胰腺切除術(shù)護(hù)理查房記錄一、疾病介紹胰腺是人體內(nèi)一個(gè)重要的消化和內(nèi)分泌器官，位于上腹部，質(zhì)地柔軟，呈長條狀。胰腺所分泌的胰液中含有多種消化酶，對食物的消化吸收起著關(guān)鍵作用，而其分泌的胰島素等激素則對調(diào)節(jié)血糖水平至關(guān)重要。胰腺疾病中，胰腺癌、胰腺良性腫瘤、重癥胰腺炎等較為常見，當(dāng)這些疾病發(fā)展到一定程度，如腫瘤較大無法通過其他方式治療、胰腺組織嚴(yán)重受損等，胰腺切除術(shù)就成為必要的治療手段。胰腺切除術(shù)是一種較為復(fù)雜的手術(shù)，術(shù)后患者的身體機(jī)能會(huì)受到較大影響，需要精心的護(hù)理以促進(jìn)康復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。二、病史簡介患者張某，男性，56歲，因“反復(fù)上腹部疼痛3個(gè)月，加重1周”入院。3個(gè)月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈持續(xù)性，進(jìn)食后疼痛稍有緩解，未予重視。1周前，疼痛明顯加重，呈絞痛，向腰背部放射，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡色液體。入院查體：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓130/85mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，皮膚黏膜無黃染，鞏膜無黃染。腹平軟，上腹部壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，3次/分。輔助檢查：血常規(guī)顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。血淀粉酶為120U/L（正常參考值35-135U/L），尿淀粉酶350U/L（正常參考值0-1200U/L）。腹部CT檢查提示胰腺體尾部有一大小約3.5cm×4.0cm的占位性病變，邊界不清，考慮為胰腺癌?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，于入院后第5天在全麻下行胰腺體尾部切除術(shù)+脾切除術(shù)。三、護(hù)理評估（一）生理評估生命體征：術(shù)后第3天，體溫37.2℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，生命體征平穩(wěn)。疼痛評估：患者主訴切口處疼痛，采用數(shù)字評分法（NRS）評估疼痛程度為3分，呈持續(xù)性隱痛，可耐受。切口情況：腹部切口敷料干燥，無滲血、滲液，切口周圍皮膚無紅腫、硬結(jié)。引流管情況：患者帶有腹腔引流管1根，引流出淡紅色液體，量約50ml/24h，引流管通暢，固定妥善，無扭曲、受壓。胃腸減壓管1根，引流出少量墨綠色液體，量約30ml/24h，通暢。飲食與營養(yǎng)：術(shù)后尚未排氣，仍禁食水，通過靜脈補(bǔ)液維持營養(yǎng)，補(bǔ)液量為2500ml/24h，包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。血清白蛋白35g/L（正常參考值35-50g/L），總蛋白60g/L（正常參考值60-80g/L）?；顒?dòng)與自理能力：患者臥床休息，可在床上進(jìn)行輕微的肢體活動(dòng)，如翻身、屈膝等，自理能力部分受限，需要協(xié)助完成洗漱、進(jìn)食等日常生活活動(dòng)。其他：尿量約1500ml/24h，尿色淡黃，無異常。（二）心理社會(huì)評估患者對手術(shù)效果存在一定的擔(dān)憂，擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)，情緒略顯焦慮。家屬對患者的病情較為關(guān)心，能夠積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理工作?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)狀況良好，無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。四、護(hù)理問題疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與禁食、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。潛在并發(fā)癥：腹腔內(nèi)出血、胰瘺、感染等。焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、疾病預(yù)后有關(guān)。自理能力缺陷：與術(shù)后臥床、疼痛有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后康復(fù)、飲食、活動(dòng)等相關(guān)知識(shí)。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，每4小時(shí)采用NRS評分法評估一次，并記錄。協(xié)助患者取舒適的體位，如半臥位，以減輕切口張力，緩解疼痛。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、放松訓(xùn)練等非藥物鎮(zhèn)痛方法，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛感受。當(dāng)患者疼痛評分≥4分時(shí)，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如鹽酸布桂嗪注射液100mg肌肉注射，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（二）營養(yǎng)支持護(hù)理嚴(yán)格按照醫(yī)囑禁食水，待患者排氣后，逐漸恢復(fù)飲食，先給予少量溫開水，無不適后再過渡到流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食，最后恢復(fù)普通飲食。保證靜脈補(bǔ)液通暢，根據(jù)患者的病情和身體狀況，合理調(diào)整補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。定期監(jiān)測患者的血清白蛋白、總蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，評估營養(yǎng)狀況，及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)支持方案。做好口腔護(hù)理，每日早晚協(xié)助患者漱口，保持口腔清潔濕潤，預(yù)防口腔感染，增進(jìn)食欲。（三）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理腹腔內(nèi)出血：密切觀察患者的生命體征，尤其是血壓和脈搏的變化，每小時(shí)測量一次。觀察腹腔引流液的顏色、性質(zhì)和量，若引流液顏色鮮紅、量突然增多（超過100ml/h），伴有血壓下降、脈搏增快等癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并做好搶救準(zhǔn)備。胰瘺：觀察患者的腹部體征，有無腹痛、腹脹、腹肌緊張等癥狀。監(jiān)測腹腔引流液的淀粉酶含量，若引流液淀粉酶明顯升高，提示可能發(fā)生胰瘺，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，并協(xié)助采取相應(yīng)的治療措施，如持續(xù)負(fù)壓吸引、應(yīng)用生長抑素等。感染：保持切口敷料清潔干燥，定期更換敷料，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。協(xié)助患者翻身、拍背，鼓勵(lì)患者有效咳嗽，預(yù)防肺部感染。保持引流管通暢，定期更換引流袋，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，預(yù)防引流管逆行感染。（四）心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因，給予針對性的心理疏導(dǎo)。向患者介紹手術(shù)的成功案例，講解術(shù)后康復(fù)的過程和注意事項(xiàng)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者情感支持，營造溫馨、和諧的氛圍。（五）自理能力訓(xùn)練根據(jù)患者的病情和恢復(fù)情況，制定個(gè)性化的自理能力訓(xùn)練計(jì)劃，逐漸增加患者的活動(dòng)量和自理范圍。協(xié)助患者在床上進(jìn)行翻身、坐起、肢體活動(dòng)等訓(xùn)練，指導(dǎo)患者正確使用助行器等輔助工具，為下床活動(dòng)做準(zhǔn)備。鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與日常生活活動(dòng)，如自行洗漱、進(jìn)食等，提高自理能力。（六）健康指導(dǎo)向患者及家屬講解術(shù)后康復(fù)的相關(guān)知識(shí)，包括飲食、活動(dòng)、傷口護(hù)理、引流管護(hù)理等。指導(dǎo)患者合理飲食，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒，少量多餐，循序漸進(jìn)。告知患者術(shù)后活動(dòng)的注意事項(xiàng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量。講解引流管的護(hù)理方法，告知患者及家屬保持引流管通暢、固定妥善的重要性，觀察引流液的異常情況，如有異常及時(shí)就醫(yī)。告知患者定期復(fù)查的時(shí)間和項(xiàng)目，如腹部CT、血常規(guī)、生化指標(biāo)等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因胰腺體尾部占位性病變行胰腺體尾部切除術(shù)+脾切除術(shù)，術(shù)后第3天，生命體征平穩(wěn)，切口敷料干燥，引流管通暢，疼痛可耐受，尚未排氣，仍禁食水，通過靜脈補(bǔ)液維持營養(yǎng)?；颊叽嬖谔弁?、營養(yǎng)失調(diào)、潛在并發(fā)癥、焦慮、自理能力缺陷、知識(shí)缺乏等護(hù)理問題，經(jīng)過上述護(hù)理措施的實(shí)施，患者的疼痛得到一定緩解，未發(fā)生明顯并發(fā)癥，焦慮情緒有所減輕，對術(shù)后康復(fù)知識(shí)有了一定的了解。（二）醫(yī)囑繼續(xù)禁食水，待排氣后遵醫(yī)囑逐步恢復(fù)飲食。靜脈補(bǔ)液，維