2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫：報(bào)銷流程專項(xiàng)練習(xí)及答案解析試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（每題只有一個(gè)正確答案，請(qǐng)將正確選項(xiàng)的首字母填在題干后的括號(hào)內(nèi)）1.參保人員因病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，通常情況下，其醫(yī)療費(fèi)用需要先由個(gè)人墊付，然后憑相關(guān)材料向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。這個(gè)過程被稱為（）。A.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算B.醫(yī)療費(fèi)用核銷C.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷D.醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償2.對(duì)于需要跨省異地就醫(yī)的參保人員，在進(jìn)行住院費(fèi)用報(bào)銷前，通常必須辦理相關(guān)手續(xù)，這個(gè)過程稱為（）。A.醫(yī)保登記B.醫(yī)保變更C.醫(yī)保備案D.醫(yī)保認(rèn)證3.醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員在選定一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)后，該機(jī)構(gòu)的某些診療項(xiàng)目或藥品可能無法享受醫(yī)保報(bào)銷，這通常涉及到（）。A.醫(yī)保目錄限制B.醫(yī)保起付線設(shè)置C.醫(yī)保報(bào)銷比例D.醫(yī)保封頂線規(guī)定4.某參保人員因普通感冒在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，按規(guī)定報(bào)銷后，個(gè)人仍需承擔(dān)一定比例的費(fèi)用。這個(gè)個(gè)人需要承擔(dān)的費(fèi)用部分，通常被稱為（）。A.自理費(fèi)用B.自付費(fèi)用C.報(bào)銷費(fèi)用D.補(bǔ)充費(fèi)用5.醫(yī)保報(bào)銷流程中，要求參保人員提交醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票、病歷復(fù)印件、診斷證明等材料，這些是辦理報(bào)銷手續(xù)所必需的（）。A.基本條件B.審核依據(jù)C.報(bào)銷憑證D.備案文件6.參保人員在不同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院）就醫(yī)，其享受的醫(yī)保報(bào)銷比例通常會(huì)有所不同。這種差異體現(xiàn)了醫(yī)保籌資和待遇的（）原則。A.公平性B.互助性C.分層性D.效率性7.醫(yī)保政策中規(guī)定的，參保人員每次就醫(yī)需要自己先承擔(dān)一定金額的醫(yī)療費(fèi)用后，醫(yī)保才開始按比例報(bào)銷的門檻，被稱為（）。A.醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)B.醫(yī)保封頂限額C.醫(yī)保報(bào)銷比例D.醫(yī)保免賠額8.對(duì)于一些特殊的慢性病、嚴(yán)重疾病，參保人員在門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用也可以按規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷，這通常需要符合特定的（）條件。A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇B.病種限定C.費(fèi)用額度D.報(bào)銷時(shí)限9.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到參保人員的報(bào)銷申請(qǐng)材料后，會(huì)對(duì)材料的完整性、合規(guī)性以及費(fèi)用是否符合醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行審核。這個(gè)環(huán)節(jié)被稱為（）。A.材料受理B.費(fèi)用復(fù)核C.流程登記D.待遇核定10.醫(yī)保政策設(shè)定的，在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員從醫(yī)保基金領(lǐng)取待遇的總費(fèi)用不能超過的限額，被稱為（）。A.醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)B.醫(yī)保封頂線C.醫(yī)保報(bào)銷比例上限D(zhuǎn).醫(yī)保最高支付限額二、判斷題（請(qǐng)判斷下列說法的正誤，正確的請(qǐng)?zhí)睢啊獭?，錯(cuò)誤的請(qǐng)?zhí)睢啊痢保?.所有在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用都可以直接由醫(yī)保基金結(jié)算，參保人員無需承擔(dān)任何費(fèi)用。（）2.參保人員在辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，無論在哪個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)，都可以享受與本地同等的醫(yī)保報(bào)銷比例。（）3.住院費(fèi)用的報(bào)銷通常比門診費(fèi)用的報(bào)銷流程更為復(fù)雜，需要提交的材料也更多。（）4.醫(yī)保報(bào)銷比例是指醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費(fèi)用占所有醫(yī)療費(fèi)用的百分比。（）5.參保人員因工作需要出差期間生病，只要是在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，就可以正常報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。（）6.特殊病種的門診費(fèi)用報(bào)銷通常沒有起付線限制。（）7.如果參保人員提交的報(bào)銷材料不齊全，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)直接拒絕辦理報(bào)銷手續(xù)。（）8.醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用是按照100%的比例報(bào)銷的。（）9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)，可以為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)并按規(guī)定結(jié)算費(fèi)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（）10.醫(yī)保報(bào)銷流程中的各項(xiàng)時(shí)限要求是靈活的，參保人員可以隨時(shí)提交報(bào)銷申請(qǐng)。（）三、簡(jiǎn)答題1.請(qǐng)簡(jiǎn)述異地就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷的基本流程。2.在申請(qǐng)門診特殊病種費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，通常需要準(zhǔn)備哪些主要的申請(qǐng)材料？3.請(qǐng)解釋什么是醫(yī)保起付線，并說明其作用。4.參保人員在選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，有哪些需要注意的事項(xiàng)？四、案例分析題某參保人員張先生，因急性闌尾炎在市二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療10天，花費(fèi)總費(fèi)用8000元。已知該市基本醫(yī)保政策規(guī)定：二級(jí)醫(yī)院住院費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，報(bào)銷比例為80%，設(shè)有最高支付限額為15萬元。假設(shè)張先生在該年度此前沒有其他需要報(bào)銷的住院費(fèi)用，請(qǐng)根據(jù)以上信息，計(jì)算張先生此次住院可以獲得的醫(yī)保基金報(bào)銷金額是多少元？試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.C解析思路：題目描述的是參保人員墊付費(fèi)用后，向醫(yī)保機(jī)構(gòu)申請(qǐng)返還的過程，這正是醫(yī)保報(bào)銷的核心定義。2.C解析思路：異地就醫(yī)備案是指為了讓參保人員在非參保地就醫(yī)能夠享受醫(yī)保待遇而預(yù)先辦理的手續(xù)，是報(bào)銷的前提條件。3.A解析思路：題目描述的現(xiàn)象是醫(yī)保目錄對(duì)服務(wù)和藥品的限制，只有目錄內(nèi)的才可能報(bào)銷，目錄外的屬于自費(fèi)。4.B解析思路：個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用是相對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷而言的，在費(fèi)用構(gòu)成中，這部分明確由個(gè)人支付，稱為自付費(fèi)用。5.B解析思路：提交的材料是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核是否合規(guī)、是否符合報(bào)銷規(guī)定的依據(jù)，用于判斷費(fèi)用是否應(yīng)予支付。6.C解析思路：不同級(jí)別醫(yī)院定價(jià)和成本不同，設(shè)定不同的報(bào)銷比例，體現(xiàn)根據(jù)就醫(yī)層次確定待遇水平，屬于分層管理。7.A解析思路：起付標(biāo)準(zhǔn)是個(gè)人自付的門檻，只有超過這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保才開始按比例報(bào)銷部分費(fèi)用。8.B解析思路：門診特殊病種報(bào)銷有特定的病種范圍要求，不是所有疾病或所有費(fèi)用都可以按此流程報(bào)銷。9.D解析思路：核定是指醫(yī)保機(jī)構(gòu)最終確定應(yīng)報(bào)銷金額和待遇水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，包含對(duì)材料的審核和費(fèi)用的計(jì)算。10.B解析思路：封頂線是醫(yī)?；饘?duì)單年度個(gè)人可報(bào)銷總額的限制，防止個(gè)人因大病造成過重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。二、判斷題1.×解析思路：并非所有費(fèi)用都可報(bào)銷，存在目錄限制、起付線、封頂線等門檻，且個(gè)人需承擔(dān)一定比例的自付費(fèi)用。2.×解析思路：異地就醫(yī)報(bào)銷比例通常低于本地，且可能因備案類型、就醫(yī)地政策等因素有所不同，并非完全一致。3.√解析思路：住院涉及診療、檢查、藥品、住院天數(shù)等多方面費(fèi)用，流程通常比單一項(xiàng)目的門診費(fèi)用更復(fù)雜，材料要求也更全。4.×解析思路：報(bào)銷比例是醫(yī)?；鹬Ц督痤~占符合報(bào)銷規(guī)定費(fèi)用的百分比，而非所有費(fèi)用的百分比。5.×解析思路：異地就醫(yī)需要提前備案，且需在備案的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)才能享受相應(yīng)待遇，并非所有當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院都可。6.√解析思路：為減輕特殊病種患者負(fù)擔(dān)，其門診費(fèi)用報(bào)銷通常不設(shè)起付線或起付線較低。7.×解析思路：材料不齊全時(shí)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)會(huì)要求補(bǔ)充，而非直接拒絕，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)齊。8.×解析思路：醫(yī)保報(bào)銷有起付線、報(bào)銷比例、封頂線等限制，并非100%報(bào)銷，個(gè)人需承擔(dān)自付費(fèi)用。9.√解析思路：這是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本定義，是參保人享受便捷結(jié)算和醫(yī)保報(bào)銷服務(wù)的場(chǎng)所。10.×解析思路：醫(yī)保報(bào)銷有嚴(yán)格的材料提交時(shí)限和申請(qǐng)時(shí)限要求，逾期可能導(dǎo)致無法報(bào)銷。三、簡(jiǎn)答題1.異地就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷的基本流程：首先，參保人員因病情需要到參保地以外就醫(yī)時(shí)，應(yīng)先按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)（可通過線上平臺(tái)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口等方式辦理）。然后，選擇已簽訂異地就醫(yī)結(jié)算協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并正常繳納醫(yī)療費(fèi)用。治療結(jié)束后，憑有效身份證明、社保卡、住院病歷（包括診斷證明、費(fèi)用清單、發(fā)票等）等相關(guān)材料，回參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過指定的線上渠道申請(qǐng)報(bào)銷。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核材料無誤后，按規(guī)定結(jié)算報(bào)銷費(fèi)用，剩余部分由個(gè)人承擔(dān)。2.申請(qǐng)門診特殊病種費(fèi)用報(bào)銷通常需要準(zhǔn)備的主要申請(qǐng)材料：*參保人員的社會(huì)保障卡或身份證原件及復(fù)印件。*經(jīng)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具的病情證明、診斷證明書。*醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)票據(jù)（發(fā)票）原件及復(fù)印件。*醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單（或住院病案首頁，如是住院產(chǎn)生的特殊病種費(fèi)用）。*醫(yī)保管理部門要求提供的其他相關(guān)證明材料（如特定病的檢查報(bào)告等）。*如由他人代辦，還需提供代辦人的身份證原件及復(fù)印件和委托書。3.請(qǐng)解釋什么是醫(yī)保起付線，并說明其作用。醫(yī)保起付線，也稱為起付標(biāo)準(zhǔn)，是指參保人員每次享受醫(yī)保待遇（通常指住院或特定門診）時(shí)，需要自己先承擔(dān)一定金額的醫(yī)療費(fèi)用門檻。只有當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用總額超過這個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)后，醫(yī)保才能開始按照規(guī)定的比例進(jìn)行報(bào)銷。其作用主要有：*防止道德風(fēng)險(xiǎn)，引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)，避免小病也住大醫(yī)院。*分擔(dān)一部分小額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，減輕醫(yī)保基金的即時(shí)壓力。*作為醫(yī)保費(fèi)用支付的起始計(jì)算點(diǎn)，與報(bào)銷比例、封頂線共同構(gòu)成醫(yī)保待遇的支付規(guī)則。4.參保人員在選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，有哪些需要注意的事項(xiàng)？*確認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否為參保地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以通過社保部門官網(wǎng)、APP或服務(wù)大廳查詢。*了解不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如社區(qū)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院）的醫(yī)保報(bào)銷比例差異，根據(jù)病情需要和費(fèi)用預(yù)期選擇。*注意選擇是否屬于醫(yī)保目錄內(nèi)的診療項(xiàng)目和藥品，避免產(chǎn)生大量自費(fèi)費(fèi)用。*了解該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)流程、報(bào)銷結(jié)算方式（是否支持即時(shí)結(jié)算）以及是否需要