術(shù)后早期活動(dòng)護(hù)理查房演講人前言作為外科病房的責(zé)任護(hù)士，我每天最常聽(tīng)到患者和家屬問(wèn)的一句話(huà)就是：“醫(yī)生說(shuō)要盡早活動(dòng)，可傷口疼得厲害，到底該怎么動(dòng)？動(dòng)早了會(huì)不會(huì)傷口裂開(kāi)？”這句話(huà)像一把鑰匙，打開(kāi)了我對(duì)“術(shù)后早期活動(dòng)”的深度思考。記得剛?cè)肼殨r(shí)，科室的護(hù)理常規(guī)里還寫(xiě)著“術(shù)后24小時(shí)絕對(duì)臥床”，那時(shí)候總見(jiàn)患者因?yàn)殚L(zhǎng)期臥床出現(xiàn)腹脹、咳痰費(fèi)力，甚至有位老年患者術(shù)后第五天出現(xiàn)了下肢深靜脈血栓。后來(lái)隨著加速康復(fù)外科（ERAS）理念的推廣，“早期活動(dòng)”逐漸成為術(shù)后護(hù)理的核心環(huán)節(jié)——它能促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防血栓，更重要的是，能讓患者從“被動(dòng)臥床”的無(wú)力感中走出來(lái)，重新獲得對(duì)身體的掌控感。前言今天的護(hù)理查房，我們以3床王阿姨的病例為切入點(diǎn)，從評(píng)估到干預(yù)，從并發(fā)癥預(yù)防到健康教育，一起梳理術(shù)后早期活動(dòng)的全流程護(hù)理要點(diǎn)。查房前，我特意翻了王阿姨的護(hù)理記錄：術(shù)后6小時(shí)，她還因?yàn)楹ε绿弁淳芙^翻身；現(xiàn)在術(shù)后第3天，已經(jīng)能在助行器輔助下走到護(hù)士站了。這個(gè)轉(zhuǎn)變背后，藏著太多值得總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)。3床王阿姨，62歲，因“乙狀結(jié)腸癌”于xx月xx日在全麻下行“腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)中出血50ml，術(shù)后返回病房時(shí)意識(shí)清醒，生命體征平穩(wěn)（BP128/76mmHg，HR78次/分，SpO?98%）?；颊呒韧小?型糖尿病”病史10年，口服二甲雙胍控制，空腹血糖波動(dòng)在6.5-7.8mmol/L；無(wú)吸煙史，日常在家能完成買(mǎi)菜、做飯等家務(wù)，體力狀態(tài)良好。術(shù)后當(dāng)天：主訴切口疼痛（VAS評(píng)分5分），留置腹腔引流管1根（血性液體50ml）、尿管1根（尿液清亮），醫(yī)囑予“帕瑞昔布鈉”鎮(zhèn)痛，每12小時(shí)1次；術(shù)后6小時(shí)予去枕平臥位，可少量飲水。術(shù)后第1天：停尿管，自行排尿通暢；腹腔引流液轉(zhuǎn)為淡血性，24小時(shí)量約80ml；疼痛VAS評(píng)分3-4分（活動(dòng)時(shí)加重）；患者主動(dòng)表達(dá)“想坐起來(lái)，但怕扯到傷口”，家屬反復(fù)詢(xún)問(wèn)“能不能下地”。病例介紹術(shù)后第2天：拔除腹腔引流管，切口敷料干燥無(wú)滲液；血糖監(jiān)測(cè)：空腹7.2mmol/L，餐后2小時(shí)9.5mmol/L；患者能在護(hù)士協(xié)助下坐于床沿5分鐘，但訴“頭暈”，休息后緩解；家屬主動(dòng)詢(xún)問(wèn)“今天能走幾步嗎？”術(shù)后第3天：查房時(shí)見(jiàn)患者已穿戴好防滑鞋，坐在床邊搓手，看到我們進(jìn)來(lái)就說(shuō)：“護(hù)士，我今天想試試在屋里走一圈！”病例介紹護(hù)理評(píng)估針對(duì)王阿姨的情況，我們從“生理-心理-社會(huì)”三個(gè)維度進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估，這是制定個(gè)性化活動(dòng)計(jì)劃的基礎(chǔ)。1.生理評(píng)估-生命體征與疼痛：術(shù)后3天，血壓、心率、血氧均在正常范圍；靜息時(shí)VAS評(píng)分2-3分，咳嗽或翻身時(shí)4分（屬輕度疼痛，不影響活動(dòng)）。-切口與引流：切口為腹腔鏡戳卡孔（最大約1cm），無(wú)紅腫滲液；已拔管，局部敷料固定良好，活動(dòng)時(shí)無(wú)牽拉痛。-肌力與活動(dòng)能力：雙下肢肌力5級(jí)（MMT量表評(píng)估），但因術(shù)后臥床，股四頭肌稍顯無(wú)力；床上翻身、屈髖屈膝動(dòng)作可獨(dú)立完成，但速度較慢。-循環(huán)與呼吸：雙下肢皮溫正常，無(wú)腫脹（Homans征陰性）；聽(tīng)診雙肺呼吸音清，未聞及濕啰音；咳嗽有力，能有效排痰。-血糖控制：空腹及餐后血糖均達(dá)標(biāo)，無(wú)低血糖或高滲風(fēng)險(xiǎn)（活動(dòng)時(shí)需警惕血糖波動(dòng)）。護(hù)理評(píng)估2.心理評(píng)估王阿姨性格開(kāi)朗，但對(duì)術(shù)后活動(dòng)存在“矛盾心理”：一方面渴望盡早恢復(fù)，另一方面被“傷口裂開(kāi)”的擔(dān)憂(yōu)困擾（她曾聽(tīng)病友說(shuō)“有人活動(dòng)早了腸子漏出來(lái)”）。查房時(shí)她反復(fù)確認(rèn)：“我這傷口這么小，真的能走嗎？”這提示我們需要加強(qiáng)認(rèn)知干預(yù)，用具體案例（如同病房已康復(fù)患者的經(jīng)歷）減輕她的焦慮。3.社會(huì)支持評(píng)估家屬（兒子、兒媳）全程陪護(hù)，學(xué)習(xí)意愿強(qiáng)——兒媳主動(dòng)記錄護(hù)士示范的“踝泵運(yùn)動(dòng)”步驟，兒子能準(zhǔn)確復(fù)述“協(xié)助坐起時(shí)要托腰”的要點(diǎn)。但家屬也存在過(guò)度保護(hù)傾向，比如王阿姨想自己穿鞋時(shí)，兒子立刻說(shuō)“我來(lái)我來(lái)”，這可能影響患者的主動(dòng)參與。4.環(huán)境評(píng)估病房地面干燥無(wú)雜物，床欄可調(diào)節(jié)，走廊有扶手；王阿姨的防滑鞋鞋底紋路清晰（家屬自備），符合防跌倒要求。基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下4個(gè)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：1.活動(dòng)無(wú)耐力與術(shù)后虛弱、疼痛及長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的肌力下降有關(guān)依據(jù)：術(shù)后第1天患者坐起即感乏力，需協(xié)助；雙下肢股四頭肌輕度萎縮（觸診肌肉松軟）。2.疼痛（切口痛）與手術(shù)創(chuàng)傷及活動(dòng)時(shí)組織牽拉有關(guān)依據(jù)：VAS評(píng)分3-4分（活動(dòng)時(shí)加重），患者因疼痛拒絕早期活動(dòng)。3.知識(shí)缺乏（特定的）缺乏術(shù)后早期活動(dòng)的目的、方法及注意事項(xiàng)的相關(guān)知識(shí)依據(jù)：患者反復(fù)詢(xún)問(wèn)“活動(dòng)是否安全”“如何避免傷口裂開(kāi)”，對(duì)活動(dòng)強(qiáng)度和頻率無(wú)明確認(rèn)知。4.有跌倒的危險(xiǎn)與術(shù)后體位性低血壓、肌力未完全恢復(fù)有關(guān)依據(jù)：術(shù)后第2天坐起時(shí)出現(xiàn)頭暈（收縮壓下降15mmHg），休息后緩解。護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)與措施我們以“分階段、個(gè)體化、漸進(jìn)式”為原則，圍繞護(hù)理診斷制定了目標(biāo)與措施，重點(diǎn)是讓王阿姨“敢動(dòng)-會(huì)動(dòng)-能動(dòng)”。目標(biāo)1：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)，患者能在無(wú)輔助下完成室內(nèi)行走10米，活動(dòng)后無(wú)明顯乏力或疼痛加?。╒AS≤4分）。措施：-術(shù)后6小時(shí)（麻醉清醒后）：床上被動(dòng)活動(dòng)協(xié)助患者每2小時(shí)翻身1次（向左側(cè)、右側(cè)、平臥位交替），翻身時(shí)用雙手托住腰背部，避免牽拉切口；同時(shí)由護(hù)士或家屬為患者做雙下肢按摩（從足背向大腿根方向，每次5分鐘），重點(diǎn)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)（背伸-跖屈，每組10次，每日3組）。這一步的關(guān)鍵是“喚醒”肌肉，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防血栓。王阿姨起初抗拒翻身，我們邊操作邊解釋?zhuān)骸澳?，輕輕側(cè)過(guò)來(lái)，我用枕頭墊在背后，這樣比平躺更舒服，還能幫您排痰呢！”她試了幾次后說(shuō)：“確實(shí)，后背沒(méi)那么酸了?！毙g(shù)后12-24小時(shí)：床上主動(dòng)活動(dòng)指導(dǎo)患者做“踝泵運(yùn)動(dòng)”（勾腳-伸腳，像踩剎車(chē)一樣）、“股四頭肌收縮”（用力伸腿，膝蓋下壓床面，保持5秒后放松），每組15次，每日4組。剛開(kāi)始王阿姨做踝泵時(shí)說(shuō)：“腳腕有點(diǎn)脹?！蔽覀兏嬖V她：“這是正常的，說(shuō)明血液在流動(dòng)，堅(jiān)持做能預(yù)防腿腫?！蓖瑫r(shí)鼓勵(lì)她自己做“雙手撐床抬臀”動(dòng)作（每次5秒，每日3組），鍛煉核心肌群，為坐起做準(zhǔn)備。術(shù)后24-48小時(shí)：床邊坐起與站立坐起前先搖高床頭30，停留5分鐘（觀察有無(wú)頭暈）；無(wú)不適后搖至60，繼續(xù)觀察5分鐘；最后協(xié)助坐于床沿（雙腿下垂），家屬在旁扶住腰部。王阿姨第一次坐起時(shí)說(shuō)：“頭有點(diǎn)暈?！蔽覀兞⒓礈y(cè)量血壓（110/65mmHg），屬于體位性低血壓，讓她緩慢靠回床頭，喝了半杯溫水，10分鐘后再次嘗試，這次僅輕微頭暈，堅(jiān)持了5分鐘。坐起成功后，指導(dǎo)她做“床邊踏步”（雙腳交替抬起，模擬走路），每次1分鐘，每日2組。護(hù)理目標(biāo)與措施術(shù)后48-72小時(shí)：室內(nèi)行走首次行走前，協(xié)助穿戴防滑鞋，評(píng)估地面環(huán)境；由護(hù)士和家屬“一左一右”攙扶（不拉手，而是托住患者腰部），先在床邊站立30秒（無(wú)頭暈后開(kāi)始）。王阿姨邁出第一步時(shí)縮著肩膀，我們說(shuō)：“您放松，慢慢來(lái)，我們扶著您呢！”她走了5米后停下來(lái)喘氣，我們鼓勵(lì)：“已經(jīng)很棒了！歇會(huì)兒再走，今天的目標(biāo)是10米?！钡诙螄L試時(shí)，她明顯放松了，邊走邊說(shuō)：“沒(méi)想到傷口沒(méi)那么疼，就是腿有點(diǎn)軟?！蔽覀兂脵C(jī)指導(dǎo)：“腿軟是因?yàn)榧∪庑藥滋欤嘧邘状尉陀辛饬?。”目?biāo)2：術(shù)后3天內(nèi)，患者靜息時(shí)VAS評(píng)分≤2分，活動(dòng)時(shí)≤4分，能耐受活動(dòng)。措施：-藥物鎮(zhèn)痛：按醫(yī)囑規(guī)律使用帕瑞昔布鈉（每12小時(shí)1次），避免疼痛“反跳”；活動(dòng)前30分鐘評(píng)估疼痛，若VAS≥3分，提前給予口服對(duì)乙酰氨基酚（需與主管醫(yī)生確認(rèn)無(wú)禁忌）。王阿姨術(shù)后第1天活動(dòng)前VAS4分，我們提前30分鐘給了一片藥，活動(dòng)時(shí)她反饋“疼得輕多了”。護(hù)理目標(biāo)與措施非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者活動(dòng)時(shí)用“手按壓切口”（雙手掌呈杯狀輕壓腹部），減少牽拉痛；播放輕音樂(lè)轉(zhuǎn)移注意力，活動(dòng)后用溫?zé)崦恚?0℃左右）敷切口周?chē)ū荛_(kāi)敷料），促進(jìn)血液循環(huán)。王阿姨說(shuō)：“按壓著傷口動(dòng)，確實(shí)沒(méi)那么疼了，像有人幫我托著肚子似的?！蹦繕?biāo)3：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，患者及家屬能復(fù)述“早期活動(dòng)的3個(gè)好處”“活動(dòng)時(shí)的3個(gè)注意事項(xiàng)”。措施：-一對(duì)一宣教：用“提問(wèn)-解答”模式代替單向灌輸，比如問(wèn)王阿姨：“您知道為什么要早活動(dòng)嗎？”她答：“可能是為了不生?。俊蔽覀冄a(bǔ)充：“對(duì)，還能讓腸子動(dòng)起來(lái)（指胃腸功能恢復(fù)），吃飯香；讓肺張開(kāi)，少咳嗽；讓腿不腫，不血栓?！比缓笥脠D片演示“正確坐起姿勢(shì)”“如何防跌倒”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“活動(dòng)后如果傷口突然劇痛、腿腫發(fā)紅要馬上叫護(hù)士”。護(hù)理目標(biāo)與措施家屬參與：讓兒子模擬“協(xié)助坐起”，我們?cè)谂约m正：“您應(yīng)該用手臂托住阿姨的腰，而不是拉胳膊，不然會(huì)扯到傷口?！眱合眴?wèn)：“她走累了能不能馬上躺平？”我們解釋?zhuān)骸耙嚷粫?huì)兒，再躺，避免頭暈?！蹦繕?biāo)4：住院期間，患者無(wú)跌倒發(fā)生。措施：-環(huán)境改造：固定床輪，將常用物品（水杯、手機(jī)）放在床頭易取處，避免患者因夠東西起身；走廊扶手加裝防滑墊，衛(wèi)生間地面鋪防滑地墊。動(dòng)態(tài)評(píng)估：每次活動(dòng)前測(cè)量立位血壓（坐位5分鐘后站起，1分鐘內(nèi)測(cè)血壓），若收縮壓下降≥20mmHg，暫?；顒?dòng)并調(diào)整計(jì)劃；觀察患者步態(tài)（是否不穩(wěn)、拖步），必要時(shí)使用助行器（王阿姨術(shù)后第3天首次行走時(shí)使用了助行器，她說(shuō)：“有這個(gè)架子，我心里踏實(shí)多了?！保?。護(hù)理目標(biāo)與措施術(shù)后早期活動(dòng)雖好處多，但也可能伴隨風(fēng)險(xiǎn)。我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類(lèi)并發(fā)癥，做到“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。1.深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：雙下肢是否對(duì)稱(chēng)腫脹（周徑差＞2cm）、皮溫是否升高、有無(wú)壓痛（Homans征：足背屈時(shí)小腿疼痛）。王阿姨術(shù)后第1天我們就開(kāi)始做“下肢血管觸診”，發(fā)現(xiàn)她右小腿輕度腫脹（周徑差1cm），但皮溫正常，無(wú)壓痛，考慮與臥床有關(guān)，加強(qiáng)了踝泵運(yùn)動(dòng)（每日6組），第2天腫脹消退。護(hù)理措施：除早期活動(dòng)外，指導(dǎo)患者避免長(zhǎng)時(shí)間垂足（坐床沿時(shí)腳下墊小凳子）；術(shù)后常規(guī)穿戴醫(yī)用彈力襪（王阿姨的襪子是中筒，壓力18-21mmHg，我們教她“早上起床前穿，晚上睡覺(jué)前脫”）；對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者（如肥胖、糖尿?。?，可聯(lián)合氣壓治療（王阿姨因血糖控制良好，未使用）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理2.肺不張/肺部感染觀察要點(diǎn)：是否有咳嗽無(wú)力、痰液黏稠（王阿姨術(shù)后第1天咳白色黏痰，不易咳出）、呼吸頻率增快（＞20次/分）、聽(tīng)診肺部濕啰音。我們指導(dǎo)她“活動(dòng)時(shí)多做深呼吸”（用鼻子深吸，鼓肚子，再用嘴慢呼），每次活動(dòng)前后做5次；咳嗽時(shí)用“分次咳法”（先輕咳2聲清嗓子，再深咳），并予霧化吸入（生理鹽水+氨溴索）稀釋痰液。術(shù)后第2天，王阿姨反饋“痰好咳多了，嗓子沒(méi)那么癢了”。3.跌倒/墜床觀察要點(diǎn)：活動(dòng)時(shí)是否頭暈、乏力（王阿姨術(shù)后第2天坐起頭暈）、步態(tài)是否不穩(wěn)（如步幅小、身體前傾）。我們?yōu)樗宕髁恕胺赖埂蓖髱В覍?4小時(shí)陪護(hù)；每次活動(dòng)前告知“三步起身法”（平躺→坐起→站立，每一步停留30秒），并在病房墻上貼了“防跌倒六不要”（不要突然起身、不要穿拖鞋、不要獨(dú)自如廁等）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理4.切口裂開(kāi)/滲液觀察要點(diǎn)：活動(dòng)時(shí)切口是否有“撕裂感”、敷料是否滲血滲液（王阿姨術(shù)后第3天活動(dòng)后敷料干燥）、患者是否主訴“傷口突然劇痛”。我們指導(dǎo)她活動(dòng)時(shí)用“腹帶加壓”（家屬購(gòu)買(mǎi)了醫(yī)用腹帶，我們教他們“松緊以能插入1指為宜”），既減少牽拉，又增加安全感。王阿姨說(shuō)：“系上這個(gè)帶子，感覺(jué)傷口被兜住了，動(dòng)的時(shí)候踏實(shí)多了。”并發(fā)癥的觀察及護(hù)理健康教育健康教育不是“填鴨式”說(shuō)教，而是“在做中學(xué)”。我們分三個(gè)階段，讓王阿姨和家屬?gòu)摹氨粍?dòng)接受”變?yōu)椤爸鲃?dòng)參與”。1.術(shù)前（預(yù)防階段）手術(shù)前1天，我們到病房做“術(shù)前訪(fǎng)視”，重點(diǎn)教王阿姨：-床上活動(dòng)技巧：示范踝泵運(yùn)動(dòng)、翻身方法（“屈膝，手推床，身子跟著轉(zhuǎn)”），讓她現(xiàn)場(chǎng)練習(xí)，直到動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)。-疼痛管理：用“疼痛尺”教她如何表達(dá)疼痛（“0是不疼，10是疼得受不了”），告訴她“疼了一定要說(shuō)，我們有辦法幫您”。-心理建設(shè)：分享本科室類(lèi)似手術(shù)患者的康復(fù)視頻（比如一位65歲奶奶術(shù)后第2天在走廊散步的畫(huà)面），王阿姨看了說(shuō)：“她能行，我應(yīng)該也能行！”健康教育2.術(shù)后（實(shí)施階段）術(shù)后每一步活動(dòng)前，我們都會(huì)“說(shuō)-做-查”：-說(shuō)：解釋“為什么現(xiàn)在要做這個(gè)動(dòng)作”（比如“您現(xiàn)在做踝泵，是為了讓腿里的血流動(dòng)起來(lái)，不然容易長(zhǎng)血栓”）。-做：護(hù)士示范動(dòng)作（如坐起時(shí)“手撐床，腿下垂，慢慢挪”），讓王阿姨跟著做，家屬在旁學(xué)習(xí)。-查：活動(dòng)后詢(xún)問(wèn)感受（“剛才坐起來(lái)頭暈嗎？”）、檢查效果（“腿有沒(méi)有脹？”），及時(shí)調(diào)整計(jì)劃。3.出院前（延續(xù)階段）出院前1天，我們給王阿姨發(fā)了“居家活動(dòng)手冊(cè)”，里面畫(huà)著：-活動(dòng)頻率：每日3次，每次從5分鐘開(kāi)始，逐漸增加到15分鐘（以不疲勞為度）。-禁忌事項(xiàng)：1個(gè)月內(nèi)避免提重物（＞5kg）、突然彎腰；出現(xiàn)“腿腫、胸痛、切口紅腫”要立即就醫(yī)。-家屬任務(wù)：每天陪患者散步，記錄活動(dòng)時(shí)間和感受（王阿姨的兒媳說(shuō)：“我記在手機(jī)備忘錄里，出院后每周拍給護(hù)士看?！保??？偨Y(jié)這次護(hù)理查房，讓我對(duì)“術(shù)后早期活動(dòng)”有了更深刻的認(rèn)識(shí)——它不是簡(jiǎn)單的“扶患者起來(lái)走兩步”，而是一個(gè)“評(píng)估-干預(yù)-反饋-調(diào)整”的動(dòng)態(tài)過(guò)程，需要護(hù)士有“偵探般的觀察力”（捕捉患者的細(xì)微不適）、“教練般的耐心”（重復(fù)示范直到動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)），更需要“家人般的溫度”（理解患者的恐懼，用共情化解抗拒）。