跟骨骨折病人的護(hù)理查房演講人：日期:目錄CATALOGUE02術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)03術(shù)后關(guān)鍵期護(hù)理04功能康復(fù)指導(dǎo)05并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理06健康宣教重點(diǎn)01疾病基礎(chǔ)與評(píng)估01疾病基礎(chǔ)與評(píng)估PART多由高處墜落時(shí)足跟部直接撞擊地面導(dǎo)致，跟骨體部承受垂直應(yīng)力后發(fā)生塌陷或粉碎性骨折，常伴有距下關(guān)節(jié)面損傷。骨折機(jī)制與分型簡(jiǎn)述垂直壓縮型骨折多見(jiàn)于交通事故或運(yùn)動(dòng)損傷，外力側(cè)向作用于跟骨，導(dǎo)致跟骨結(jié)節(jié)或載距突發(fā)生撕脫性骨折，可能合并跟腱止點(diǎn)損傷。剪切力型骨折基于CT掃描將跟骨后關(guān)節(jié)面骨折分為Ⅰ-Ⅳ型，Ⅰ型為無(wú)移位裂縫骨折，Ⅳ型為嚴(yán)重粉碎性骨折伴關(guān)節(jié)面塌陷，分型直接影響手術(shù)方案選擇。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（Sanders分型）臨床表現(xiàn)與體征觀察患足跟部劇烈疼痛，負(fù)重時(shí)加劇，伴隨明顯腫脹及皮下淤血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)張力性水皰。局部疼痛與腫脹跟骨高度丟失導(dǎo)致足跟增寬、足弓塌陷，可能伴有跟骨內(nèi)外翻畸形，需通過(guò)雙側(cè)對(duì)比測(cè)量評(píng)估。足弓結(jié)構(gòu)改變重點(diǎn)檢查足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)及腓腸神經(jīng)功能，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及毛細(xì)血管充盈時(shí)間，排除骨筋膜室綜合征風(fēng)險(xiǎn)。神經(jīng)血管評(píng)估X線基礎(chǔ)檢查明確骨折線走向、關(guān)節(jié)面塌陷程度及骨塊移位情況，對(duì)Sanders分型至關(guān)重要，可輔助制定精準(zhǔn)手術(shù)入路計(jì)劃。CT三維重建MRI補(bǔ)充應(yīng)用疑似合并韌帶損傷或隱匿性應(yīng)力骨折時(shí)，MRI可顯示骨髓水腫及軟組織損傷，但急性期優(yōu)先選擇CT檢查。需拍攝跟骨側(cè)位、軸位及Broden位片，側(cè)位片觀察B?hler角（正常20°-40°）和Gissane角（正常120°-145°）變化，軸位片評(píng)估跟骨寬度及載距突完整性。影像學(xué)診斷要點(diǎn)提示02術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)PART將患肢墊高15-30度，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹，注意避免壓迫腘窩及腓骨小頭等神經(jīng)易損區(qū)域。抬高患肢嚴(yán)格指導(dǎo)患者避免患足著地或承重，必要時(shí)使用拐杖或輪椅輔助移動(dòng)，防止骨折移位。禁止負(fù)重活動(dòng)01020304根據(jù)骨折類型選擇合適的外固定裝置，確保骨折端穩(wěn)定，避免二次損傷，同時(shí)需觀察末梢血運(yùn)及皮膚受壓情況。石膏或支具固定傷后48小時(shí)內(nèi)每2小時(shí)冰敷15-20分鐘，減少局部出血和炎癥反應(yīng)，冰袋需用毛巾包裹避免凍傷。冰敷管理患肢制動(dòng)與保護(hù)措施術(shù)前24小時(shí)用抗菌皂液清洗患足及周圍皮膚，尤其注意足跟皺褶處污垢清除，術(shù)晨再次使用碘伏消毒。若存在水皰或表皮破損，需報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑處理，避免術(shù)中感染風(fēng)險(xiǎn)，小水皰可保留皰皮，大水皰需無(wú)菌抽吸。備皮范圍需超過(guò)手術(shù)切口周圍15cm，使用一次性剃刀順毛發(fā)生長(zhǎng)方向操作，避免劃傷皮膚，術(shù)后貼膜保護(hù)。詳細(xì)記錄術(shù)前皮膚完整性、溫度、顏色及感覺(jué)，作為術(shù)后對(duì)比基線，重點(diǎn)關(guān)注跟骨外側(cè)易受壓區(qū)域。術(shù)前皮膚準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)皮膚清潔與消毒破損皮膚處理備皮范圍與技巧皮膚評(píng)估記錄疼痛強(qiáng)度動(dòng)態(tài)評(píng)估遵醫(yī)囑使用階梯鎮(zhèn)痛方案（如非甾體抗炎藥聯(lián)合阿片類藥物），輔以放松訓(xùn)練或音樂(lè)療法降低焦慮相關(guān)性疼痛。藥物與非藥物干預(yù)疼痛誘因分析患者教育采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）或視覺(jué)模擬量表（VAS）每4小時(shí)評(píng)估一次，記錄靜息痛與活動(dòng)痛分值，關(guān)注夜間疼痛加重情況。鑒別腫脹、體位不當(dāng)或敷料過(guò)緊等導(dǎo)致的疼痛，及時(shí)調(diào)整患肢位置或松解外固定裝置，避免掩蓋病情變化。指導(dǎo)患者正確描述疼痛性質(zhì)（鈍痛、銳痛或搏動(dòng)性疼痛），避免因恐懼鎮(zhèn)痛藥成癮而隱瞞疼痛，影響治療決策。多維度疼痛評(píng)分03術(shù)后關(guān)鍵期護(hù)理PART切口敷料滲液監(jiān)測(cè)滲液性質(zhì)觀察每日記錄切口敷料滲液量、顏色及氣味，若出現(xiàn)淡黃色清亮液體提示淋巴液滲出，暗紅色血性滲液可能為活動(dòng)性出血，渾濁或膿性滲液需警惕感染。異常情況上報(bào)若24小時(shí)內(nèi)滲液浸透敷料超過(guò)3層或伴隨體溫升高、局部紅腫熱痛，應(yīng)立即通知醫(yī)生排查切口感染或脂肪液化。更換頻率與無(wú)菌操作根據(jù)滲液飽和度及時(shí)更換敷料，嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)原則，避免交叉感染。更換時(shí)使用碘伏或生理鹽水清潔切口周圍皮膚。末梢血運(yùn)感覺(jué)評(píng)估毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)每2小時(shí)按壓患足趾甲床至蒼白后松開(kāi)，正常充盈時(shí)間應(yīng)＜2秒，若＞3秒提示循環(huán)障礙，需排查石膏過(guò)緊或血管損傷。感覺(jué)功能檢查使用棉簽輕觸足底及足趾皮膚，詢問(wèn)患者觸覺(jué)敏感度，麻木或刺痛感可能提示腓總神經(jīng)或脛神經(jīng)受壓。足背動(dòng)脈搏動(dòng)監(jiān)測(cè)對(duì)比雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度，減弱或消失需緊急處理，可能因腫脹或血栓導(dǎo)致動(dòng)脈受壓?；贾[脹控制策略抬高患肢體位管理藥物輔助消腫冷敷與壓力治療術(shù)后72小時(shí)內(nèi)保持患足高于心臟水平20-30cm，利用重力促進(jìn)靜脈回流，夜間使用軟枕持續(xù)墊高。冰袋包裹毛巾后間歇性冷敷（每次15分鐘，間隔1小時(shí)），配合彈性繃帶加壓包扎，注意觀察皮膚顏色防止壓力性損傷。遵醫(yī)囑靜脈滴注甘露醇或口服邁之靈等消腫藥物，記錄24小時(shí)尿量及電解質(zhì)水平，預(yù)防脫水或低鉀血癥。04功能康復(fù)指導(dǎo)PART早期被動(dòng)活動(dòng)原則減輕腫脹與疼痛骨折后48小時(shí)內(nèi)采用冰敷、抬高患肢等措施控制腫脹，疼痛管理可結(jié)合非甾體抗炎藥（如布洛芬）或物理療法（如脈沖射頻）。關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持指導(dǎo)患者在不移動(dòng)關(guān)節(jié)的前提下收縮小腿三頭肌、脛骨前?。看问湛s維持5-10秒，每組10次），促進(jìn)血液循環(huán)并預(yù)防肌肉萎縮。在固定保護(hù)下，由康復(fù)師協(xié)助進(jìn)行踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背屈、跖屈活動(dòng)（每日3-4組，每組10-15次），防止關(guān)節(jié)僵硬及肌腱粘連。肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練漸進(jìn)負(fù)重時(shí)間節(jié)點(diǎn)非負(fù)重期（0-6周）嚴(yán)格禁止患肢負(fù)重，使用拐杖或助行器輔助移動(dòng)，定期復(fù)查X線確認(rèn)骨折線穩(wěn)定性。部分負(fù)重期（6-8周）根據(jù)影像學(xué)愈合情況，逐步增加20%-50%體重負(fù)荷（可通過(guò)體重秤輔助控制），配合足弓支撐鞋墊減少跟骨壓力。全負(fù)重過(guò)渡期（8-12周）過(guò)渡至完全負(fù)重前需進(jìn)行步態(tài)分析，糾正異常步態(tài)模式，避免繼發(fā)性足弓塌陷或膝髖代償性損傷。個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃制定評(píng)估基礎(chǔ)功能狀態(tài)多學(xué)科協(xié)作調(diào)整分階段目標(biāo)設(shè)定通過(guò)FootFunctionIndex（FFI）量表、足底壓力測(cè)試等工具量化患者疼痛、活動(dòng)受限程度，結(jié)合年齡、職業(yè)需求（如久站、運(yùn)動(dòng)）定制方案。初期以消腫止痛為主，中期強(qiáng)化踝周肌群力量（如彈力帶抗阻訓(xùn)練），后期加入平衡訓(xùn)練（如單腿站立、BOSU球練習(xí)）恢復(fù)本體感覺(jué)。聯(lián)合骨科醫(yī)生、物理治療師定期評(píng)估康復(fù)進(jìn)展，針對(duì)合并癥（如創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎）調(diào)整理療方案（如超聲波、沖擊波治療）。05并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理PART早期活動(dòng)與物理干預(yù)根據(jù)醫(yī)囑規(guī)范使用低分子肝素或利伐沙班等抗凝藥物，密切監(jiān)測(cè)凝血功能及出血傾向，尤其關(guān)注高齡、肥胖等高危患者。藥物抗凝管理體液平衡與評(píng)估每日測(cè)量患肢周徑，觀察皮膚溫度、顏色及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況；鼓勵(lì)患者每日飲水1500-2000ml，避免血液黏稠度增高。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)及下肢肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，每日3-4次，每次10-15分鐘；必要時(shí)使用間歇性充氣加壓裝置（IPC）或梯度壓力彈力襪，促進(jìn)下肢靜脈回流。深靜脈血栓預(yù)防措施每日檢查切口周圍是否出現(xiàn)紅腫、滲液、皮溫升高或異常臭味，記錄滲出液性狀（膿性、血性或漿液性）及量，使用傷口評(píng)分量表（如ASEPSIS）進(jìn)行客觀評(píng)估。傷口感染觀察指標(biāo)局部體征監(jiān)測(cè)定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫（術(shù)后72小時(shí)內(nèi)每4小時(shí)1次）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白水平，警惕發(fā)熱（>38.5℃）、寒戰(zhàn)等全身感染征象。全身反應(yīng)識(shí)別嚴(yán)格無(wú)菌換藥操作（術(shù)后前3天每日1次），糖尿病患者加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)（維持空腹血糖<7.8mmol/L），肥胖患者注意皮膚皺褶處清潔。高危因素控制關(guān)節(jié)僵硬干預(yù)方法階段性康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)態(tài)支具應(yīng)用物理因子治療急性期（0-2周）進(jìn)行足趾被動(dòng)屈伸訓(xùn)練；穩(wěn)定期（2-6周）逐步增加踝關(guān)節(jié)非負(fù)重活動(dòng)度練習(xí)；恢復(fù)期（6周后）在支具保護(hù)下進(jìn)行漸進(jìn)性負(fù)重訓(xùn)練。采用超聲波（1.5W/cm2，10min/次）促進(jìn)軟組織修復(fù)，配合蠟療（50-55℃，30min/次）改善關(guān)節(jié)周圍組織彈性。使用可調(diào)式踝足矯形器（AFO）在夜間維持踝關(guān)節(jié)中立位，白天每2小時(shí)調(diào)整角度5°-10°，逐步恢復(fù)背屈功能。06健康宣教重點(diǎn)PART居家環(huán)境安全改造照明優(yōu)化消除地面障礙物在樓梯、走廊等關(guān)鍵區(qū)域加裝穩(wěn)固扶手，高度需符合患者身高需求；衛(wèi)生間應(yīng)配備坐便器扶手及防滑淋浴椅，減少患者負(fù)重時(shí)的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。確保室內(nèi)通道無(wú)雜物堆積，移除地毯或防滑墊邊緣翹起部分，避免絆倒風(fēng)險(xiǎn)。建議鋪設(shè)防滑地磚或使用固定式防滑墊，尤其在浴室、廚房等濕滑區(qū)域。增加夜間照明設(shè)備，如感應(yīng)式夜燈或床頭觸控?zé)?，確?；颊咂鹨箷r(shí)路徑清晰可見(jiàn)，避免因光線不足導(dǎo)致二次損傷。123輔助設(shè)施安裝術(shù)后1周首次復(fù)診重點(diǎn)評(píng)估切口愈合情況、有無(wú)感染跡象（紅腫、滲液），并調(diào)整石膏或支具的松緊度。需指導(dǎo)患者觀察末梢循環(huán)（如足趾顏色、溫度）及神經(jīng)癥狀（麻木、刺痛）。復(fù)診時(shí)間節(jié)點(diǎn)說(shuō)明4-6周影像學(xué)復(fù)查通過(guò)X線或CT確認(rèn)骨折線對(duì)位及骨痂形成進(jìn)度，決定是否開(kāi)始部分負(fù)重訓(xùn)練。若存在延遲愈合，需制定個(gè)性化干預(yù)方案（如脈沖電磁場(chǎng)治療）。3個(gè)月功能評(píng)估結(jié)合步態(tài)分析及關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量，判斷是否需轉(zhuǎn)入康復(fù)科進(jìn)行器械輔助訓(xùn)練（如平衡板、踝關(guān)節(jié)CPM機(jī)）。長(zhǎng)期康復(fù)目標(biāo)設(shè)定恢復(fù)足