)□退休□其他(請(qǐng)注明)1.5婚姻狀況□未婚□已婚□離異□喪偶1.6家庭同住人口數(shù)量□獨(dú)居□2人□3人□4人及以上模塊二：生活方式行為記錄2.1飲食行為序號(hào)項(xiàng)目名稱記錄選項(xiàng)/填寫說明備注/具體描述(根據(jù)選項(xiàng)或?qū)嶋H情況填寫):-----:-----------------------:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:--------------------------------------2.1.1一日三餐規(guī)律性□規(guī)律□基本規(guī)律□不規(guī)律(如：經(jīng)常不吃早餐/午餐)2.1.2早餐主要食物類型□谷物類(粥、面包、饅頭等)□蛋白質(zhì)類(雞蛋、牛奶、豆制品等)□蔬菜水果類□油炸/高糖食品□很少吃早餐2.1.3午餐/晚餐主要食物構(gòu)成(可多選)□主食(米飯、面食等)□畜肉類□禽肉類□魚蝦類□豆制品□蔬菜類□水果類□湯類□其他2.1.4在外就餐/外賣頻率□幾乎不在外吃□每周1-2次□每周3-5次□幾乎每天2.1.5日均飲水量□<1000ml□____ml□____ml□____ml□>2500ml2.1.6主要飲品類型□白開水/礦泉水□茶□咖啡□含糖飲料(碳酸飲料、果汁飲料等)□乳制品(純奶、酸奶等)2.1.7零食食用習(xí)慣□很少吃零食□偶爾吃(每周1-2次)□經(jīng)常吃(每周3-5次)□幾乎每天吃2.1.7.1主要零食類型(若經(jīng)常吃)□堅(jiān)果類□水果□糕點(diǎn)餅干□膨化食品□肉干鹵味□糖果巧克力□其他2.1.8口味偏好□清淡□微咸□咸□微辣□辣□偏甜□喜油膩2.2身體活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)序號(hào)項(xiàng)目名稱記錄選項(xiàng)/填寫說明備注/具體描述(根據(jù)選項(xiàng)或?qū)嶋H情況填寫):-----:-----------------------:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:--------------------------------------2.2.1日?；顒?dòng)量評(píng)估□久坐少動(dòng)(大部分時(shí)間坐著或躺著)□輕度活動(dòng)(日常走動(dòng)，較少刻意運(yùn)動(dòng))□中度活動(dòng)(日?；顒?dòng)較多，或有規(guī)律輕度運(yùn)動(dòng))□活躍(經(jīng)常進(jìn)行中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)或體力勞動(dòng))2.2.2規(guī)律運(yùn)動(dòng)頻率□幾乎不運(yùn)動(dòng)□每周1次□每周2-3次□每周4-5次□每周6-7次2.2.3主要運(yùn)動(dòng)類型□有氧運(yùn)動(dòng)(跑步、游泳、騎車、快走等)□力量訓(xùn)練(器械、啞鈴、俯臥撐等)□柔韌性運(yùn)動(dòng)(瑜伽、拉伸等)□球類運(yùn)動(dòng)□其他(請(qǐng)注明)2.2.4每次運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間□<30分鐘□30-60分鐘□60-90分鐘□>90分鐘2.2.5日常通勤方式□步行□自行車/電動(dòng)車□公共交通(公交、地鐵等)□私家車□單位班車2.3睡眠狀況序號(hào)項(xiàng)目名稱記錄選項(xiàng)/填寫說明備注/具體描述(根據(jù)選項(xiàng)或?qū)嶋H情況填寫):-----:-----------------------:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:--------------------------------------2.3.1平均每日睡眠時(shí)間□<5小時(shí)□5-6小時(shí)□6-7小時(shí)□7-8小時(shí)□8-9小時(shí)□>9小時(shí)2.3.2睡眠質(zhì)量自評(píng)□很好□較好□一般□較差□很差2.3.3入睡困難程度□無困難(15分鐘內(nèi)入睡)□偶爾困難(30分鐘內(nèi))□經(jīng)常困難(超過30分鐘或需要藥物輔助)2.3.4夜間醒來情況□幾乎不醒來□偶爾醒來(1-2次，能很快再次入睡)□經(jīng)常醒來(多次，影響再次入睡)2.3.5午休習(xí)慣□從不午休□偶爾午休□每天午休□午休時(shí)長(zhǎng)(如：15-30分鐘)2.3.6睡前1小時(shí)習(xí)慣□閱讀□聽音樂□使用電子設(shè)備(手機(jī)、電腦、電視等)□運(yùn)動(dòng)□冥想/放松訓(xùn)練□其他2.4工作/學(xué)習(xí)與休閑序號(hào)項(xiàng)目名稱記錄選項(xiàng)/填寫說明備注/具體描述(根據(jù)選項(xiàng)或?qū)嶋H情況填寫):-----:-----------------------:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:--------------------------------------2.4.1平均每日工作/學(xué)習(xí)時(shí)長(zhǎng)□<6小時(shí)□6-8小時(shí)□8-10小時(shí)□>10小時(shí)2.4.2主要休閑方式□閱讀□看電視/電影□聽音樂□玩電子游戲□社交聚會(huì)□戶外活動(dòng)□興趣愛好(書畫、手工等)□其他2.4.3每日屏幕時(shí)間(非工作/學(xué)習(xí))□<1小時(shí)□1-3小時(shí)□3-5小時(shí)□5-7小時(shí)□>7小時(shí)2.4.4社交活動(dòng)頻率□很少□每月1-2次□每周1-2次□每周3-4次□幾乎每天2.5壓力與情緒管理序號(hào)項(xiàng)目名稱記錄選項(xiàng)/填寫說明備注/具體描述(根據(jù)選項(xiàng)或?qū)嶋H情況填寫):-----:-----------------------:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:--------------------------------------2.5.1感知到的壓力水平□幾乎無壓力□輕微壓力(可輕松應(yīng)對(duì))□中度壓力(有一定挑戰(zhàn)，但可承受)□較大壓力(感到吃力)□極大壓力(難以承受)2.5.2主要壓力來源□工作/學(xué)業(yè)□經(jīng)濟(jì)□人際關(guān)系□家庭責(zé)任□健康狀況□未來發(fā)展□其他2.5.3情緒狀態(tài)自評(píng)(近一個(gè)月)(可多選)□平和□愉悅□積極□焦慮□抑郁□煩躁□壓力大□疲憊2.5.4緩解壓力的主要方式□運(yùn)動(dòng)□聽音樂□與他人傾訴□獨(dú)處□旅游□購(gòu)物□暴飲暴食□吸煙/飲酒□其他(請(qǐng)注明)2.6物質(zhì)使用行為(可選，根據(jù)研究目的決定是否保留)序號(hào)項(xiàng)目名稱記錄選項(xiàng)/填寫說明備注/具體描述(根據(jù)選項(xiàng)或?qū)嶋H情況填寫):-----:-----------------------:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:--------------------------------------2.6.1吸煙狀況□從不吸煙□已戒煙□偶爾吸煙□經(jīng)常吸煙(每日X支)2.6.2飲酒狀況□從不飲酒□偶爾飲酒(如節(jié)假日)□少量飲酒(每周1-2次)□經(jīng)常飲酒(每周3次及以上)模塊三：健康相關(guān)行為序號(hào)項(xiàng)目名稱記錄選項(xiàng)/填寫說明備注/具體描述(根據(jù)選項(xiàng)或?qū)嶋H情況填寫):-----:-----------------------:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:--------------------------------------3.1定期體檢頻率□每年一次□每2-3年一次□每4-5年一次□從未體檢□有癥狀時(shí)才檢查3.2個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣(可多選)□勤洗手□規(guī)律刷牙(早晚各一次)□定期更換床上用品□保持居住環(huán)境整潔3.3遵醫(yī)囑用藥情況□完全遵醫(yī)囑□基本遵醫(yī)囑(偶爾忘記)□部分遵醫(yī)囑(自覺好轉(zhuǎn)即停藥)□很少遵醫(yī)囑模塊四：其他補(bǔ)充說明(可選)序號(hào)項(xiàng)目名稱記錄選項(xiàng)/填寫說明備注/具體描述(根據(jù)選項(xiàng)或?qū)嶋H情況填寫):-----:-----------------------:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:--------------------------------------4.1對(duì)自身生活方式的滿意度□非常滿意□比較滿意□一般□不太滿意□非常不滿意4.2希望改進(jìn)的生活方式方面(可多選)□飲食□運(yùn)動(dòng)□睡眠□壓力管理□社交□其他(請(qǐng)注明)4.3其他想說明的情況三、使用說明與注意事項(xiàng)1.適用性調(diào)整：本記錄表為通用模板，使用者可根據(jù)具體調(diào)查目的、對(duì)象特征及資源條件，對(duì)模塊及條目進(jìn)行增刪、修改或細(xì)化。例如，針對(duì)特定疾病人群的調(diào)查，可增加與疾病管理相關(guān)的行為條目。2.記錄周期：對(duì)于需要了解日常習(xí)慣的項(xiàng)目，建議采用連續(xù)記錄（如7天）或回憶法（如過去一周），以提高準(zhǔn)確性。單次調(diào)查可反映當(dāng)時(shí)的狀態(tài)或自評(píng)情況。3.填寫指導(dǎo)：若為自評(píng)問卷，需確保問題描述清晰易懂，避免歧義。必要時(shí)提供填寫指導(dǎo)語或示例。若為訪談式調(diào)查，調(diào)查員需接受培訓(xùn)，確保提問方式中立、統(tǒng)一。4.隱私保護(hù)：明確告知調(diào)查對(duì)象數(shù)據(jù)的用途及保密措施，對(duì)于敏感信息（如物質(zhì)使用、收入等），可設(shè)置