一、疾病介紹（一）克羅恩病克羅恩病是一種慢性、復發(fā)性、肉芽腫性炎癥性腸病，病因尚未完全明確，可能與遺傳、環(huán)境、免疫等多種因素相互作用有關(guān)。該病可累及胃腸道的任何部位，以末端回腸和鄰近結(jié)腸最為常見，病變呈節(jié)段性分布，可累及腸壁全層。其主要臨床表現(xiàn)包括腹痛、腹瀉、體重下降、瘺管形成、腸梗阻等。腹痛多位于右下腹或臍周，呈間歇性發(fā)作，常于進餐后加重，排便或肛門排氣后緩解。腹瀉多為糊狀便，一般無膿血和黏液，病變累及下段結(jié)腸或肛門直腸者，可有黏液血便及里急后重。由于長期慢性炎癥消耗、消化吸收功能障礙等原因，患者常出現(xiàn)體重下降、貧血、低蛋白血癥等營養(yǎng)不良表現(xiàn)?？肆_恩病病程遷延，反復發(fā)作，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，且有癌變的風險。診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查、影像學檢查及病理組織學檢查等綜合判斷。治療以藥物治療為主，包括氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑等，對于出現(xiàn)腸梗阻、腹腔膿腫等并發(fā)癥的患者，可能需要手術(shù)治療。（二）腹腔膿腫腹腔膿腫是克羅恩病常見的嚴重并發(fā)癥之一，多因腸壁炎癥穿透漿膜層，導致腸內(nèi)容物（如糞便、細菌等）漏出至腹腔，引起局限性化膿性感染而形成。膿腫可發(fā)生在腹腔內(nèi)的任何部位，常見于病變腸管附近，如回腸末端周圍、結(jié)腸周圍等。腹腔膿腫的臨床表現(xiàn)因膿腫的部位、大小及患者的全身狀況而異。主要癥狀包括發(fā)熱，多為持續(xù)性高熱，伴有寒戰(zhàn)；腹痛，疼痛部位與膿腫位置相關(guān)，可為持續(xù)性脹痛或劇痛；還可出現(xiàn)乏力、食欲減退、白細胞升高等全身感染癥狀。若膿腫壓迫周圍組織或器官，可引起相應的壓迫癥狀，如壓迫腸道可導致腸梗阻，壓迫膀胱可引起尿頻、尿急等。診斷主要依靠腹部超聲、CT等影像學檢查，可明確膿腫的位置、大小、數(shù)量等。治療原則為抗感染治療聯(lián)合膿腫引流，對于較大的膿腫或藥物治療無效者，需進行手術(shù)引流。同時，應積極治療原發(fā)病克羅恩病，以預防膿腫的復發(fā)。二、病史簡介患者張某，男性，38歲，因“反復腹痛、腹瀉8年，加重伴發(fā)熱、右下腹痛10天”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，位于臍周及右下腹，呈陣發(fā)性隱痛，無放射痛，伴腹瀉，每日3-4次，為糊狀便，無膿血便、黏液便，無里急后重感。曾于當?shù)蒯t(yī)院就診，行腸鏡檢查提示“克羅恩?。ɑ啬c末端及結(jié)腸受累）”，予美沙拉嗪腸溶片口服治療后，癥狀有所緩解，但病情反復發(fā)作，期間偶有自行停藥情況。10天前，患者上述腹痛癥狀加重，呈持續(xù)性脹痛，程度較前明顯加劇，腹瀉次數(shù)增多至每日5-6次，仍為糊狀便。同時出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.5℃，伴有畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無尿頻、尿急、尿痛。自行服用美沙拉嗪及布洛芬后，癥狀無明顯改善，為求進一步診治來我院就診。入院查體：T38.8℃，P95次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺聽診未見異常。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，右下腹壓痛明顯，伴有反跳痛及肌緊張，未觸及明顯包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，2次/分。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細胞百分比86.5%，血紅蛋白105g/L，血小板350×10?/L；C反應蛋白135mg/L，血沉65mm/h；白蛋白30g/L。糞便常規(guī)+潛血：外觀糊狀，白細胞2-3/HP，潛血陽性。腹部超聲檢查提示：右下腹可見一大小約6.2cm×5.8cm的低回聲區(qū)，邊界不清，內(nèi)可見液性暗區(qū)及光點回聲，考慮腹腔膿腫可能。腹部CT檢查示：回腸末端腸壁增厚、水腫，管腔狹窄，周圍脂肪間隙模糊，右下腹可見一大小約6.0cm×5.5cm的膿腫灶，內(nèi)有氣液平面，鄰近腸管受壓移位。入院診斷：克羅恩?。ɑ顒悠冢?；腹腔膿腫（右下腹）。三、護理評估（一）生理評估疼痛：患者主訴右下腹持續(xù)性脹痛，疼痛評分6分（數(shù)字評分法），疼痛與膿腫壓迫及炎癥刺激有關(guān)。改變體位時疼痛無明顯緩解，影響患者休息和睡眠。消化系統(tǒng)：每日腹瀉5-6次，為糊狀便，無膿血便?；颊呤秤?，近10天進食量較平時減少約1/2，體重較入院前1個月下降3kg。體溫：入院時體溫38.8℃，呈持續(xù)性發(fā)熱，與腹腔感染有關(guān)。營養(yǎng)狀況：血紅蛋白105g/L（正常參考值120-160g/L），白蛋白30g/L（正常參考值35-50g/L），提示存在輕度貧血和低蛋白血癥，營養(yǎng)狀況欠佳。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜完整，無壓瘡、皮疹等?？谇火つ駶?，無潰瘍?；顒优c自理能力：患者因腹痛、發(fā)熱，活動耐力下降，日常生活部分自理，如洗漱、進食需家人協(xié)助。（二）心理社會評估心理狀態(tài)：患者病程長達8年，病情反復發(fā)作，此次又出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，擔心疾病預后及治療效果，表現(xiàn)出焦慮、煩躁情緒。對治療方案存在疑慮，如擔心手術(shù)風險、藥物副作用等。社會支持：患者已婚，育有一子，妻子對其照顧較為周到，家庭關(guān)系和睦?；颊邽楣韭殕T，單位已為其辦理病假手續(xù)，經(jīng)濟狀況尚可，有一定的醫(yī)療保障。疾病認知：患者對克羅恩病的相關(guān)知識有一定了解，但對腹腔膿腫的認識不足，不清楚其發(fā)生原因、治療方法及預防措施。四、護理問題（一）急性疼痛：與腹腔膿腫壓迫及炎癥刺激有關(guān)患者右下腹持續(xù)性脹痛，疼痛評分6分，影響休息和睡眠，符合該護理問題。（二）體溫過高：與腹腔感染有關(guān)患者入院時體溫38.8℃，且呈持續(xù)性發(fā)熱，與腹腔膿腫引發(fā)的感染相關(guān)，存在此護理問題。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與腹瀉、食欲差及吸收障礙有關(guān)患者每日腹瀉5-6次，食欲差，進食量減少，血紅蛋白及白蛋白水平低于正常，提示營養(yǎng)攝入不足，存在營養(yǎng)失調(diào)問題。（四）焦慮：與疾病反復發(fā)作、擔心預后有關(guān)患者因病程長、病情反復且出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，表現(xiàn)出焦慮、煩躁情緒，對治療存在疑慮，存在焦慮問題。（五）腹瀉：與腸道炎癥刺激有關(guān)患者腹瀉癥狀明顯，每日5-6次，與克羅恩病導致的腸道炎癥刺激相關(guān)，存在腹瀉問題。（六）知識缺乏：與對腹腔膿腫的認識不足有關(guān)患者對腹腔膿腫的發(fā)生原因、治療方法及預防措施了解甚少，存在知識缺乏問題。（七）潛在并發(fā)癥：腸瘺、腸梗阻、感染性休克等克羅恩病合并腹腔膿腫患者，由于腸道炎癥及膿腫的影響，可能出現(xiàn)腸瘺、腸梗阻等并發(fā)癥，若感染未能及時控制，還可能引發(fā)感染性休克，存在潛在并發(fā)癥風險。五、護理措施（一）疼痛護理密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，每4小時評估一次疼痛評分，并記錄在護理記錄單上。協(xié)助患者采取舒適的體位，如半臥位，可減輕腹部張力，緩解疼痛。避免劇烈活動，減少疼痛刺激。遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如鹽酸布桂嗪注射液100mg肌肉注射，用藥后觀察藥物療效及不良反應，如有無惡心、嘔吐、頭暈等。采用非藥物止痛方法，如聽音樂、聊天等，轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕疼痛感受。保持病室安靜、整潔，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，促進其舒適。（二）體溫過高護理密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫，體溫超過38.5℃時，每小時測量一次，并記錄體溫變化情況。當體溫超過38.5℃時，給予物理降溫，如溫水擦浴（擦拭額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富部位），或使用冰袋冷敷額頭。物理降溫30分鐘后復測體溫，觀察降溫效果。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補充水分，促進散熱。遵醫(yī)囑給予抗感染藥物及退熱藥物，如靜脈滴注頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g，每12小時一次；體溫超過38.5℃時，口服對乙酰氨基酚片0.5g。用藥后觀察藥物療效及不良反應，如有無過敏反應、胃腸道不適等。保持患者衣物、床單位清潔干燥，及時更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?，避免受涼。（三）營養(yǎng)支持護理評估患者的營養(yǎng)狀況，每日監(jiān)測體重，每周監(jiān)測血紅蛋白、白蛋白等指標，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)支持方案。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、蛋羹、肉末粥、新鮮果汁等。避免進食辛辣、油膩、生冷及易產(chǎn)氣食物，如辣椒、油炸食品、冰淇淋、豆類等，以防加重腹瀉和腹痛。指導患者少量多餐，每日進食5-6次，每次進食量不宜過多，以減輕胃腸道負擔。對于進食困難或營養(yǎng)狀況極差的患者，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，如經(jīng)鼻飼管注入腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。在輸注過程中，密切觀察患者有無腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等不良反應，調(diào)節(jié)輸注速度和溫度。若腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足機體需求，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注復方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等。嚴格執(zhí)行無菌操作，控制輸液速度，觀察有無輸液反應。（四）心理護理主動與患者溝通交流，耐心傾聽其訴說，了解其焦慮、煩躁的原因，給予心理疏導和情感支持。向患者解釋疾病的相關(guān)知識、治療方案及成功案例，減輕其對疾病的恐懼和擔憂，增強治療信心。鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予家庭支持，讓患者感受到家庭的溫暖和關(guān)愛。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境，減少不良刺激。可指導患者進行放松訓練，如深呼吸、冥想等，緩解焦慮情緒。及時向患者反饋治療效果，如體溫下降、疼痛減輕等，讓患者看到病情好轉(zhuǎn)的希望，增強其配合治療的積極性。（五）腹瀉護理密切觀察患者腹瀉的次數(shù)、量、性質(zhì)及顏色，準確記錄出入量，觀察有無脫水及電解質(zhì)紊亂的跡象，如口干、尿少、乏力、心律失常等。指導患者注意飲食衛(wèi)生，飯前便后洗手，餐具定期消毒，避免腸道感染加重腹瀉。每次排便后，協(xié)助患者用溫水清洗肛周皮膚，保持肛周清潔干燥，必要時涂抹護膚膏，預防肛周皮膚破損和感染。遵醫(yī)囑給予止瀉藥物，如蒙脫石散3g口服，每日3次。用藥后觀察藥物療效及不良反應。若患者出現(xiàn)嚴重腹瀉，遵醫(yī)囑給予靜脈補液治療，補充水分和電解質(zhì)，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。（六）健康宣教向患者及家屬講解克羅恩病合并腹腔膿腫的相關(guān)知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、并發(fā)癥及預防措施等，提高其對疾病的認識。指導患者遵醫(yī)囑按時按量服藥，講解藥物的作用、用法、劑量及可能出現(xiàn)的不良反應，強調(diào)不可自行停藥或增減藥量，如有不適及時告知醫(yī)護人員。告知患者合理飲食的重要性，指導其制定個性化的飲食計劃，避免食用誘發(fā)或加重病情的食物。指導患者注意休息，避免勞累，適當進行體育鍛煉，如散步、慢跑等，增強機體免疫力。告知患者定期復查的重要性，如血常規(guī)、糞便常規(guī)、腸鏡、腹部超聲等，以便及時了解病情變化，調(diào)整治療方案。（七）并發(fā)癥的預防及護理密切觀察患者的病情變化，如腹痛性質(zhì)、程度的改變，有無腹脹、嘔吐、停止排氣排便等腸梗阻癥狀；觀察有無腹部壓痛、反跳痛加劇，有無發(fā)熱加重、白細胞升高等感染擴散跡象；觀察有無血壓下降、脈搏細速、四肢濕冷等感染性休克表現(xiàn)。一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生，并配合醫(yī)生進行處理。保持腹腔引流管通暢，妥善固定引流管，避免受壓、扭曲、折疊。觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，如有異常及時報告醫(yī)生。定期更換引流袋，嚴格執(zhí)行無菌操作，預防逆行感染。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，觀察藥物療效及不良反應，確保感染得到有效控制。指導患者注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔，預防皮膚感染。協(xié)助患者定時翻身，預防壓瘡發(fā)生。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)本次護理查房針對克羅恩病合并腹腔膿腫患者張某的病情進行了全面評估，確定了存在的護理問題，如急性疼痛、體溫過高、營養(yǎng)失調(diào)、焦慮、腹瀉、知識缺乏及潛在并發(fā)癥等，并制定了相應的護理措施。在護理過程中，通過密切觀察患者病情變化，實施有效的疼痛護理、體溫控制、營養(yǎng)支持、心理護理、腹瀉護理、健康宣教及并發(fā)癥預防等措施，患者的疼痛得到緩解，體溫逐漸恢復正常，腹瀉次數(shù)減少，營養(yǎng)狀況有所改善，焦慮情緒得到減輕，對疾病的認識有所提高，未發(fā)生明顯并發(fā)癥。但仍需繼續(xù)關(guān)注患者的病情變化，尤其是膿腫的吸收情況、腸道炎癥的控制情況及營養(yǎng)狀況的改善情況，及時調(diào)整護理方案，確?；颊唔樌祻?。（二）醫(yī)囑用藥指導：繼續(xù)遵醫(yī)囑服用美沙拉嗪腸溶片1.0g，每日4次；靜脈滴注頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g，每12小時一次，體溫正常后改為口服抗生素序貫治療，具體用藥時間及劑量根據(jù)病情調(diào)整。告知患者藥物的作用、用法、劑量及可能出現(xiàn)的不良反應，如美沙拉嗪可能引起胃腸道不適、頭痛等，頭孢哌酮舒巴坦鈉可能引起過敏反應、胃腸道反應等，如有不適及時告知醫(yī)護人員。飲食指導：出院后繼續(xù)給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，避免辛辣、油膩、生冷及易產(chǎn)氣食物。少量多餐，細嚼慢咽，規(guī)律飲食。注意飲食衛(wèi)生，避免腸