2025年醫(yī)保支付方式改革考試題庫(kù)：支付改革與政策考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（每題2分，共20分）1.下列哪項(xiàng)不是中國(guó)當(dāng)前醫(yī)改背景下推動(dòng)醫(yī)保支付方式改革的主要目標(biāo)？A.控制醫(yī)?；鹬С鲞^(guò)快增長(zhǎng)B.提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率C.減輕患者個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)D.完全市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)2.“按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）”付費(fèi)方式的核心在于：A.按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量付費(fèi)B.將病例按照主要診斷和操作進(jìn)行分類，按固定分值付費(fèi)C.按照患者住院天數(shù)乘以每日平均費(fèi)用付費(fèi)D.按人頭確定總額預(yù)算進(jìn)行付費(fèi)3.與按項(xiàng)目付費(fèi)相比，按病種分值付費(fèi)（DIP）方式更能：A.激勵(lì)醫(yī)院使用昂貴藥品和耗材B.控制成本，引導(dǎo)醫(yī)院關(guān)注醫(yī)療效率C.直接減少醫(yī)院的床日收入D.自動(dòng)消除所有醫(yī)療服務(wù)行為不規(guī)范問(wèn)題4.按人頭付費(fèi)（VBP）方式在應(yīng)用中面臨的主要挑戰(zhàn)之一是：A.對(duì)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格缺乏有效約束B(niǎo).難以精確衡量服務(wù)質(zhì)量和對(duì)健康結(jié)果的影響C.可能導(dǎo)致服務(wù)提供不足D.分組復(fù)雜，實(shí)施難度大5.醫(yī)保支付方式改革中，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整通常需要：A.完全脫離醫(yī)?；痤A(yù)算B.在醫(yī)?；鹂沙惺芊秶鷥?nèi)進(jìn)行C.優(yōu)先保證醫(yī)生收入不降低D.僅考慮醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本6.以下哪項(xiàng)措施不屬于醫(yī)保支付方式改革的配套措施？A.建立完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)B.實(shí)施藥品集中帶量采購(gòu)C.大幅擴(kuò)大醫(yī)保藥品目錄范圍D.推進(jìn)醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制7.支付方式改革對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)可能產(chǎn)生的影響包括：A.引導(dǎo)醫(yī)院更加注重成本控制和服務(wù)效率B.減少醫(yī)院對(duì)醫(yī)療技術(shù)的依賴C.可能導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降D.以上所有選項(xiàng)都是8.價(jià)值醫(yī)療理念下的支付方式更強(qiáng)調(diào)：A.對(duì)每一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)都進(jìn)行單獨(dú)付費(fèi)B.醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和種類C.醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和患者健康結(jié)果的改善D.控制患者自付比例9.我國(guó)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，在中央和地方層面都進(jìn)行了多種形式的試點(diǎn)，這體現(xiàn)了：A.改革的簡(jiǎn)單化傾向B.改革的復(fù)雜性和探索性C.地方政府缺乏積極性D.中央政府對(duì)改革持保留態(tài)度10.醫(yī)?；痤A(yù)算管理在支付方式改革背景下被賦予更重要的意義，其主要目的是：A.限制醫(yī)院發(fā)展規(guī)模B.確保醫(yī)保基金的可持續(xù)性C.統(tǒng)一所有醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)D.取代對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量監(jiān)管二、簡(jiǎn)答題（每題5分，共20分）1.簡(jiǎn)述按病種分值付費(fèi)（DIP）與按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)的主要區(qū)別。2.支付方式改革可能對(duì)醫(yī)生的行為產(chǎn)生哪些影響？3.簡(jiǎn)述醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)在支付方式改革中的作用。4.醫(yī)保支付方式改革對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展可能帶來(lái)哪些機(jī)遇和挑戰(zhàn)？三、論述題（每題10分，共20分）1.結(jié)合中國(guó)國(guó)情，論述推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革的必要性和面臨的主要挑戰(zhàn)。2.闡述在支付方式改革背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如何進(jìn)行內(nèi)部管理改革以適應(yīng)新的支付環(huán)境。試卷答案一、選擇題1.D2.B3.B4.B5.B6.C7.A8.C9.B10.B二、簡(jiǎn)答題1.答案要點(diǎn)：DIP主要基于診斷加手術(shù)操作編碼分組，支付標(biāo)準(zhǔn)（分值）相對(duì)固定且通常有年度調(diào)整。DRG基于診斷編碼（主要診斷）為主，輔以手術(shù)操作編碼進(jìn)行分組，更強(qiáng)調(diào)病例組合器（CC）和組內(nèi)病例權(quán)重（W），支付標(biāo)準(zhǔn)（權(quán)重）是相對(duì)值，需通過(guò)費(fèi)率轉(zhuǎn)換器換算成絕對(duì)金額。DIP對(duì)病種的選擇相對(duì)更細(xì)，更適用于門診和某些日間手術(shù)、以及部分住院天數(shù)較短或病情相對(duì)簡(jiǎn)單的病種。解析思路：考查對(duì)DIP和DRG核心概念及差異的掌握。關(guān)鍵在于理解分組依據(jù)、支付標(biāo)準(zhǔn)確定方式（固定分值vs權(quán)重）、適用范圍及相對(duì)精細(xì)程度的不同。2.答案要點(diǎn)：支付方式改革會(huì)激勵(lì)醫(yī)生更注重診療行為的經(jīng)濟(jì)性，可能導(dǎo)致醫(yī)生傾向于選擇成本較低的治療方案、縮短住院日、減少不必要的檢查和用藥。同時(shí)，也可能引導(dǎo)醫(yī)生關(guān)注疾病管理和健康結(jié)果，但需要有效的質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制來(lái)防止過(guò)度控制導(dǎo)致質(zhì)量下降。對(duì)于按人頭付費(fèi)，醫(yī)生可能更關(guān)注慢病管理和預(yù)防保健。解析思路：考查對(duì)支付方式改革對(duì)醫(yī)生行為影響的理解。需從不同支付方式（如DRG/DIP控制成本、VBP關(guān)注健康管理）的角度分析其可能產(chǎn)生的激勵(lì)和約束效應(yīng)。3.答案要點(diǎn)：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)通過(guò)大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為（如藥品、耗材使用、檢查檢驗(yàn)、住院天數(shù)等）進(jìn)行實(shí)時(shí)或準(zhǔn)實(shí)時(shí)監(jiān)控，識(shí)別異常模式和潛在欺詐騙保行為。在支付方式改革下，其作用尤為關(guān)鍵，有助于保障按支付方式確定的預(yù)算或費(fèi)用的合理性和合規(guī)性，防止虛增服務(wù)、分解住院等行為，維護(hù)基金安全，并為支付標(biāo)準(zhǔn)的動(dòng)態(tài)調(diào)整提供數(shù)據(jù)支持。解析思路：考查對(duì)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)功能的理解及其在支付改革背景下重要性的認(rèn)識(shí)。需說(shuō)明其監(jiān)控內(nèi)容、作用機(jī)制以及在控費(fèi)、保安全、支持支付調(diào)整等方面的具體作用。4.答案要點(diǎn)：機(jī)遇：支付方式改革（如按人頭付費(fèi)）為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承接更多健康管理、慢病管理、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等功能提供了支付保障和激勵(lì)，有助于提升基層醫(yī)療服務(wù)能力和吸引力，促進(jìn)分級(jí)診療格局的形成。挑戰(zhàn)：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、人才隊(duì)伍、管理水平有待提升，難以完全滿足按人頭付費(fèi)下對(duì)健康結(jié)果負(fù)責(zé)的要求；獲取患者信任、開(kāi)展服務(wù)整合等方面也面臨困難。解析思路：考查對(duì)支付改革對(duì)不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)影響的辯證思考。需全面分析改革為基層帶來(lái)的發(fā)展契機(jī)（如新的支付模式支持）以及需要克服的困難（如能力、管理、信任等）。三、論述題1.答案要點(diǎn)：必要性：控制醫(yī)?；鹂焖僭鲩L(zhǎng)，緩解財(cái)政壓力；提升醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，減少過(guò)度醫(yī)療；促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置，引導(dǎo)資源流向；減輕患者負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)保保障水平。挑戰(zhàn)：數(shù)據(jù)基礎(chǔ)薄弱，尤其是臨床路徑和成本數(shù)據(jù)；分組方案的科學(xué)性和適用性有待檢驗(yàn)和持續(xù)優(yōu)化；對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系造成沖擊，需要進(jìn)行配套改革；可能影響醫(yī)療質(zhì)量和患者選擇權(quán)，需要建立有效的監(jiān)控和反饋機(jī)制；利益調(diào)整復(fù)雜，涉及多方利益。解析思路：從宏觀層面論述改革的動(dòng)因（控費(fèi)、提效、規(guī)范、配置、減負(fù)）和面臨的現(xiàn)實(shí)困難（數(shù)據(jù)、方案、價(jià)格、質(zhì)量、利益）。論述需邏輯清晰，論點(diǎn)明確，并結(jié)合中國(guó)醫(yī)改的具體背景。2.答案要點(diǎn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)需建立基于成本和績(jī)效的管理體系。首先，加強(qiáng)成本核算，精確到科室、病種甚至醫(yī)療服務(wù)單元，識(shí)別成本驅(qū)動(dòng)因素。其次，優(yōu)化服務(wù)流程，提高運(yùn)營(yíng)效率，降低不必要的成本。再次，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全，改善患者體驗(yàn)，爭(zhēng)取更高的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格或支付分值。同時(shí)，加強(qiáng)人力資源管理，激勵(lì)員工提升效率和