一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025精神護(hù)理不良事件預(yù)防課件前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊盡頭那扇被加固過(guò)的安全門(mén)，我總會(huì)想起三年前那個(gè)雨夜——17床的小周趁我們交接班時(shí)，用藏在枕頭下的玻璃碎片劃傷了手腕。鮮血順著瓷磚縫隙流到墻角，滴在我沾著雨水的鞋面上。那片觸目驚心的紅，讓我第一次如此深刻地意識(shí)到：精神科護(hù)理的每一個(gè)環(huán)節(jié)，都可能是一道守護(hù)生命的防線(xiàn)；而“不良事件預(yù)防”四個(gè)字，從來(lái)不是掛在墻上的標(biāo)語(yǔ)，而是刻在每個(gè)護(hù)理人骨子里的責(zé)任。隨著《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》對(duì)精神衛(wèi)生服務(wù)的進(jìn)一步重視，2025年的精神科病房正面臨新的挑戰(zhàn)：患者數(shù)量逐年攀升，重癥患者比例增加，家屬照護(hù)能力參差不齊，再加上新型抗精神病藥物的廣泛應(yīng)用帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)……這些都讓“預(yù)防跌倒、自傷、外走、噎食等護(hù)理不良事件”成為我們?nèi)粘９ぷ鞯暮诵拿}。今天，我想以一個(gè)真實(shí)案例為切入點(diǎn)，和大家分享這些年在臨床中總結(jié)的預(yù)防經(jīng)驗(yàn)——因?yàn)樗械摹拔从昃I繆”，都源于對(duì)生命最樸素的敬畏。病例介紹2024年10月，我們收治了42歲的患者李XX（化名），男性，診斷為“雙相情感障礙（抑郁發(fā)作）”，伴有命令性幻聽(tīng)及自殺觀念。這是他第三次入院，前兩次分別因“過(guò)量服用安眠藥”和“割腕”被送入急診科搶救。入院當(dāng)天，他蜷縮在輪椅上，眼神空洞，指甲縫里還留著上次自傷時(shí)的血漬。家屬說(shuō)：“最近半個(gè)月，他總說(shuō)‘有聲音讓他去跳樓’，晚上只睡2-3小時(shí)，飯也吃不下，昨天還偷偷把降壓藥攢了一把。”我們給他做初始評(píng)估時(shí)，他突然抓住我的手腕，力氣大得驚人：“護(hù)士，那個(gè)聲音又開(kāi)始了……它說(shuō)我活著就是累贅……”更棘手的是，李XX對(duì)治療有明顯抵觸。入院第3天，他趁治療護(hù)士取藥時(shí)，試圖用床欄螺絲帽撬動(dòng)窗戶(hù)；第5天晨護(hù)時(shí)，我們?cè)谒眍^下發(fā)現(xiàn)了一段拆自床頭柜的鐵絲——這些“危險(xiǎn)信號(hào)”像警鐘一樣，時(shí)刻提醒我們：這個(gè)患者的不良事件風(fēng)險(xiǎn)，遠(yuǎn)高于普通病例。護(hù)理評(píng)估面對(duì)李XX這樣的患者，我們的評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我常和新護(hù)士說(shuō)：“評(píng)估不是填完量表就結(jié)束，而是要像剝洋蔥一樣，一層一層看清風(fēng)險(xiǎn)根源?！?.生理評(píng)估：生命體征：入院時(shí)血壓152/98mmHg（既往有高血壓史），心率96次/分，存在因焦慮導(dǎo)致的自主神經(jīng)功能紊亂；營(yíng)養(yǎng)狀況：體重較3個(gè)月前下降8kg，BMI18.2，存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)；藥物副作用：既往使用舍曲林后出現(xiàn)震顫，本次聯(lián)用奧氮平，需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)錐體外系反應(yīng)（如肌強(qiáng)直、流涎）及代謝綜合征（如血糖、血脂異常）。護(hù)理評(píng)估2.心理與行為評(píng)估：癥狀評(píng)估：通過(guò)《自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（SRSS）》評(píng)分18分（≥13分提示高風(fēng)險(xiǎn)），存在明確的自殺意念、計(jì)劃（“等你們不注意，我就從樓梯間跳下去”）及既往自殺未遂史；認(rèn)知功能：簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查（MMSE）22分，存在輕度注意力渙散，對(duì)危險(xiǎn)的判斷力下降；情緒狀態(tài)：漢密爾頓抑郁量表（HAMD）28分（重度抑郁），表現(xiàn)為情緒低落、興趣喪失，常說(shuō)“活著沒(méi)意思”。護(hù)理評(píng)估3.環(huán)境與社會(huì)因素評(píng)估：病房環(huán)境：李XX住雙人房，室友為阿爾茨海默病患者，存在“趁室友入睡后行動(dòng)”的風(fēng)險(xiǎn)；家屬支持：妻子因長(zhǎng)期照護(hù)出現(xiàn)焦慮情緒（PHQ-9評(píng)分12分），兒子在外地上學(xué)，家庭照護(hù)系統(tǒng)薄弱；社會(huì)支持：無(wú)固定工作，病前因失業(yè)產(chǎn)生“自我否定”，社會(huì)功能受損嚴(yán)重。評(píng)估結(jié)束后，我們?cè)谧o(hù)理記錄中寫(xiě)下：“該患者存在高自殺、自傷風(fēng)險(xiǎn)，需實(shí)施一級(jí)護(hù)理，重點(diǎn)防范急性事件?！钡匾氖?，這些數(shù)據(jù)背后是一個(gè)正在被痛苦吞噬的生命——他不是“高風(fēng)險(xiǎn)病例”，而是一個(gè)需要被理解的“人”。護(hù)理診斷01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：02依據(jù)：患者明確表達(dá)“有聲音指揮我結(jié)束生命”，存在藏銳器、攢藥行為，SRSS評(píng)分18分。1.有自傷/自殺的危險(xiǎn)（首要診斷）：與抑郁發(fā)作期命令性幻聽(tīng)、自殺觀念及既往自殺未遂史有關(guān)；03依據(jù)：每日睡眠＜3小時(shí)，主訴“一閉眼就聽(tīng)見(jiàn)罵我的聲音”，晨起有明顯疲乏感。2.睡眠型態(tài)紊亂：與焦慮情緒、幻聽(tīng)干擾有關(guān)；04依據(jù)：1個(gè)月內(nèi)體重下降8kg，進(jìn)食時(shí)需工作人員督促，常吃幾口就放下餐具。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與抑郁導(dǎo)致的食欲減退、進(jìn)食減少有關(guān)；護(hù)理診斷4.知識(shí)缺乏（疾病與治療相關(guān)知識(shí)）：與病恥感、認(rèn)知功能受損有關(guān)；依據(jù)：拒絕參與健康宣教，認(rèn)為“吃藥會(huì)變傻”，對(duì)疾病復(fù)發(fā)的危害認(rèn)識(shí)不足。這些診斷不是孤立的——睡眠差會(huì)加重抑郁情緒，抑郁情緒又會(huì)降低食欲，而營(yíng)養(yǎng)不良反過(guò)來(lái)會(huì)削弱患者的心理韌性，形成“風(fēng)險(xiǎn)疊加”的惡性循環(huán)。這也是為什么預(yù)防不良事件不能“頭痛醫(yī)頭”，必須系統(tǒng)干預(yù)。護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)李XX的情況，我們制定了“短期（1周）-中期（2周）-長(zhǎng)期（出院前）”三級(jí)目標(biāo)，并將措施細(xì)化到“分鐘級(jí)”。短期目標(biāo)（1周）：自傷/自殺行為發(fā)生率降至0，睡眠時(shí)長(zhǎng)提升至5小時(shí)/日，每日進(jìn)食量≥200g。措施：環(huán)境安全管理：將李XX調(diào)整至護(hù)士站可視范圍內(nèi)的單人病房，移除所有銳器（包括指甲刀、金屬餐具），床欄加軟套，窗戶(hù)安裝限位器（僅可開(kāi)啟10cm）。每15分鐘定點(diǎn)巡視（記錄時(shí)間精確到分鐘），重點(diǎn)觀察手腕、頸部、衣物是否有血跡，床單是否有撕扯痕跡。護(hù)理目標(biāo)與措施癥狀實(shí)時(shí)干預(yù)：當(dāng)患者主訴“幻聽(tīng)又出現(xiàn)”時(shí)，立即采用“轉(zhuǎn)移注意力法”：帶他到活動(dòng)區(qū)拼拼圖（選擇他病前喜歡的汽車(chē)模型款），或播放輕音樂(lè)（經(jīng)家屬確認(rèn)是他從前愛(ài)聽(tīng)的《回家》）。有次他半夜兩點(diǎn)攥著被角發(fā)抖，我搬了把椅子坐在床邊，輕聲說(shuō)：“我陪你聽(tīng)會(huì)兒雨聲吧，你看窗外的路燈，像不像你兒子小時(shí)候畫(huà)的星星？”他愣了一下，眼淚突然掉下來(lái)——那是他入院后第一次主動(dòng)和我說(shuō)話(huà)。用藥與營(yíng)養(yǎng)支持：奧氮平改為晚間頓服（減少日間鎮(zhèn)靜作用），密切觀察錐體外系反應(yīng)（如發(fā)現(xiàn)震顫加重，立即報(bào)告醫(yī)生調(diào)整劑量）。飲食上，讓食堂做他家鄉(xiāng)的咸粥（家屬提供的“從前最?lèi)?ài)吃的”），由責(zé)任護(hù)士陪餐，每口飯間隔不超過(guò)2分鐘，避免因進(jìn)食過(guò)慢導(dǎo)致拒食。護(hù)理目標(biāo)與措施中期目標(biāo)（2周）：患者能識(shí)別3種以上“自傷沖動(dòng)”的前驅(qū)癥狀（如心慌、手抖、耳邊出現(xiàn)“去死”的聲音），主動(dòng)尋求護(hù)士幫助；睡眠時(shí)長(zhǎng)穩(wěn)定在6小時(shí)/日，體重增加0.5kg。措施：心理教育與技能訓(xùn)練：通過(guò)“認(rèn)知行為療法（CBT）”幫助患者識(shí)別負(fù)性思維。比如他說(shuō)“我活著就是家人的負(fù)擔(dān)”，我們就和他一起列“支持性證據(jù)”（妻子每天送湯，兒子每周視頻）和“反駁性證據(jù)”（沒(méi)有任何醫(yī)學(xué)證明他的存在是負(fù)擔(dān)）。同時(shí)教他“478呼吸法”（吸氣4秒-屏息7秒-呼氣8秒），當(dāng)出現(xiàn)自傷沖動(dòng)時(shí)立即使用。護(hù)理目標(biāo)與措施家屬參與式護(hù)理：每天下午3點(diǎn)固定為“家屬溝通時(shí)間”，教李XX的妻子如何識(shí)別患者的“危險(xiǎn)信號(hào)”（如突然整理衣物、長(zhǎng)時(shí)間盯著窗戶(hù)），并指導(dǎo)她用“肯定性語(yǔ)言”溝通：“昨天你喝了半碗粥，媽媽特別高興，這說(shuō)明你在努力，對(duì)嗎？”有次妻子照著我們教的話(huà)說(shuō)完，李XX默默把碗里剩下的粥喝完了——那是他入院后第一次主動(dòng)吃完一餐。長(zhǎng)期目標(biāo)（出院前）：患者能復(fù)述“按時(shí)服藥、定期復(fù)診”的重要性，家庭支持系統(tǒng)建立“24小時(shí)聯(lián)絡(luò)機(jī)制”（妻子、兒子、社區(qū)護(hù)士三方聯(lián)動(dòng)），制定《出院后風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)手冊(cè)》（包含緊急聯(lián)系人、常見(jiàn)癥狀處理方法）。這些措施的核心，是“讓患者感受到被看見(jiàn)”。就像李XX后來(lái)在日記里寫(xiě)的：“以前我覺(jué)得護(hù)士只是看著我別出事，現(xiàn)在我知道，她們是真的想幫我好起來(lái)?！辈l(fā)癥的觀察及護(hù)理精神科不良事件的“并發(fā)癥”往往比事件本身更棘手。以李XX為例，我們重點(diǎn)防范了以下風(fēng)險(xiǎn)：1.自傷后的感染與出血：李XX入院前有割腕史，雖然傷口已愈合，但我們?nèi)悦刻鞕z查手腕皮膚（尤其是舊瘢痕處），發(fā)現(xiàn)紅腫、滲液立即報(bào)告醫(yī)生。有次巡視時(shí)，我注意到他右手腕有一道淡紅色抓痕，追問(wèn)后才知道他半夜用指甲抓的——及時(shí)用碘伏消毒并包扎，避免了感染加重。2.藥物副作用引發(fā)的跌倒/噎食：奧氮平可能導(dǎo)致頭暈、肌肉松弛，我們?cè)谒幒?0分鐘內(nèi)限制活動(dòng)，如廁時(shí)必須有人陪同。有天晨護(hù)，他突然說(shuō)“眼前發(fā)黑”，我立刻扶住他坐下，測(cè)量血壓100/65mmHg（較前下降），考慮為體位性低血壓，調(diào)整了服藥時(shí)間（改為餐后服用）并指導(dǎo)“起床三步法”（平躺→坐起→站立，每步停留30秒）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理3.心理應(yīng)激導(dǎo)致的行為退化：長(zhǎng)期抑郁可能讓患者出現(xiàn)“退行行為”（如拒絕自己穿衣、進(jìn)食）。我們采用“漸進(jìn)式鼓勵(lì)”：第一天鼓勵(lì)他自己拿勺子，第二天要求自己盛飯，第三天表?yè)P(yáng)“今天衣服扣子系得很整齊”。兩周后，他能獨(dú)立完成所有生活護(hù)理——這不僅降低了護(hù)理難度，更重建了他的“自我效能感”。并發(fā)癥的觀察需要“眼尖、手快、心細(xì)”。有次夜班，我發(fā)現(xiàn)李XX吞咽藥片時(shí)突然停頓，立刻輕拍他后背，原來(lái)他因口干導(dǎo)致藥片卡在喉嚨——這讓我們之后每次發(fā)藥都備好溫水，并指導(dǎo)“先喝水濕潤(rùn)口腔再服藥”。健康教育1健康教育不是“填鴨式說(shuō)教”，而是“根據(jù)患者狀態(tài)，在合適的時(shí)機(jī)說(shuō)合適的話(huà)”。我們針對(duì)李XX一家設(shè)計(jì)了“三階段教育”：2入院期（前3天）：重點(diǎn)是“建立信任”。3和患者說(shuō)：“你現(xiàn)在覺(jué)得難受是病的原因，就像感冒會(huì)發(fā)燒一樣，我們一起把‘情緒的感冒’治好，好嗎？”4和家屬說(shuō)：“別自責(zé)‘沒(méi)看好他’，這是疾病的表現(xiàn)，你們現(xiàn)在最需要做的，是和我們一起幫他找回來(lái)‘好起來(lái)’的信心?！?治療期（第4天-出院前1周）：重點(diǎn)是“傳授技能”。6教患者識(shí)別“危險(xiǎn)信號(hào)”：“如果突然覺(jué)得心跳很快，或者耳邊的聲音變大了，一定要馬上叫護(hù)士，我們有辦法幫你緩解?！苯】到逃碳覍佟胺潜┝贤ā保骸安灰f(shuō)‘你怎么又想不開(kāi)’，可以說(shuō)‘我知道你現(xiàn)在很難受，我陪著你’?！庇写纹拮釉囍@樣說(shuō)，李XX沉默了一會(huì)兒，說(shuō)：“其實(shí)我也不想這樣……”——這是他第一次表達(dá)內(nèi)心的矛盾。出院期（出院前3天）：重點(diǎn)是“延續(xù)支持”。和患者一起制定《每日作息表》（包括服藥時(shí)間、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、與家人溝通時(shí)間），在“緊急情況”一欄寫(xiě)下：“如果又出現(xiàn)想死的念頭，立刻打護(hù)士站電話(huà)（24小時(shí)），或者去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心找張醫(yī)生?！焙图覍匍_(kāi)“家庭會(huì)議”：明確分工（妻子負(fù)責(zé)監(jiān)督服藥，兒子負(fù)責(zé)每周視頻鼓勵(lì)），并留下我的私人手機(jī)號(hào)（非工作時(shí)間緊急聯(lián)絡(luò)用）。李XX出院那天，他妻子紅著眼眶說(shuō)：“以前我們只知道防著他出事，現(xiàn)在才明白，怎么幫他好好活著更重要。”總結(jié)從李XX入院時(shí)的“高危警報(bào)”到出院時(shí)的“微笑告別”，這段護(hù)理經(jīng)歷讓我更深刻地理解：精神護(hù)理不良事件的預(yù)防，從來(lái)不是“看住人”這么簡(jiǎn)單。它需要我們——“眼”要尖：能從患者一個(gè)細(xì)微的眼神、一次異常的停頓中捕捉風(fēng)險(xiǎn)；“心”要暖：讓患者感受到“我不是被監(jiān)控的對(duì)象，而是被關(guān)愛(ài)的人”；“手”要巧：用專(zhuān)業(yè)的評(píng)估、系統(tǒng)的措