兒童福利機(jī)構(gòu)兒童成長檔案記錄與管理規(guī)范welfareinstitutions題2023-09-20實(shí)施2023-09-20實(shí)施新疆維吾爾自治區(qū)市場監(jiān)督管理局發(fā)布I前言 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語和定義 14檔案內(nèi)容 1 26管理要求 5附錄A(規(guī)范性)兒童成長檔案明細(xì) 7附錄B(規(guī)范性)檔案移交清單 附錄C(規(guī)范性)兒童成長檔案案卷目錄 45附錄D(資料性)檔案查閱審批單 本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定本文件由巴音郭楞蒙古自治州兒童福利院提出。本文件由新疆維吾爾自治區(qū)民政廳歸口。本文件起草單位：巴音郭楞蒙古自治州兒童福利院、巴州恒實(shí)質(zhì)量技術(shù)服務(wù)有限公司。本文件主要起草人：孫會英、李軍、李婷婷、馬靜、王紅、方琰、達(dá)日曼、歐日魯木、張紅艷。本文件實(shí)施應(yīng)用中的疑問，請咨詢巴音郭楞蒙古自治州兒童福利院。對本文件的修改意見或建議，請反饋至新疆維吾爾自治區(qū)市場監(jiān)督管理局(烏魯木齊市新華南路167號)、新疆維吾爾自治區(qū)民政廳(烏魯木齊市新華南路538號)。新疆維吾爾自治區(qū)市場監(jiān)督管理局聯(lián)系電傳真郵編：830004新疆維吾爾自治區(qū)民政廳聯(lián)系電話郵編：830004新疆巴音郭楞蒙古自治州兒童福利院聯(lián)系電話郵編：8410001本文件規(guī)定了兒童福利機(jī)構(gòu)兒童成長檔案的檔案內(nèi)容、記錄要求及管理要求。2規(guī)范性引用文件僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本DA/T13檔號編制規(guī)則3術(shù)語和定義兒童的社會福利服務(wù)組織。4檔案內(nèi)容4.1應(yīng)符合MZ010-2013中7.6對兒童成長檔案管理的規(guī)定，一人一檔，檔案內(nèi)容至少應(yīng)符合但不限于MZ010-2013中規(guī)定的內(nèi)容，0～6歲兒童的健康檢查記錄還應(yīng)符合WS/T479的規(guī)定。21)兒童基本信息表，見表A.1;2)兒童入院信息登記表，見表A.2;3)兒童入院檢查表，見表A.3;4)兒童留觀記錄表，見表A.4;5)兒童心理測試報告表，見表A.5;6)兒童入院(接案)安置評估記錄表，見表A.6;7)兒童臨時離院記錄表，見表A.7;8)未安置兒童登記表，見表A.8;9)兒童離院記錄表，見表A.9。1)兒童生長發(fā)育監(jiān)測表(0～3)歲，見表A.10;2)兒童生長發(fā)育監(jiān)測表(3～6)歲，見表A.11;3)兒童體格檢查記錄表(7歲以上),見表A.12;4)兒童計(jì)劃免疫記錄表，見表A.13;5)兒童成長記錄表，見表A.14;6)兒童成長報告表，見表A.15。1)兒童就診情況記錄表，見表A.16;2)兒童在院患病記錄表，見表A.17。1)特殊兒童入學(xué)能力評估表，見表A.18;2)特殊兒童學(xué)年教學(xué)計(jì)劃表，見表A.19;3)特殊兒童學(xué)年教學(xué)記錄表，見表A.20;4)特殊兒童學(xué)年教學(xué)總結(jié)表，見表A.21。1)兒童康復(fù)訓(xùn)練能力評估表，見表A.22;2)兒童康復(fù)訓(xùn)練工作計(jì)劃表，見表A.23;3)兒童康復(fù)訓(xùn)練記錄表，見表A.24;4)兒童康復(fù)訓(xùn)練工作總結(jié)表，見表A.25。5.1.1記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整，內(nèi)容簡明扼要、實(shí)用，專用術(shù)語應(yīng)準(zhǔn)確。5.1.2字跡清楚、端正。出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。5.1.3眉欄、頁碼填寫完整，記錄者簽全名。5.1.5使用鋼筆、簽字筆，顏色為藍(lán)黑色或黑色。5.2檔案封皮3b)總編號：本單位簡稱、兒童入院流水號和年代號三部分組成，見示例1;示例1:BZEF0001-2017BZEF(巴音郭楞蒙古自治州兒童福利院簡稱)、0001(兒童入院流水號)、2017(年代號)。g)出生日期：填寫具體的出生日期或不詳。f)備注：其他需要說明的內(nèi)容。5.4檔案內(nèi)容的填寫5.4.1兒童基本情況5.4.1.1兒童基本信息表，主要內(nèi)容包括姓名、性別、檔案編號、出生日期、民族、入院日期、殘疾電話、養(yǎng)育機(jī)構(gòu)名稱。在兒童入院后，由社會工作部門工作人員填寫，隨時間推移填寫、歸集、補(bǔ)充?？啤?nèi)科、化驗(yàn)及疾病初診。在兒童入院時，由醫(yī)療和社會工作部門的人員填寫。5.4.1.4兒童留觀記錄表，主要內(nèi)容包括體檢、評估、喂養(yǎng)以及治療情況。在兒童入院后，由醫(yī)療和社會工作部門的人員填寫。在兒童入院后，由醫(yī)療和社會工作部門的人員填寫。5.4.1.6兒童入院(接案)安置評估記錄表，主要內(nèi)容包括評估時間、評估方式、評估過程記錄、評估結(jié)論陳述、安置意見。由社會工作部門的人員填寫。5.4.1.7兒童臨時離院記錄表，主要包括離院日期、離院原因、離院去向、回院日期、離院申請、醫(yī)療部門簽字、社工部門簽字。由醫(yī)療和社會工作部門的人員填寫。5.4.1.8未安置兒童登記表，主要包括時間、未安置情況說明、離院去向。由醫(yī)療和社會工作兩個部45.4.1.9兒童離院記錄表，主要內(nèi)容包括身高/長、體重、血壓、體溫、脈搏、呼吸、頭面部、胸部、腹部、脊柱四肢、其他、診斷、殘疾分類、手術(shù)情況、康復(fù)情況、健康評估、離院日期、原因及去向、醫(yī)療部門簽字、社工部門簽字、分管領(lǐng)導(dǎo)簽字、機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字。由醫(yī)療和社會工作部門的人員填寫。5.4.2兒童成長情況5.4.2.1兒童生長發(fā)育監(jiān)測表(0～3)歲，主要內(nèi)容包括體重、身長、頭圍、體格檢查、戶外活動、服用維生素D、運(yùn)動發(fā)育評估、兩次監(jiān)測間患病情況。由醫(yī)療和社會工作部門的人員，分別在滿月、三月齡、六月齡、八月齡、十二月齡、十八月齡、二十四月齡、三十月齡進(jìn)行監(jiān)測后填寫。5.4.2.2兒童生長發(fā)育監(jiān)測表(3~6)歲，主要內(nèi)容包括體重、身高、體格發(fā)育評價、體格檢查、兩次監(jiān)測間患病情況。由醫(yī)療和社會工作兩個部門的人員，分別在三歲5.4.2.3兒童體格檢查記錄表(7歲以上),主要內(nèi)容包括年齡、體重、身長、坐高、腳長、視力、鼻咽、聽力、牙數(shù)、齲齒、心、肺、腹、血色素等內(nèi)容，與正常同齡兒童比社會工作兩個部門的人員，每半年填寫一次。5.4.2.4兒童計(jì)劃免疫記錄表，主要內(nèi)容包括卡介苗、流腦、乙腦、乙肝疫苗、麻疹、脊灰疫苗、麻風(fēng)腮、白百破、白破、白類疫苗的接種記錄。接種后由醫(yī)護(hù)人員填寫。5.4.2.5兒童成長記錄表，主要內(nèi)容包括飲食情況、睡眠狀況、自理能力、個人衛(wèi)生、就醫(yī)情況、家庭生活情況、學(xué)習(xí)方式、情緒變化、心理變化、記錄時間、記錄人。由護(hù)理員每月填寫一次。5.4.2.6兒童成長報告，主要內(nèi)容包括養(yǎng)育模式、健康狀況、飲食情況、睡眠狀況、自理能力、個人衛(wèi)生、就醫(yī)次數(shù)、學(xué)習(xí)情況、情緒變化、心理變化、記錄時間、記錄人。由護(hù)理員每半年填寫一次。5.4.3兒童健康情況5.4.3.1兒童就診情況記錄表，主要內(nèi)容包括就診時醫(yī)囑。就診后由醫(yī)療人員填寫。5.4.3.2兒童在院患病記錄表，主要內(nèi)容包括兒童患病結(jié)果。由醫(yī)療人員填寫。5.4.4.1兒童入學(xué)能力評估表，在兒童辦理特殊教育入學(xué)時填寫，主要內(nèi)容包括兒童姓名、性別、民族、是否健康、教育經(jīng)歷、病史、個性品質(zhì)(性格、行為表現(xiàn))、個人能力(自理能力、運(yùn)動能力、社交能力、語言能力、學(xué)習(xí)能力)評估意見。由特教部門和社會工作部門每年年初填寫一次。5.4.4.2兒童學(xué)年教學(xué)計(jì)劃表，主要內(nèi)容包括兒童姓名、性別、民族、是否健康、所在班級、基本情況、教學(xué)科目(語文、數(shù)學(xué)、美術(shù)、技能、藝術(shù)、常規(guī)、其他)、教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)計(jì)劃、任課教師。由特教門的教師每學(xué)年初填寫一次。5.4.4.3兒童學(xué)年教學(xué)記錄表，主要內(nèi)容為兒童姓名、性別、民族、是否健康、所在班級、教學(xué)科目(語文、數(shù)學(xué)、美術(shù)、技能、藝術(shù)、常規(guī)、其他)、學(xué)期教學(xué)成果、考試成績、任課教師，由特教部門教師每學(xué)期末填寫一次。55.4.4.4兒童學(xué)年教學(xué)總結(jié)表，主要內(nèi)容為兒童姓名、性別、民族、是否健康、所在班級、教學(xué)科目 (語文、數(shù)學(xué)、美術(shù)、技能、藝術(shù)、常規(guī)、其他)、年度教學(xué)目標(biāo)掌握情況、任課老師，由特教部門教生活自理能力、社會適應(yīng)能力六個領(lǐng)域評估項(xiàng)目進(jìn)行評估，由康復(fù)部門每年填寫一次。5.4.5.2兒童康復(fù)訓(xùn)練工作計(jì)劃表，主要包括對基本情況及運(yùn)動能力、感知能力、認(rèn)知能力、語言交往能力、生活自理能力、社會適應(yīng)能力制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，由康復(fù)部門每年填寫一次。能力、社會適應(yīng)能力六個領(lǐng)域的訓(xùn)練進(jìn)行記錄，由康復(fù)部5.4.5.4兒童康復(fù)訓(xùn)練工作總結(jié)表，主要包括運(yùn)動能力、感知能力、認(rèn)知能力、語言交往能力、生活自理能力、社會適應(yīng)能力六個領(lǐng)域的康復(fù)工作成果進(jìn)行總結(jié)，由康復(fù)部6管理要求6.1.1按照《中華人民共和國檔案法》、《中華人民共和國保密法》的規(guī)定和國家有關(guān)政策要求建立6.1.3兒童成長檔案所附的各種記錄分別由負(fù)責(zé)養(yǎng)育、醫(yī)療、特殊教育、康復(fù)等部門填寫和保管，并對檔案中記載的信息負(fù)有保密責(zé)任。于次年四月前整理后，移交兒童福利機(jī)構(gòu)綜合檔案室存檔。6.1.4兒童成長檔案應(yīng)按照DA/T12的規(guī)定，建立全宗卷，并將反映兒童成長過程中涉及的所有文件6.1.5檔案管理人員應(yīng)遵守保密守則和保密紀(jì)律，無關(guān)人員不應(yīng)隨意瀏覽檔案柜或翻閱檔案資料，不6.1.6檔案應(yīng)進(jìn)行定期或不定期檢查，注意查看永久保存的檔案，發(fā)現(xiàn)破損、字跡模糊應(yīng)及時加以修6.2.1各部門在移交綜合檔案時應(yīng)填寫檔案移交清單，式樣見附錄B。6.2.2兒童成長檔案需有封皮、卷內(nèi)文件目錄、角標(biāo)及卷內(nèi)備考表，應(yīng)符合DA/T13相關(guān)要求，并按66.2.3兒童成長檔案應(yīng)使用專用檔案盒，一人一檔。由綜合檔案室在每年六月底前將每名兒童的檔案資料，按照GB/T9705的相關(guān)要求進(jìn)行整理，并建立兒童成長檔案的案卷目錄，式樣見附錄C,做到不重復(fù)、不漏號。6.2.4綜合檔案室每年對兒童成長檔案進(jìn)行甄別和歸檔，檔案材料應(yīng)完整、規(guī)范、真實(shí)、有效。6.2.5兒童成長檔案以一人一檔的原則進(jìn)行整理和歸檔。6.3借閱與復(fù)制6.3.1兒童成長檔案經(jīng)兒童福利機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)方可查閱，查閱單參見附錄D,查閱人不得拍照、涂改、拆散、撕毀或遺失。6.3.2需復(fù)印兒童成長檔案相關(guān)內(nèi)容應(yīng)經(jīng)兒童福利機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，由檔案保管人員負(fù)責(zé)復(fù)印，復(fù)印件應(yīng)簽字、加蓋公章后方可帶出。7(規(guī)范性)機(jī)構(gòu)名稱兒童姓名性別出生日期年月日圖A.1兒童成長檔案封皮8日期1社工部門社工部門社工部門社工部門社工部門社工部門社工部門社工部門社工部門2醫(yī)護(hù)部門兒童生長發(fā)育監(jiān)測表(0～3)歲醫(yī)護(hù)部門兒童生長發(fā)育監(jiān)測表(3～6)歲醫(yī)護(hù)部門兒童體格檢查記錄表(7歲以上)醫(yī)護(hù)部門養(yǎng)育部門養(yǎng)育部門3醫(yī)護(hù)部門醫(yī)護(hù)部門4特教部門特教部門特教部門特教部門5康復(fù)部門康復(fù)部門康復(fù)部門康復(fù)部門9姓名性別檔案編號照片粘貼處出生日期民族入院日期殘疾證號身份證號入院原因□公安送入□其他方式(備注：)身體狀況智力殘疾□視力殘疾□肢體殘疾□聽力殘疾□精神殘疾□言語殘疾口多重殘疾口其他‘□壹級□貳級□叁級□肆級□其他□院內(nèi)模擬家庭□院外寄養(yǎng)家庭□日期特教類型智力落后兒童教育□超常言語障礙兒童教育□情緒和行為障礙兒童教育□多重殘疾兒童教育□日期是否康復(fù)康復(fù)類型物理治療□作業(yè)治療□運(yùn)動治療□言語治療□其他□日期是否就學(xué)學(xué)校名稱日期項(xiàng)日期養(yǎng)育機(jī)構(gòu)名稱注1:照片粘貼處為二寸照片。"其他是指除已列出的選項(xiàng)之外的，各種生理或心理疾病。姓名性別出生日期民族日期口公安送入.口其他方式(具體說明：)身份□其他困境兒童(具體說明：)□公安/民政部門填寫的交接單□派出所出具的撿拾棄嬰報案記錄□檢拾人檢拾棄嬰過程說明□派出所出具的打拐解救兒童證明□救助站出具的流浪兒童證明□縣級以上民政部門出具的孤兒證明□孤兒父母雙亡證明□縣級以上民政部門出具的困境兒童證明□困境兒童困境說明□其他()兒童隨身情況說明安置情況□入院安置□醫(yī)院留觀發(fā)現(xiàn)人信息姓名性別身份證號碼民族字接收人員日期日期表A.2兒童入院信息登記表(續(xù))(兒童入院相關(guān)材料粘貼處)表A.3兒童入院檢查登記表姓名性別檔案編號出生日期民族是否健康體溫，℃呼吸，次/min眼口腔淋巴結(jié)關(guān)節(jié)四肢肌力肛門及外生殖器內(nèi)科發(fā)育營養(yǎng)精神頭型前鹵皮下脂肪胸部心肺腹部化驗(yàn)項(xiàng)目(化驗(yàn)單附后)(診斷報告附后)日期日期注：表中記錄人為醫(yī)療部門的人員。(化驗(yàn)單和診斷報告粘貼處)社工簽字日期表A.4兒童留觀記錄表姓名性別檔案編號出生日期民族是否健康輔助乙肝五項(xiàng)(HBsAg陽性時)其他檢查身體發(fā)育喂養(yǎng)何種治療何時因何病治療室表A.5兒童留觀記錄表(續(xù))姓名性別出生日期民族何時因何病死亡留觀體溫，℃呼吸，次/min身長，cm皮下脂肪頭面部留觀天數(shù)轉(zhuǎn)入部門日期醫(yī)生簽字注：表中需醫(yī)生簽字的內(nèi)容，沒有配備專職醫(yī)護(hù)人員的兒童福人以上具有社會工作師以上資格的人員組成評估小組，給出評估結(jié)姓名性別檔案編號出生日期民族是否健康簡要病史結(jié)論及建議測試報告日期表A.6兒童入院(接案)安置評估記錄表姓名性別出生日期民族地點(diǎn)□留觀室□上午□下午□其他□觀察□面談□測試□游戲□其它結(jié)論陳述醫(yī)護(hù)安置意見注2:安置意見由院內(nèi)取得社會工作者職業(yè)資格的人員組成評估小組，討論決定最終的安置意見表A.7兒童臨時離院記錄表姓名性別檔案編號出生日期民族是否健康是□否□離院日期離院原因離院去向回院日期離院申請醫(yī)護(hù)部門社工部門分管領(lǐng)導(dǎo)姓名性別檔案編號出生日期民族是否健康日期未安置情況說明離院去向醫(yī)護(hù)部門社工部門分管領(lǐng)導(dǎo)表A.9兒童離院記錄表姓名性別檔案編號照片出生日期民族是否健康身高/長℃呼吸頭面部其它□聽力語言殘疾；□肢體殘疾；□精神殘疾；□視力殘疾；□智力殘疾；□其它。名稱時間醫(yī)院生活自理能力：□能；□否備注：營養(yǎng)狀況：□正?！醴逝帧醯腕w重□消瘦□營養(yǎng)不良□發(fā)育遲緩□嚴(yán)重慢性營養(yǎng)不良原因及去向醫(yī)護(hù)部門社工部門分管領(lǐng)導(dǎo)注：離院原因包括親生父母認(rèn)領(lǐng)、親屬收養(yǎng)、轉(zhuǎn)院、成年離院、家庭寄養(yǎng)，根據(jù)實(shí)際情況填寫。表A.10兒童生長發(fā)育監(jiān)測表(0～3)歲姓名性別出生日期民族滿月二十四監(jiān)測時間旦年月日2黃染3其他1紅潤1紅潤1紅潤1紅潤1紅潤2其他1紅潤1未見2異常1異常Q異常1未見1未見2異常1未見1未見異常前囟cm12閉合未閉2未閉b未閉2未閉閉合2未閉2未閉/1有1有1有/眼睛2異常異常2異常1未見1未見2異常1未見異常異常2異常2耳異常2異常異常2異常11異常1未見111未見2異常1未見2異常聽力///2未通過/2未通過/口腔2異常1未見異常出牙數(shù)(顆)出牙數(shù)(顆)異常1未見2異常1未見0異常1未見異常1未見2異常異常2異常1未見異常2異常異常2異常異常2異常1未見異常2異常異常2異常2脫落1未見//////四肢1未見異常異常1未見2異常1未見2異常2未見1未見/////可疑佝狀/1無2夜驚1無2夜驚1無2夜驚1///表A.10兒童生長發(fā)育監(jiān)測表(0～3)歲(續(xù))姓名性別出生日期民族滿月二十四監(jiān)測時間年月日可疑佝征/無3肋外翻5雞胸8方顱3J肋外翻71顱骨軟化1無5雞胸7顱骨軟化1無2肋串珠3肋外翻4肋軟骨溝5雞胸6手足鐲4肋軟骨溝5雞胸6手足鐲/肛門/器1:未見1未見2異常 異常2異常////白值戶外活動/身體發(fā)育評估1通過1通過1:通過/兩次監(jiān)測間患病情況1患病2未患病1患病1患病1!患病1無2有1無2有1無2有無2有1無2有1無2有1無2有1無2有指導(dǎo)1科學(xué)喂養(yǎng)2生長發(fā)育1科學(xué)喂養(yǎng)2生長發(fā)育4預(yù)防傷害2生長發(fā)育7預(yù)防傷害8口腔保健1科學(xué)喂養(yǎng)2生長發(fā)育5口腔保健生長發(fā)育9疾病預(yù)防10預(yù)防傷害11口腔保健1科學(xué)喂養(yǎng)2生長發(fā)育2生長發(fā)育監(jiān)測人員簽名注2:不同月齡的體格檢查內(nèi)容和要求不同，按WS/T479的規(guī)定注4:服用維生素D填寫具體的名稱，每日劑量按實(shí)際補(bǔ)充量填寫，未補(bǔ)注5:身體發(fā)育評估是按WS/T580規(guī)定的方法，評估該月齡兒童是否符合注6:其他：將體格檢查中需要記錄又不在目標(biāo)限制范圍之內(nèi)的內(nèi)表A.11兒童生長發(fā)育監(jiān)測表(3～6)歲姓名性別出生日期民族4歲5歲6歲監(jiān)測時間1正常1正常1正常1正常視力聽力1通過///1未見異常1未見異常1未見異常1未見異常1未見異常1未見異常1未見異常1未見異常身體發(fā)育評估1通過1通過1通過1通過兩次監(jiān)測間患病情況1無1無4外傷5其他次次次次次次次1無3腹瀉4外傷5其他次次次次機(jī)構(gòu)及科室：機(jī)構(gòu)及科室：原因：機(jī)構(gòu)及科室：1無2有機(jī)構(gòu)及科室：指導(dǎo)1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預(yù)防1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預(yù)防1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預(yù)防1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預(yù)防監(jiān)測人員簽名注2:不同月齡的體格檢查內(nèi)容和要求不同，按WS/T479的規(guī)定判注3:身體發(fā)育評估是按WS/T580規(guī)定的方法，評估該月齡兒童是否符合通過的要求。注4:其他：將體格檢查中需要記錄又不在目標(biāo)限制范圍之內(nèi)的內(nèi)容記錄在此。表A.12兒童體格檢查記錄表(7歲以上)姓名性別檔案編號出生日期民族是否健康下半年視力鼻咽聽力齲齒心肺腹血色素，g姓名性別出生日期民族112記錄人：記錄人：乙腦12312345記錄人：記錄人：記錄人：記錄人：乙肝12312345記錄人：記錄人：記錄人：記錄人：123白百破1234記錄人：記錄人：記錄人：記錄人：白破1白類12記錄人：記錄人：表A.14兒童成長記錄表姓名性別檔案編號出生日期民族是否健康睡眠狀況1h～3ho3h～5ho5h～8ho8h及以上□自理能力主動清理個人衛(wèi)生□主動做家務(wù)□其它好口一般口差□ 院名稱)治療/住院 院名稱)治療/住院 院名稱)治療/住院 院名稱)治療/住院其他情況：看書20mino30mino1h及以上□無□學(xué)習(xí)(聽寫、背誦)每日□每周□無□其它5次□10次□每天□無□15mino20mino30min及以上□無□學(xué)習(xí)方式院內(nèi)特教□院內(nèi)康復(fù)□院外就學(xué)□居家養(yǎng)育□開心□平緩□低落□暴躁口不穩(wěn)定□其它變化原因：心理變化明辨是非□關(guān)心他人□不緊不慢□自暴自棄□積極向上□平心靜氣□文明禮貌□尊老愛幼口記錄時間姓名性別檔案編號出生日期民族是否健康院內(nèi)模擬家庭□院外寄養(yǎng)家庭□其它形體正?！跗菘谄帧醴逝帧跆嵘蹙S持原狀□退步□睡眠狀況提升□維持原狀□退步□自理能力提升□維持原狀□退步□提升口維持原狀口退步□提升□維持原狀口退步□上升□維持原狀□下降□學(xué)習(xí)情況院內(nèi)特教□提升□維持原狀□退步□院內(nèi)康復(fù)口提升□維持原狀□退步□院外上學(xué)□提升口維持原狀□退步□居家養(yǎng)育□生活能力提升□生活能力提升維持原狀□生活能力退步□備注(學(xué)習(xí)情況匯報包含成績，學(xué)習(xí)過程表現(xiàn)):提升□維持原狀□退步□心理變化提升□維持原狀□退步□記錄時間表A.16兒童就診記錄表姓名性別出生日期民族時間醫(yī)院陪護(hù)日期原因醫(yī)生診斷醫(yī)囑輔助檢查報告表A.17兒童在院患病記錄表姓名性別檔案編號出生日期民族是否健康時間結(jié)果姓名性別檔案編號出生日期民族是否健康教育經(jīng)歷學(xué)前□自教自教內(nèi)容：□普通幼兒院園名稱：□大班□中班□小班學(xué)齡□隨班就讀學(xué)校：年級：□特教學(xué)校學(xué)校：年級：原因□先天致殘，原因不明□孕期致殘□難產(chǎn)致殘□弱智或口聾啞的親人□意外受傷致殘□疾病后遺癥□家族遺傳病(□父□母家族里有)既往□癲癇病□腦膜炎□精神病□多動癥□先天性心臟病品質(zhì)□活潑型□安靜型□封閉型□興奮型□抑郁型□乖巧型□暴躁型□內(nèi)向型□任性型□固執(zhí)型行為□聽從指令□溝通合作□經(jīng)常破壞物品□有自傷行為□有對抗行為□多動，注意力不集中□得不到滿足時常發(fā)脾氣□有攻擊他人行為表A.18兒童入學(xué)能力評估表(續(xù))姓名性別出生日期民族個人能力自理能力□飲食自理□穿著自理□如廁自理□內(nèi)務(wù)自理□衛(wèi)生自理運(yùn)動能力粗大運(yùn)動：□姿勢控制□行動能力·□游戲技能精細(xì)動作：□操作能力□工具使用□作業(yè)能力能力□環(huán)境認(rèn)知□情緒控制□規(guī)則理解□溝通交流□互助合作□情感表達(dá)□聽從指令□理解語言能力□傾聽□理解□模仿□對話□跟讀□肢體語言□邏輯思維能正確的表達(dá)自己的需求，使用國語與他人進(jìn)行言語溝通□語言量不多，能說出簡單的詞語□發(fā)音困難，吐字不清楚，語言障礙學(xué)習(xí)能力□常識認(rèn)知□書寫能力□記憶□配對分類□動手能力□語言模仿□順序認(rèn)知□動作模仿□解決問題□邏輯思維注1:此表只適用于機(jī)構(gòu)內(nèi)特教及學(xué)齡前兒童。表A.19兒童學(xué)年教學(xué)計(jì)劃表姓名性別檔案編號出生日期民族是否健康所在班級基本情況是否能接受語數(shù)知識點(diǎn)教育：是□否□是否能接受勞動技能教育：是□否□是否具備生活自理能力：是□否□是否能溝通交流、聽指令：是□否□教學(xué)計(jì)劃日期數(shù)學(xué)藝術(shù)常規(guī)注7:其他一欄可以視教學(xué)情況增加教學(xué)科目。注8:此表只適用于機(jī)構(gòu)內(nèi)特教及學(xué)齡前兒表A.20兒童學(xué)年(春/秋)季教學(xué)記錄表姓名性別檔案編號出生日期民族科目學(xué)期教學(xué)成果日期藝術(shù)常規(guī)注1:其他一欄可以視教學(xué)情況增加教學(xué)科目。注2:此表只適用于機(jī)構(gòu)內(nèi)特教及學(xué)齡前兒童。姓名性別出生日期民族日期總成績變化語文上升：□下降：□維持原狀：口數(shù)學(xué)上升：□下降：□維持原狀：口美術(shù)上升：□下降：□維持原狀：口技能上升：□下降：口維持原狀：口藝術(shù)上升：口下降：口維持原狀：口常規(guī)上升：口下降：口維持原狀：口其他上升：□下降：□維持原狀：□表A.22兒童康復(fù)訓(xùn)練能力評估表姓名性別編號出生日期民族是否健康病史致殘?jiān)颍骸跸忍煨约膊〖鞍l(fā)育障礙□腦外傷□難產(chǎn)致殘□其他外傷□脊髓損傷□脊髓疾病□家族遺傳病□近親結(jié)婚□交通事故等意外□原因不明□癲癇病□腦積水□腦膜炎□腦性癱瘓□無腦兒□重度肌無力□脊柱裂□多動癥□侏儒癥□自閉癥□脊髓灰質(zhì)炎□唐氏綜合癥□馬蹄內(nèi)翻足□小兒精神分裂癥□先天性髖脫位□先天性唇腭裂□先天性心臟病□先天性聾啞□家族性智力低下表A.22兒童康復(fù)能力評估表(續(xù))項(xiàng)目能力身一側(cè)逗引其翻身響玩具、墊子能自己連續(xù)翻身需要小部分幫助需要大部分幫助子自己獨(dú)立坐好并保持需要小部分幫助需要大部分幫助請你爬過來! (老師爬行示需要小部分幫助需要大部分幫助來，站起來!需要小部分幫助需要大部分幫助行小車推過來。自己走過來。需要小部分幫助需要大部分幫助臺階咱們一起上樓，再下樓!需要小部分幫助需要大部分幫助寬敞場地需要小部分幫助需要大部分幫助能獨(dú)立伸手將玩具拿過來需要小部分幫助需要大部分幫助取米花、糖果、小部分能蓋子小部分能11系扣子大衣、外衣、小部分能用線把珠子穿穿珠子玩具小部分能紙紙小部分能感知能力1.注視能注視人能注視物3秒以上能看，不能保持注視體請你注意看!能用目光追視移動物體小部分能味道味食品能分辨酸甜苦咸4種味道能分辨2-3種味道能分辨1種味道聞聞這是什么味能聞出氣味，分辨香臭能分辨多數(shù)特定氣味能分辨少數(shù)特定氣味聲音聽一聽這是什么電話鈴、門鈴、能分辨3種以上類似聲音能分辨1-3種以上類似聲音能分辨特定或熟悉的聲音巾、軟硬糖果能分辨出冷熱、干濕、軟硬6項(xiàng)能分辨出6項(xiàng)中的3-5項(xiàng)能分辨出6項(xiàng)中的1-2項(xiàng)認(rèn)知能力1.認(rèn)識物體的老師把這些東西換個地方，能準(zhǔn)確分出相同物品能模仿分出大部分物品能模仿分出個別物品不能模仿分出物品系品在一起可以完筷(任選3樣)能分出3種有關(guān)系物品能分出2種有關(guān)系物品能分出1種有關(guān)系物品不能分出有關(guān)系物品教室座位、操場圓形、三角形、1會分辨容器內(nèi)有無東西表A.22兒童康復(fù)能力評估表(續(xù))認(rèn)知能力食品能說出常見水果、蔬菜名稱能說出少數(shù)常見水果、蔬菜名稱況怎樣?天、打雷、閃電等)知道各種天氣[知道3-4種天氣知道1-2種天氣關(guān)系科普知識圖片11點(diǎn)數(shù)你來數(shù)一數(shù)有多木棍(30根)點(diǎn)數(shù)1-30點(diǎn)數(shù)1-20點(diǎn)數(shù)1-10點(diǎn)數(shù)1-3識時間1今天是幾月幾點(diǎn)幾分?舊歷識錢幣嗎?途小部分認(rèn)識語言能力自己的簡單指令睛閉上需求水果、飯菜、句能恰當(dāng)運(yùn)用簡單句與他人溝通能正確說出自己愿望能含糊說出自己的愿望能說出單字境基本理解別人意思并說出表達(dá)自己意思的句子不能正確表達(dá)自己意思力出自己的名字能寫簡單的筆畫，畫不成形不會握筆，亂畫表A.22兒童康復(fù)能力評估表(續(xù))生活自理能力東西吃請你嘗嘗這些食品能吃不需剝皮、剝紙、吐籽的食品需幫助才能拿東西吃請你用勺子吃飯、需協(xié)助用勺子吃飯3用喝水你會用吸管(杯子、吸管、杯子、碗需要少部分幫助喝水需要大部分幫助喝水自理能獨(dú)立找到正