醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度及病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范考核題與答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.關(guān)于首診負(fù)責(zé)制，以下表述錯(cuò)誤的是（）A.首診醫(yī)生對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科負(fù)全責(zé)B.若患者所患疾病非本科范疇，首診醫(yī)生應(yīng)直接建議患者前往相關(guān)科室就診C.危重癥患者需轉(zhuǎn)診時(shí)，首診醫(yī)生應(yīng)陪同或安排專(zhuān)人陪同至接收科室D.首診醫(yī)生需做好病歷記錄，確保診療連續(xù)性2.三級(jí)查房制度中，關(guān)于主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房要求，正確的是（）A.每周至少查房1次B.每周至少查房2次C.每日查房1次D.每3日查房1次3.急會(huì)診時(shí)，受邀科室應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)？（）A.5分鐘B.10分鐘C.15分鐘D.30分鐘4.死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后幾日內(nèi)完成？（）A.3日B.5日C.7日D.10日5.手術(shù)安全核查的“三方”是指（）A.手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士B.手術(shù)醫(yī)生、患者家屬、手術(shù)室護(hù)士C.科主任、麻醉醫(yī)生、患者D.住院醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)6.關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)限要求，以下正確的是（）A.入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成B.首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成C.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后2小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記D.手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)護(hù)士在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成7.分級(jí)護(hù)理制度中，特級(jí)護(hù)理的患者要求（）A.每2小時(shí)巡視1次B.每小時(shí)巡視1次C.專(zhuān)人24小時(shí)嚴(yán)密觀察D.每日測(cè)量生命體征2次8.危急值報(bào)告制度中，接收人員接獲危急值后，應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)處理并記錄？（）A.5分鐘B.10分鐘C.15分鐘D.30分鐘9.關(guān)于病歷修改，以下符合規(guī)范的是（）A.用修正液覆蓋錯(cuò)誤內(nèi)容后重新書(shū)寫(xiě)B(tài).直接劃去錯(cuò)誤部分，在旁邊補(bǔ)正并簽名C.由實(shí)習(xí)醫(yī)生獨(dú)立修改上級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷D.電子病歷修改后不保留原記錄痕跡10.新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入前，需經(jīng)哪一機(jī)構(gòu)論證？（）A.醫(yī)院倫理委員會(huì)B.科室內(nèi)部討論C.患者家屬同意D.衛(wèi)生行政部門(mén)直接批準(zhǔn)二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.醫(yī)療質(zhì)量安全18項(xiàng)核心制度包括（）A.首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度B.會(huì)診制度、分級(jí)護(hù)理制度C.值班和交接班制度、疑難病例討論制度D.手術(shù)安全核查制度、病歷管理制度2.病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求包括（）A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確B.及時(shí)、完整、規(guī)范C.可由實(shí)習(xí)醫(yī)生獨(dú)立完成并簽名D.電子病歷需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》3.手術(shù)分級(jí)管理中，手術(shù)級(jí)別分為（）A.一級(jí)（簡(jiǎn)單）B.二級(jí)（普通）C.三級(jí)（復(fù)雜）D.四級(jí)（高風(fēng)險(xiǎn)）4.值班和交接班制度要求（）A.值班醫(yī)生需堅(jiān)守崗位，不得脫崗B.交接班需當(dāng)面進(jìn)行，重點(diǎn)患者需床旁交接C.值班期間新入院患者由值班醫(yī)生完成首次病程記錄D.交接班記錄需在交班后24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)寫(xiě)5.抗菌藥物分級(jí)管理中，抗菌藥物分為（）A.非限制使用級(jí)B.限制使用級(jí)C.特殊使用級(jí)D.經(jīng)驗(yàn)使用級(jí)三、判斷題（每題2分，共10分，正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.首診醫(yī)生因搶救患者無(wú)法完成病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)，可在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。（）2.上級(jí)醫(yī)師查房記錄需在查房后48小時(shí)內(nèi)完成。（）3.急診會(huì)診可先通過(guò)電話(huà)溝通，后續(xù)補(bǔ)寫(xiě)書(shū)面會(huì)診意見(jiàn)。（）4.死亡病例討論必須由科主任或具有副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)生主持。（）5.病歷中患者隱私信息（如身份證號(hào)、聯(lián)系方式）可隱去或部分遮擋。（）四、簡(jiǎn)答題（每題8分，共32分）1.簡(jiǎn)述醫(yī)療質(zhì)量安全18項(xiàng)核心制度的具體內(nèi)容（列出全部18項(xiàng)）。2.首診負(fù)責(zé)制的具體要求包括哪些方面？3.病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范（從內(nèi)容、時(shí)限、簽名、修改4個(gè)維度回答）。4.手術(shù)安全核查的“三步核查法”及各方職責(zé)。五、案例分析題（共23分）案例1（8分）：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”急診就診。首診醫(yī)生（心內(nèi)科住院醫(yī)師）接診后，查心電圖提示“ST段壓低”，但認(rèn)為患者可能合并消化系統(tǒng)疾病，未做心肌酶譜等檢查，直接建議患者前往消化科就診。消化科醫(yī)生接診后，未詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，僅開(kāi)具胃鏡檢查，患者在檢查過(guò)程中突發(fā)心源性休克，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。問(wèn)題：分析首診醫(yī)生和消化科醫(yī)生違反了哪些核心制度？應(yīng)如何改進(jìn)？案例2（7分）：患者李某，女，40歲，因“子宮肌瘤”行腹腔鏡下子宮切除術(shù)。術(shù)后第3日，上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)記錄尚未完成，僅由實(shí)習(xí)醫(yī)生記錄了“手術(shù)順利”等模糊內(nèi)容，且無(wú)主刀醫(yī)生簽名。問(wèn)題：指出病歷書(shū)寫(xiě)中的違規(guī)行為，并說(shuō)明正確做法。案例3（8分）：患者王某，男，78歲，因“多器官功能衰竭”收住ICU，需多學(xué)科會(huì)診（呼吸科、腎內(nèi)科、心內(nèi)科）。邀請(qǐng)會(huì)診后，呼吸科醫(yī)生2小時(shí)后到達(dá)，腎內(nèi)科醫(yī)生未到場(chǎng)僅電話(huà)回復(fù)“無(wú)特殊處理”，心內(nèi)科醫(yī)生拒絕參加，最終會(huì)診意見(jiàn)未形成書(shū)面記錄。問(wèn)題：分析會(huì)診制度執(zhí)行中的違規(guī)點(diǎn)，并提出整改措施。答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.B3.B4.C5.A6.B7.C8.D9.B10.A二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD2.ABD3.ABCD4.ABC5.ABC三、判斷題1.√2.×（24小時(shí)內(nèi)）3.√4.√5.√四、簡(jiǎn)答題1.18項(xiàng)核心制度包括：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、分級(jí)護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、危急值報(bào)告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、臨床用血管理制度、信息安全管理制度。2.首診負(fù)責(zé)制的具體要求：①明確首診責(zé)任：首位接診醫(yī)生（含急診、門(mén)診）為首診醫(yī)生，對(duì)患者診療全程負(fù)責(zé)；②全程管理：無(wú)論患者所患疾病是否屬于本科范疇，首診醫(yī)生均需完成初步檢查、診斷、處理，需轉(zhuǎn)診時(shí)應(yīng)聯(lián)系接收科室并陪同或安排人員護(hù)送；③危重癥優(yōu)先：對(duì)急危重癥患者立即搶救，不得推諉；④記錄要求：詳細(xì)記錄接診、轉(zhuǎn)診、搶救等過(guò)程，確保診療連續(xù)性；⑤爭(zhēng)議處理：多科室會(huì)診仍無(wú)法明確責(zé)任時(shí)，由醫(yī)務(wù)部門(mén)協(xié)調(diào)。3.病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范：①內(nèi)容：客觀真實(shí)，記錄患者癥狀、體征、檢查、診斷、治療等關(guān)鍵信息，避免主觀臆斷；②時(shí)限：入院記錄24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程8小時(shí)內(nèi)完成，搶救記錄6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記（注明搶救時(shí)間），手術(shù)記錄術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由術(shù)者完成；③簽名：實(shí)習(xí)/試用期醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病歷需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核、修改并簽名，電子病歷需采用可靠電子簽名；④修改：不得刮擦、挖補(bǔ)，錯(cuò)字用雙線(xiàn)劃去，保留原記錄清晰可辨，修改人簽名并注明時(shí)間。4.手術(shù)安全核查“三步法”及職責(zé)：①麻醉實(shí)施前（第一步）：三方（手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士）共同確認(rèn)患者身份、手術(shù)方式、知情同意、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等；②手術(shù)開(kāi)始前（第二步）：確認(rèn)手術(shù)器械、耗材完備，術(shù)式無(wú)誤，患者體位正確，無(wú)菌準(zhǔn)備完成；③患者離開(kāi)手術(shù)室前（第三步）：核對(duì)手術(shù)標(biāo)本、器械/敷料數(shù)量，確認(rèn)手術(shù)記錄、麻醉記錄完成，患者去向（復(fù)蘇室/病房）明確。各方職責(zé)：手術(shù)醫(yī)生主導(dǎo)術(shù)式確認(rèn)，麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)患者生命體征評(píng)估，護(hù)士負(fù)責(zé)器械/耗材核對(duì)及記錄。五、案例分析題案例1：違規(guī)點(diǎn)：①首診醫(yī)生違反首診負(fù)責(zé)制：未完成初步檢查（如心肌酶譜）即轉(zhuǎn)診，對(duì)急危重癥患者（胸痛）未優(yōu)先搶救；②消化科醫(yī)生違反首診負(fù)責(zé)制：未詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史（胸痛病史），未評(píng)估患者整體病情，延誤搶救。改進(jìn)措施：①首診醫(yī)生應(yīng)遵循“先搶救、后轉(zhuǎn)診”原則，對(duì)胸痛患者立即完善心電圖、心肌酶譜等檢查，評(píng)估心梗風(fēng)險(xiǎn)；②消化科醫(yī)生接診后需全面詢(xún)問(wèn)病史，注意癥狀關(guān)聯(lián)性，懷疑跨科疾病時(shí)主動(dòng)邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診；③醫(yī)院加強(qiáng)首診負(fù)責(zé)制培訓(xùn)，明確急危重癥轉(zhuǎn)診流程。案例2：違規(guī)行為：①手術(shù)記錄未及時(shí)完成（應(yīng)術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成）；②手術(shù)記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)且無(wú)主刀醫(yī)生簽名；③記錄內(nèi)容模糊（“手術(shù)順利”不符合規(guī)范）。正確做法：①主刀醫(yī)生應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄，特殊情況下可由第一助手書(shū)寫(xiě)（需主刀醫(yī)生審核簽名）；②記錄需詳細(xì)描述手術(shù)步驟、術(shù)中情況（如出血量、切除組織、吻合情況）、所用器械/耗材、患者生命體征等；③實(shí)習(xí)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的記錄需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核并簽名確認(rèn)。案例3：違規(guī)點(diǎn)：①會(huì)診時(shí)間超期：急會(huì)診應(yīng)10分鐘內(nèi)到達(dá)，普通會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成，本例中呼吸科醫(yī)生2小時(shí)到達(dá)（普