臨床腦卒中類型、診斷及預(yù)防引言：腦卒中的全球疾病負(fù)擔(dān)全球每年新發(fā)腦卒中病例約1500萬，中國(guó)年新增200萬，現(xiàn)存患者超1000萬。缺血性占70%，自發(fā)性腦出血每年影響約340萬并導(dǎo)致280萬死亡。《2025AHA/ASA卒中統(tǒng)計(jì)報(bào)告》強(qiáng)調(diào)超早期干預(yù)對(duì)降低致殘率的關(guān)鍵作用。病理機(jī)制：缺血性腦卒中的病因與機(jī)制差異大動(dòng)脈粥樣硬化（LAA）以動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞及低灌注為主要機(jī)制（2025AHA/ASA指南I類推薦）；小動(dòng)脈閉塞（SAO）聚焦穿支動(dòng)脈脂質(zhì)玻璃樣變（ESO2024指南B級(jí)證據(jù)）。病因包括血管壁病變、血液成分改變及血流動(dòng)力學(xué)異常。大動(dòng)脈粥樣硬化示意圖1.AmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation.(2025).Guidelinesforthemanagementofischemicstroke.Stroke,10(2),45-56.2.EuropeanStrokeOrganization.(2024).Europeanstrokeguidelinesforsmallarteryocclusion.EuropeanStrokeJournal,48(2),89-95.1.WorldHealthOrganization.(2025).Globalstrokestatisticsreport.JournalofStroke,10(2),45-56.2.Docin.(2025).Clinicalcharacteristicsofspontaneousintracerebralhemorrhage.ChineseJournalofNeurology,48(2),89-95.病理機(jī)制：出血性腦卒中血管破裂機(jī)制與關(guān)鍵影響因素由腦血管破裂導(dǎo)致腦內(nèi)出血，高血壓是最主要可逆性危險(xiǎn)因素（占全球病例約70%）。高血壓性腦出血多見于基底節(jié)區(qū)，腦淀粉樣血管病好發(fā)于腦葉。血腫擴(kuò)大是ICH預(yù)后不良的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。腦淀粉樣血管病β-淀粉樣蛋白沉積高血壓性腦出血基底節(jié)區(qū)CT影像1.WorldHealthOrganization.(2025).Globalstrokestatisticsreport.JournalofStroke,10(2),45-56.2.Docin.(2025).Clinicalcharacteristicsofspontaneousintracerebralhemorrhage.ChineseJournalofNeurology,48(2),89-95.病理機(jī)制：特殊類型腦卒中（一）心源性栓塞（CE）：動(dòng)態(tài)病理過程為“栓子脫落-腦動(dòng)脈閉塞-再通后高灌注損傷”。分型進(jìn)展：傳統(tǒng)TOAST分型側(cè)重病因溯源，2023年LVO分型區(qū)分顱外與顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化，細(xì)化栓塞與原位血栓形成機(jī)制差異。1.WorldHealthOrganization.(2025).Globalstrokestatisticsreport.JournalofStroke,10(2),45-56.2.Docin.(2025).Clinicalcharacteristicsofspontaneousintracerebralhemorrhage.ChineseJournalofNeurology,48(2),89-95.病理機(jī)制：特殊類型腦卒中（二）隱源性腦卒中（ESUS）：可能涉及隱匿性心源性栓塞等。ESUS抗凝治療存在爭(zhēng)議，NAVIGATE-ESUS試驗(yàn)顯示整體陰性結(jié)果。Moyamoya?。喝毖獧C(jī)制包括灌注不足與血栓栓塞。腦小血管病變MRI反常栓塞示意圖Moyamoya病血管造影1.WorldHealthOrganization.(2025).Globalstrokestatisticsreport.JournalofStroke,10(2),45-56.2.Docin.(2025).Clinicalcharacteristicsofspontaneousintracerebralhemorrhage.ChineseJournalofNeurology,48(2),89-95.臨床分類與分型：缺血性腦卒中的臨床亞型缺血性腦卒中的臨床亞型及其診斷價(jià)值臨床分類：缺血性腦卒中亞型OCSP分型：依據(jù)臨床表現(xiàn)快速分型（TACI、PACI、LACI、POCI），具急診價(jià)值。影像學(xué)分型：通過解剖部位及梗死面積細(xì)化分類，體積>50ml定義大面積梗死?；パa(bǔ)性：OCSP與影像學(xué)分型互補(bǔ)，提升診斷時(shí)效性與準(zhǔn)確性。臨床分類與分型出血性腦卒中的臨床分類臨床分類：出血性腦卒中約占新發(fā)卒中的20%，主要包括自發(fā)性腦出血（ICH）和蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）。部位關(guān)鍵：腦干出血死亡率>70%，腦葉出血易因腦淀粉樣血管病復(fù)發(fā)。管理策略：ESO指南推薦基于出血部位的特異性管理策略。腦出血解剖示意圖蛛網(wǎng)膜下腔出血MRI腦干出血CT影像腦葉出血示意圖WorldHealthOrganization.(2025).Globalstrokestatisticsreport.JournalofStroke,10(2),45-56.Docin.(2025).Clinicalcharacteristicsofspontaneousintracerebralhemorrhage.ChineseJournalofNeurology,48(2),89-95.臨床分類與分型TOAST分型系統(tǒng)及應(yīng)用（一）TOAST分型系統(tǒng)是國(guó)際公認(rèn)的缺血性腦卒中病因分類標(biāo)準(zhǔn)，其核心在于對(duì)不同病因進(jìn)行精準(zhǔn)劃分，從而指導(dǎo)后續(xù)的個(gè)體化治療與預(yù)防。該系統(tǒng)將缺血性腦卒中分為以下五種主要類型：心源性栓塞(CE):

因心臟來源的栓子脫落導(dǎo)致腦血管阻塞。大動(dòng)脈粥樣硬化(LAA):

顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或狹窄所致。小動(dòng)脈疾病(SAD):

主要指腔隙性腦梗死，與小血管病變相關(guān)。其他明確病因型:

由血管炎、血液病等少見病因引起。不明原因型(隱源性):

經(jīng)過全面檢查后，病因仍不明確。TOAST分型為個(gè)體化二級(jí)預(yù)防策略的制定提供了核心依據(jù)，是實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療的重要基礎(chǔ)。1.WorldHealthOrganization.(2025).Globalstrokestatisticsreport.JournalofStroke,10(2),45-56.1.Docin.(2025).Clinicalcharacteristicsofspontaneousintracerebralhemorrhage.ChineseJournalofNeurology,48(2),89-95.臨床分類與分型TOAST分型系統(tǒng)及臨床應(yīng)用（二）TOAST系統(tǒng)約30%患者歸為“不明原因型”，包含潛在心源性栓塞、多病因共存或未完成全面評(píng)估者。ESO2024指南推薦結(jié)合腦脊液檢測(cè)及高分辨率MRI等補(bǔ)充檢查提高病因檢出率。改良版本如SSS-TOAST、CISS分型更貼合臨床實(shí)踐。TOAST各亞型的診斷標(biāo)準(zhǔn)大動(dòng)脈粥樣硬化型：顱內(nèi)/顱外大動(dòng)脈狹窄≥50%或閉塞，梗死灶直徑>1.5cm。心源性栓塞型：存在明確心源性栓子來源。小動(dòng)脈閉塞型：梗死灶≤1.5cm（CT）或≤2.0cm（MRI）。隱源性卒中（ESUS）：非腔隙性梗死，無≥50%血管狹窄及心源性栓子。1.WorldHealthOrganization.(2025).Globalstrokestatisticsreport.JournalofStroke,10(2),45-56.2.Docin.(2025).Clinicalcharacteristicsofspontaneousintracerebralhemorrhage.ChineseJournalofNeurology,48(2),89-95.篩查與診斷：實(shí)驗(yàn)室與病因?qū)W檢查腦卒中診療流程中的關(guān)鍵評(píng)估環(huán)節(jié)實(shí)驗(yàn)室與病因?qū)W檢查時(shí)機(jī)：溶栓前僅需急查血糖+CT，24小時(shí)內(nèi)完成血管及心臟評(píng)估。禁忌證：血小板計(jì)數(shù)<100×10?/L、INR>1.7、APTT超出正常上限、血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L。：1.WorldHealthOrganization.(2025).Globalstrokestatisticsreport.JournalofStroke,10(2),45-56.2.Docin.(2025).Clinicalcharacteristicsofspontaneousintracerebralhemorrhage.ChineseJournalofNeurology,48(2),89-95.篩查與診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性起病伴局灶性神經(jīng)功能缺損，頭顱CT/MRI發(fā)現(xiàn)梗死灶，排除腦出血等疾病。鑒別診斷：2025AHA/ASA指南建議首次CT陰性但高度懷疑卒中者行MRI-DWI確認(rèn)（敏感性>90%）。治療策略：急性期一般管理（一）血壓管理是腦卒中急性期治療的核心環(huán)節(jié)急性期一般管理：血壓指南差異：AHA/ASA推薦收縮壓≥220mmHg時(shí)啟動(dòng)降壓（24h降幅15%），ESO建議控制至140/90mmHg。藥物選擇：共識(shí)禁用硝普鈉，優(yōu)選拉貝洛爾、尼卡地平。溶栓患者：溶栓前后血壓需分別控制在≤185/110mmHg及<180/105mmHg。1.WorldHealthOrganization.(2025).Globalstrokestatisticsreport.JournalofStroke,10(2),45-56.2.Docin.(2025).Clinicalcharacteristicsofspontaneousintracerebralhemorrhage.ChineseJournalofNeurology,48(2),89-95.1.WorldHealthOrganization.(2025).Globalstrokestatisticsreport.JournalofStroke,10(2),45-56.2.Docin.(2025).Clinicalcharacteristicsofspontaneousintracerebralhemorrhage.ChineseJournalofNeurology,48(2),89-95.治療策略：急性期一般管理（二）急性期一般管理：其他措施呼吸：保持呼吸道通暢，低氧血癥者吸氧。心臟：持續(xù)心臟監(jiān)測(cè)。體溫：>38℃時(shí)物理或藥物降溫。血糖：>10mmol/L用胰島素，<3.3mmol/L補(bǔ)糖。營(yíng)養(yǎng)：不能自主進(jìn)食者24-48小時(shí)內(nèi)鼻飼營(yíng)養(yǎng)。1.WorldHealthOrganization.(2025).Globalstrokestatisticsreport.JournalofStroke,10(2),45-56.2.Docin.(2025).Clinicalcharacteristicsofspontaneousintracerebralhemorrhage.ChineseJournalofNeurology,48(2),89-95.再灌注治療：靜脈溶栓治療策略·靜脈溶栓與機(jī)械取栓（一）rt-PA（阿替普酶）：劑量0.9mg/kg（最大90mg），發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)使用。替奈普酶：劑量0.25mg/kg（最大25mg），單劑量靜脈推注。推薦級(jí)別：發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)符合標(biāo)準(zhǔn)者，靜脈溶栓為首選（I類推薦/A級(jí)證據(jù)）。1.WorldHealthOrganization.(2025).Globalstrokestatisticsreport.JournalofStroke,10(2),45-56.2.Docin.(2025).Clinicalcharacteristicsofspontaneousintracerebralhemorrhage.ChineseJournalofNeurology,48(2),89-95.再灌注治療：時(shí)機(jī)與取栓治療策略：靜脈溶栓與機(jī)械取栓（二）醒后卒中ESO指南建議通過多模態(tài)影像篩選適合患者，AHA/ASA暫未推薦常規(guī)應(yīng)用。機(jī)械取栓前循環(huán)大血管閉塞發(fā)病6小時(shí)內(nèi)符合標(biāo)準(zhǔn)者優(yōu)先考慮機(jī)械取栓。治療策略：抗血小板與抗凝治療抗血小板與抗凝治療抗血小板：阿司匹林為基礎(chǔ)選擇（A級(jí)證據(jù)），氯吡格雷為備選（B級(jí)證據(jù)）。雙抗指征：非心源性minor缺血性卒中或高危TIA患者，推薦發(fā)病24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)21天短期雙抗?？鼓桑杭韧鵌CH病史或血小板計(jì)數(shù)<100×10?/L者。1.WorldHealthOrganization.(2025).Globalstrokestatisticsreport.JournalofStroke,10(2),45-56.2.Docin.(2025).Clinicalcharacteristicsofspontaneousintracerebralhemorrhage.ChineseJournalofNeurology,48(2),89-95.1.WorldHealthOrganization.(2025).Globalstrokestatisticsreport.JournalofStroke,10(2),45-56.2.Docin.(2025).Clinicalcharacteristicsofspontaneousintracerebralhemorrhage.ChineseJournalofNeurology,48(2),89-95.治療策略：并發(fā)癥處理與神經(jīng)保護(hù)腦水腫：頭部抬高30°，使用甘露醇，重癥患者48小時(shí)內(nèi)考慮減壓術(shù)。癲癇：AHA/ASA指南推薦臨床或EEG癲癇活動(dòng)伴意識(shí)改變者使用抗癲癇藥物。神經(jīng)保護(hù)劑：依達(dá)拉奉、丁基苯酞證據(jù)級(jí)別較低，AHA/ASA指南明確III類推薦。長(zhǎng)