醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制程序指南引言醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染（以下簡(jiǎn)稱“院感”）是醫(yī)療服務(wù)過程中面臨的重要挑戰(zhàn)之一，直接關(guān)系到患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)健康。有效的感染控制程序是預(yù)防與控制院感發(fā)生、降低傳播風(fēng)險(xiǎn)、保障醫(yī)療安全的核心手段。本指南旨在為各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一套系統(tǒng)、科學(xué)、實(shí)用的感染控制程序框架，以期規(guī)范實(shí)踐，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理水平。一、組織管理與職責(zé)1.1感染控制委員會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立由主要負(fù)責(zé)人牽頭，相關(guān)職能科室（如醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、檢驗(yàn)、藥劑、后勤等）及臨床科室負(fù)責(zé)人組成的感染控制委員會(huì)。其主要職責(zé)包括：審定感染控制規(guī)章制度、規(guī)劃工作目標(biāo)、協(xié)調(diào)資源配置、監(jiān)督工作落實(shí)、評(píng)估工作效果并持續(xù)改進(jìn)。1.2感染管理部門設(shè)立獨(dú)立的感染管理部門或配備專職感染管理專業(yè)人員，負(fù)責(zé)日常感染控制工作的組織實(shí)施、技術(shù)指導(dǎo)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、監(jiān)測(cè)預(yù)警、暴發(fā)調(diào)查與控制等。1.3科室感染控制小組各臨床、醫(yī)技科室應(yīng)成立感染控制小組，由科主任、護(hù)士長及兼職感染控制員組成，負(fù)責(zé)本科室感染控制措施的具體執(zhí)行、自查自糾、信息上報(bào)及科室人員的培訓(xùn)教育。1.4醫(yī)務(wù)人員職責(zé)所有醫(yī)務(wù)人員是感染控制的直接執(zhí)行者，應(yīng)嚴(yán)格遵守感染控制各項(xiàng)規(guī)章制度和操作流程，主動(dòng)參與培訓(xùn)，掌握并正確應(yīng)用感染控制知識(shí)與技能，及時(shí)報(bào)告院感相關(guān)事件。二、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是針對(duì)所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組感染預(yù)防措施，旨在最大限度減少病原體傳播的風(fēng)險(xiǎn)。它基于“所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物（不包括汗液）以及破損皮膚和黏膜均可能含有感染性因子”的原則。2.1手衛(wèi)生手衛(wèi)生是標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的核心，是預(yù)防院感最簡(jiǎn)單、最有效、最經(jīng)濟(jì)的措施。醫(yī)務(wù)人員在下列情況必須執(zhí)行手衛(wèi)生：接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者后、接觸患者血液、體液、分泌物后、接觸患者周圍環(huán)境后。手衛(wèi)生方法包括洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇合適的方法。2.2個(gè)人防護(hù)用品（PPE）的選擇與使用根據(jù)預(yù)期可能的暴露風(fēng)險(xiǎn)，正確選擇和佩戴個(gè)人防護(hù)用品，如口罩、帽子、防護(hù)服、隔離衣、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、手套等。使用前應(yīng)檢查其完整性，使用中應(yīng)避免污染，使用后應(yīng)規(guī)范處置。2.3呼吸衛(wèi)生與咳嗽禮儀所有進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員，包括患者、家屬及訪客，當(dāng)出現(xiàn)呼吸道癥狀時(shí)，應(yīng)佩戴口罩、遮掩口鼻，并盡量與他人保持社交距離。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)率先垂范，并指導(dǎo)患者及家屬執(zhí)行。2.4診療環(huán)境清潔與消毒制定并執(zhí)行診療環(huán)境清潔消毒制度，明確清潔消毒的頻次、方法和責(zé)任人。對(duì)高頻接觸表面應(yīng)增加清潔消毒頻次。根據(jù)環(huán)境表面污染程度和風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)選擇合適的消毒劑和消毒方法。2.5醫(yī)療廢物管理嚴(yán)格按照國家及地方醫(yī)療廢物管理法規(guī)，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、包裝、標(biāo)識(shí)、轉(zhuǎn)運(yùn)和處置，防止流失、泄漏和意外事故發(fā)生，避免環(huán)境污染和職業(yè)暴露。2.6安全注射嚴(yán)格執(zhí)行安全注射操作規(guī)范，確保一人一針一管一用一滅菌。禁止重復(fù)使用一次性注射器具，規(guī)范處理使用后的針頭及銳器。三、基于傳播途徑的預(yù)防在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，針對(duì)不同傳播途徑（空氣傳播、飛沫傳播、接觸傳播）的感染性疾病，應(yīng)采取相應(yīng)的額外預(yù)防措施。3.1空氣傳播疾病的預(yù)防對(duì)確診或疑似經(jīng)空氣傳播疾病的患者，應(yīng)安置在負(fù)壓隔離病房。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病房時(shí)，應(yīng)佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩，并進(jìn)行密閉性能檢測(cè)。患者應(yīng)佩戴外科口罩（病情允許時(shí)），限制活動(dòng)范圍。3.2飛沫傳播疾病的預(yù)防對(duì)確診或疑似經(jīng)飛沫傳播疾病的患者，應(yīng)安置在單人病房或同種病原體感染患者同居一室。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行可能產(chǎn)生飛沫的操作時(shí)，應(yīng)佩戴外科口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩?；颊邞?yīng)佩戴外科口罩（病情允許時(shí)），減少與他人近距離接觸。3.3接觸傳播疾病的預(yù)防對(duì)確診或疑似經(jīng)接觸傳播疾病的患者，應(yīng)安置在單人病房或同種病原體感染患者同居一室。醫(yī)務(wù)人員在接觸患者或其周圍環(huán)境前應(yīng)戴手套，接觸不同患者之間應(yīng)更換手套并執(zhí)行手衛(wèi)生。根據(jù)操作需要穿戴隔離衣。四、重點(diǎn)部門與環(huán)節(jié)的感染控制4.1手術(shù)室嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)器械滅菌、手術(shù)人員外科手消毒、手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備、手術(shù)過程無菌操作等制度。加強(qiáng)手術(shù)室環(huán)境清潔與空氣凈化管理，合理安排手術(shù)順序，減少交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。4.2重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）強(qiáng)化手衛(wèi)生依從性，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。加強(qiáng)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等重點(diǎn)部位感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)與預(yù)防。合理使用抗菌藥物。4.3新生兒病房/新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）嚴(yán)格探視制度，加強(qiáng)環(huán)境清潔與消毒。對(duì)暖箱、藍(lán)光箱等設(shè)備應(yīng)定期清潔消毒。重視手衛(wèi)生，預(yù)防新生兒皮膚感染、臍部感染及院內(nèi)暴發(fā)。4.4內(nèi)鏡中心嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范，確保清洗、消毒/滅菌流程的規(guī)范性和有效性。加強(qiáng)對(duì)清洗消毒效果的監(jiān)測(cè)與質(zhì)量控制。4.5口腔科落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，加強(qiáng)診療器械的清洗、消毒與滅菌。規(guī)范使用口腔綜合治療臺(tái)水路系統(tǒng)，防止交叉感染。4.6其他重點(diǎn)環(huán)節(jié)包括但不限于：手衛(wèi)生設(shè)施的配置與維護(hù)、醫(yī)療設(shè)備的清潔消毒與滅菌、織物的清洗與消毒、水系統(tǒng)（如飲用水、透析用水、內(nèi)鏡用水）的管理、抗菌藥物合理使用與耐藥菌防控等。五、感染監(jiān)測(cè)與監(jiān)督5.1監(jiān)測(cè)內(nèi)容開展全院綜合性監(jiān)測(cè)，了解整體院感發(fā)生率；針對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)人群、重點(diǎn)操作開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，如手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)感染等；進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)、多重耐藥菌監(jiān)測(cè)、環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)等。5.2監(jiān)測(cè)方法采用前瞻性監(jiān)測(cè)與回顧性調(diào)查相結(jié)合的方法，利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS、LIS、電子病歷系統(tǒng)等）收集數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。5.3數(shù)據(jù)分析與反饋定期對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、分析，形成監(jiān)測(cè)報(bào)告，及時(shí)向醫(yī)院感染控制委員會(huì)、相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員反饋，為質(zhì)量改進(jìn)提供依據(jù)。5.4監(jiān)督與考核將感染控制工作納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理體系，定期開展監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)提出整改意見，并跟蹤整改效果。建立健全感染控制考核獎(jiǎng)懲機(jī)制。六、醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告與處置6.1暴發(fā)的識(shí)別與報(bào)告醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)疑似或確認(rèn)的院感暴發(fā)事件時(shí)，應(yīng)立即向本科室感染控制小組或醫(yī)院感染管理部門報(bào)告。醫(yī)院感染管理部門接到報(bào)告后，應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并按規(guī)定時(shí)限和程序向衛(wèi)生健康行政部門報(bào)告。6.2暴發(fā)的調(diào)查與控制成立調(diào)查小組，明確暴發(fā)的病原體、感染源、傳播途徑及易感人群。迅速采取控制措施，如隔離患者、加強(qiáng)清潔消毒、暫停相關(guān)診療操作等，防止疫情擴(kuò)散。6.3總結(jié)與改進(jìn)暴發(fā)事件處置結(jié)束后，應(yīng)進(jìn)行總結(jié)評(píng)估，分析原因，吸取教訓(xùn)，完善相關(guān)制度和流程，防止類似事件再次發(fā)生。七、培訓(xùn)與教育7.1培訓(xùn)對(duì)象包括所有新入職醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)人員、規(guī)培人員，以及在崗醫(yī)務(wù)人員、行政后勤人員、保潔人員、護(hù)工等。7.2培訓(xùn)內(nèi)容根據(jù)不同崗位特點(diǎn)，設(shè)置相應(yīng)的培訓(xùn)內(nèi)容，主要包括：感染控制基礎(chǔ)知識(shí)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)用品使用、醫(yī)療廢物管理、重點(diǎn)部門感染控制要求、暴發(fā)處置流程、職業(yè)暴露預(yù)防與處理等。7.3培訓(xùn)方式采用集中授課、專題講座、操作演示、情景模擬、在線學(xué)習(xí)、考核評(píng)估等多種形式開展培訓(xùn)，注重培訓(xùn)效果的實(shí)際應(yīng)用。結(jié)語醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制是一項(xiàng)長期而艱巨的任務(wù)，需要全體醫(yī)務(wù)人員的共同參與和不懈努力。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合自身實(shí)際，參照本指南制定具體的實(shí)施細(xì)則，并根據(jù)最