腎功能衰竭的護(hù)理和搶救演講人：日期:目錄CATALOGUE02護(hù)理評估與監(jiān)測03日常護(hù)理措施04搶救流程與策略05并發(fā)癥管理06康復(fù)與預(yù)防01腎功能衰竭概述01腎功能衰竭概述PART病因與分類急性腎衰竭（AKI）的常見病因腎臟血流灌注不足（如嚴(yán)重脫水、大出血、休克）、腎毒性物質(zhì)損傷（如藥物、重金屬、造影劑）、尿路梗阻（如結(jié)石、腫瘤壓迫）或直接腎臟損傷（如急性腎小球腎炎、血管炎）。病因與分類慢性腎衰竭（CKD）的進(jìn)展因素長期高血壓或糖尿病腎病、慢性腎小球腎炎、多囊腎等遺傳性疾病、反復(fù)尿路感染或梗阻性腎病導(dǎo)致的不可逆腎單位損失。分類依據(jù)與臨床意義根據(jù)病程分為急性和慢性，急性需緊急干預(yù)以逆轉(zhuǎn)損傷，慢性需長期管理延緩進(jìn)展；根據(jù)病因分為腎前性、腎性和腎后性，指導(dǎo)針對性治療。病因與分類臨床表現(xiàn)特征急性腎衰竭的典型癥狀慢性腎衰竭的漸進(jìn)性表現(xiàn)共通性危重體征尿量驟減或無尿（少尿期）、水腫（因水鈉潴留）、電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥致心律失常）、惡心嘔吐等尿毒癥毒素蓄積表現(xiàn)。早期可能無癥狀，隨腎功能下降出現(xiàn)乏力、食欲減退、貧血（促紅細(xì)胞生成素不足）、皮膚瘙癢（磷蓄積）、骨病（鈣磷代謝異常）及心血管并發(fā)癥。容量超負(fù)荷（肺水腫、高血壓）、代謝性酸中毒（深大呼吸）、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（意識模糊、抽搐）提示病情惡化需緊急處理。診斷標(biāo)準(zhǔn)簡述02血肌酐（Scr）和尿素氮（BUN）升高反映濾過功能下降；估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）＜60ml/min/1.73m2持續(xù)3個(gè)月以上可診斷慢性腎衰竭。01實(shí)驗(yàn)室檢查核心指標(biāo)03影像學(xué)與病理學(xué)輔助05分期系統(tǒng)（如KDIGO指南）04超聲評估腎臟大?。哉叱Ｎs）、有無梗阻；腎活檢明確病因（如腎炎類型）。06急性按肌酐升高幅度和尿量分級；慢性按eGFR分5期（G1-G5），指導(dǎo)預(yù)后和干預(yù)時(shí)機(jī)。02護(hù)理評估與監(jiān)測PART生命體征觀察血壓監(jiān)測腎衰竭患者常伴隨高血壓或低血壓風(fēng)險(xiǎn)，需定時(shí)測量并記錄血壓變化，警惕因體液失衡導(dǎo)致的血壓波動，必要時(shí)調(diào)整降壓或升壓藥物劑量。心率與呼吸頻率觀察患者有無心動過速、心律失?；蚝粑贝?，這些可能是電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥）或酸中毒的早期表現(xiàn)，需及時(shí)干預(yù)。體溫監(jiān)測腎功能不全患者免疫力低下，易發(fā)感染，需密切監(jiān)測體溫，發(fā)現(xiàn)發(fā)熱時(shí)立即排查感染源（如尿路、肺部或?qū)Ч芟嚓P(guān)感染）。意識狀態(tài)評估尿毒癥可能導(dǎo)致嗜睡、譫妄或昏迷，需定期評估患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，警惕尿毒癥腦病或代謝性腦病。血肌酐與尿素氮電解質(zhì)水平動態(tài)監(jiān)測這兩項(xiàng)指標(biāo)可評估腎功能惡化或恢復(fù)趨勢，數(shù)值持續(xù)升高提示需調(diào)整透析方案或排查急性加重因素（如脫水、感染）。重點(diǎn)關(guān)注血鉀、血鈉、血鈣及血磷，高鉀血癥（>5.5mmol/L）需緊急處理以防心臟驟停，低鈣高磷則需結(jié)合維生素D和磷結(jié)合劑治療。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)追蹤血?dú)夥治龃x性酸中毒是腎衰竭常見并發(fā)癥，通過pH值、HCO??等指標(biāo)判斷酸中毒程度，必要時(shí)給予碳酸氫鈉糾正。血紅蛋白與鐵代謝慢性腎衰竭患者常合并腎性貧血，需監(jiān)測血紅蛋白及鐵蛋白水平，指導(dǎo)促紅細(xì)胞生成素（EPO）及鐵劑補(bǔ)充。癥狀變化記錄尿量及性質(zhì)記錄24小時(shí)尿量，少尿（<400ml/d）或無尿（<100ml/d）提示腎功能急劇惡化；觀察尿液顏色、泡沫（蛋白尿）或血尿，協(xié)助判斷病因。01水腫程度評估四肢、顏面及肺水腫情況，限制鈉水?dāng)z入并記錄體重變化，嚴(yán)重水腫需加強(qiáng)利尿或透析超濾。消化道癥狀惡心、嘔吐、食欲減退可能與尿毒癥毒素蓄積相關(guān)，需調(diào)整飲食（低蛋白、高熱量）并考慮胃腸動力藥物。皮膚瘙癢與干燥慢性腎衰竭患者因鈣磷代謝紊亂及毒素沉積易出現(xiàn)皮膚癥狀，加強(qiáng)保濕護(hù)理并控制血磷水平。02030403日常護(hù)理措施PART液體管理原則嚴(yán)格控制液體攝入量根據(jù)患者尿量、水腫程度及血電解質(zhì)水平，精確計(jì)算每日液體攝入量，避免容量負(fù)荷過重導(dǎo)致心力衰竭或肺水腫。監(jiān)測出入量平衡詳細(xì)記錄24小時(shí)尿量、嘔吐物、腹瀉量等，結(jié)合體重變化評估液體平衡狀態(tài)，必要時(shí)使用利尿劑輔助排水。限制高鈉液體攝入避免含鈉較高的生理鹽水或碳酸氫鈉溶液，防止鈉潴留加重高血壓和水腫。透析患者特殊管理血液透析患者需在透析間期控制液體增長（通常不超過干體重的3%-5%），腹膜透析患者需根據(jù)超濾量調(diào)整透析液濃度。低磷低鉀飲食避免高磷食物（如奶制品、堅(jiān)果），限制高鉀蔬果（如香蕉、土豆），預(yù)防高磷血癥和心律失常。針對性補(bǔ)充水溶性維生素（如B族、C）及活性維生素D，糾正鈣磷代謝紊亂。維生素與微量元素補(bǔ)充每日蛋白質(zhì)攝入量控制在0.6-0.8g/kg（以優(yōu)質(zhì)蛋白如雞蛋、瘦肉為主），減少氮質(zhì)廢物蓄積，同時(shí)補(bǔ)充必需氨基酸制劑。優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食每日熱量需達(dá)30-35kcal/kg，以碳水化合物和脂肪為主，避免因熱量不足導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解代謝加劇。充足熱量供給飲食營養(yǎng)指導(dǎo)皮膚護(hù)理技巧預(yù)防皮膚干燥與瘙癢感染風(fēng)險(xiǎn)防控水腫部位特殊護(hù)理透析通路保護(hù)每日使用無刺激保濕劑（如尿素軟膏），避免堿性肥皂清潔，穿棉質(zhì)透氣衣物減少摩擦。抬高下肢促進(jìn)靜脈回流，受壓部位（如骶尾部）使用減壓墊，每2小時(shí)翻身一次預(yù)防壓瘡。嚴(yán)格無菌操作處理導(dǎo)管或傷口，觀察皮膚有無紅腫、潰爛，及時(shí)處理真菌或細(xì)菌感染。動靜脈內(nèi)瘺患者避免測血壓或抽血于患肢，腹膜透析患者定期消毒出口處，防止導(dǎo)管相關(guān)性感染。04搶救流程與策略PART高鉀血癥緊急處理采取半臥位、高流量吸氧，并靜脈注射嗎啡緩解呼吸困難，同時(shí)使用擴(kuò)血管藥物（如硝酸甘油）減輕心臟負(fù)荷，必要時(shí)行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。急性肺水腫控制代謝性酸中毒糾正當(dāng)pH<7.15或HCO??<15mmol/L時(shí)，需靜脈滴注碳酸氫鈉，同時(shí)監(jiān)測電解質(zhì)避免鈉負(fù)荷過重及低鈣血癥。當(dāng)血鉀>6.5mmol/L時(shí)需立即干預(yù)，包括靜脈注射葡萄糖酸鈣拮抗心肌毒性、胰島素聯(lián)合葡萄糖促進(jìn)鉀離子內(nèi)移，以及速尿或陽離子交換樹脂促進(jìn)排泄。急性并發(fā)癥處理緊急透析指征嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂如血鉀持續(xù)>6.5mmol/L且藥物控制無效，或血鈉<120mmol/L/>160mmol/L伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。尿毒癥并發(fā)癥如意識障礙、癲癇發(fā)作、心包炎或出血傾向（血小板功能異常需透析清除毒素）。容量超負(fù)荷合并心衰對利尿劑無反應(yīng)的急性左心衰，或液體潴留導(dǎo)致頑固性高血壓及腦水腫風(fēng)險(xiǎn)。藥物干預(yù)要點(diǎn)抗生素劑量調(diào)整根據(jù)GFR調(diào)整腎毒性抗生素（如萬古霉素、氨基糖苷類）的劑量及給藥間隔，必要時(shí)監(jiān)測血藥濃度。03優(yōu)先選用鈣通道阻滯劑（如尼卡地平）或α/β受體阻滯劑（如拉貝洛爾），避免ACEI/ARB類藥物在腎動脈狹窄患者中的使用。02降壓藥物選擇利尿劑使用策略急性腎損傷早期可嘗試呋塞米靜脈注射（40-200mg），但需避免過度利尿?qū)е履I灌注不足；慢性腎衰患者需調(diào)整劑量以防耳毒性。0105并發(fā)癥管理PART電解質(zhì)失衡糾正01定期監(jiān)測血鉀水平，限制高鉀食物攝入（如香蕉、橙子、土豆），必要時(shí)使用降鉀樹脂或靜脈注射葡萄糖酸鈣、胰島素等緊急降鉀措施，嚴(yán)重時(shí)需進(jìn)行透析治療。通過口服鈣劑（如碳酸鈣）和活性維生素D3補(bǔ)充血鈣，同時(shí)使用磷結(jié)合劑（如司維拉姆）減少腸道磷吸收，維持鈣磷代謝平衡，預(yù)防腎性骨病。靜脈滴注碳酸氫鈉或口服枸櫞酸鈉溶液，定期監(jiān)測動脈血?dú)夥治?，調(diào)整堿性藥物劑量以維持pH值在正常范圍。0203高鉀血癥處理低鈣高磷調(diào)控代謝性酸中毒糾正感染預(yù)防方法嚴(yán)格無菌操作所有侵入性操作（如置管、透析）需遵循無菌原則，定期更換敷料，避免導(dǎo)管相關(guān)性感染；加強(qiáng)手衛(wèi)生和環(huán)境消毒。免疫接種建議推薦患者接種流感疫苗、肺炎球菌疫苗及乙肝疫苗，以降低感染風(fēng)險(xiǎn)；避免使用活疫苗（如麻疹疫苗）。早期感染監(jiān)測密切觀察體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白變化，對疑似感染部位（如肺部、泌尿系統(tǒng)）及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢查，并經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素。限制鈉鹽攝入，聯(lián)合使用ACEI/ARB類藥物（如依那普利）和鈣通道阻滯劑（如氨氯地平），目標(biāo)血壓控制在130/80mmHg以下，減少心臟負(fù)荷。心血管風(fēng)險(xiǎn)控制血壓管理皮下注射促紅細(xì)胞生成素（EPO）并補(bǔ)充鐵劑（如蔗糖鐵），維持血紅蛋白在100-110g/L，改善心肌供氧。貧血糾正每日監(jiān)測體重、尿量及中心靜脈壓，限制液體攝入，必要時(shí)通過超濾或利尿劑（如呋塞米）減輕水腫，預(yù)防急性左心衰。容量負(fù)荷評估06康復(fù)與預(yù)防PART定期腎功能監(jiān)測出院后需每1-3個(gè)月復(fù)查血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)等指標(biāo)，評估殘余腎功能及代謝平衡狀態(tài)，及時(shí)調(diào)整治療方案。出院后隨訪計(jì)劃并發(fā)癥篩查每半年進(jìn)行貧血、骨代謝異常（如血鈣、血磷、甲狀旁腺激素）及心血管疾病（如血壓、血脂）的專項(xiàng)檢查，預(yù)防腎性骨病和心腦血管事件。多學(xué)科協(xié)作隨訪聯(lián)合腎內(nèi)科、營養(yǎng)科及心理科醫(yī)生制定個(gè)性化隨訪方案，涵蓋透析充分性評估（如Kt/V值）、營養(yǎng)狀態(tài)跟蹤及心理干預(yù)。每日蛋白質(zhì)攝入量控制在0.6-0.8g/kg體重，優(yōu)先選擇雞蛋、魚肉等優(yōu)質(zhì)蛋白，避免高磷食物（如動物內(nèi)臟、加工食品）以減輕腎臟負(fù)擔(dān)。生活方式調(diào)整建議低蛋白優(yōu)質(zhì)飲食每日鈉攝入量＜2g，液體攝入量根據(jù)尿量調(diào)整（通常為前一日尿量+500ml），預(yù)防水腫和高血壓。嚴(yán)格限鹽限水推薦每周3-5次低強(qiáng)度有氧運(yùn)動（如步行、太極拳），戒煙并限制酒精攝入（男性＜25g/日，女性＜15g/日），以改善心血管健康。適度運(yùn)動與戒煙限酒長期用藥管理降壓與降蛋