2025年醫(yī)保信息化建設(shè)應(yīng)用題庫及答案（醫(yī)保業(yè)務(wù)管理）試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.以下哪項不屬于醫(yī)保信息化建設(shè)的主要目標(biāo)？A.提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能B.優(yōu)化參保人員就醫(yī)體驗C.實現(xiàn)醫(yī)保系統(tǒng)全國統(tǒng)一D.降低醫(yī)療機構(gòu)運營成本2.在醫(yī)保費用結(jié)算過程中，利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)對異常費用進(jìn)行識別和預(yù)警，主要體現(xiàn)了信息化在哪個方面的應(yīng)用？A.參保管理B.治療模式創(chuàng)新C.風(fēng)險控制和精算管理D.醫(yī)藥服務(wù)評價3.“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)模式的發(fā)展，對醫(yī)保信息化建設(shè)提出了哪些新的要求？（請至少選擇兩項）A.強化網(wǎng)絡(luò)信息安全防護(hù)B.推動跨平臺數(shù)據(jù)共享C.建設(shè)統(tǒng)一的線上服務(wù)入口D.提升系統(tǒng)并發(fā)處理能力4.按病種分值付費（DIP）模式的實施，對醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)分析能力提出了哪些更高要求？（請至少選擇一項）A.精確的成本核算能力B.深入的臨床路徑分析能力C.動態(tài)的定價調(diào)整支持能力D.完善的藥品目錄管理功能5.醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算的實現(xiàn)，關(guān)鍵在于解決了哪些核心環(huán)節(jié)的信息化問題？（請至少選擇兩項）A.參保信息實時共享B.醫(yī)療費用在線結(jié)算C.醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一D.醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管6.以下哪種技術(shù)手段在提升醫(yī)?；鹂癸L(fēng)險能力方面作用顯著？A.云計算B.區(qū)塊鏈存證C.人工智能算法D.虛擬現(xiàn)實技術(shù)7.醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一可能導(dǎo)致的負(fù)面影響包括（請至少選擇一項）？A.系統(tǒng)互聯(lián)互通困難B.數(shù)據(jù)質(zhì)量參差不齊C.增加業(yè)務(wù)辦理成本D.影響政策效果評估8.在醫(yī)保業(yè)務(wù)管理中，HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)）和HCIS（醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)）的關(guān)系通常是？A.完全獨立，互不干擾B.HIS為HCIS提供數(shù)據(jù)支撐，HCIS進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算C.HCIS是HIS的子系統(tǒng)D.兩者功能完全重疊二、判斷題1.醫(yī)保信息化建設(shè)僅僅是技術(shù)層面的升級，與醫(yī)保業(yè)務(wù)管理關(guān)聯(lián)不大。（）2.遠(yuǎn)程醫(yī)療和在線問診等“互聯(lián)網(wǎng)+”服務(wù)模式的普及，是醫(yī)保信息化發(fā)展的必然趨勢。（）3.數(shù)據(jù)安全是醫(yī)保信息化建設(shè)中最核心的環(huán)節(jié)，技術(shù)投入應(yīng)優(yōu)先向安全領(lǐng)域傾斜。（）4.醫(yī)保支付方式改革（如DRG/DIP）的深化，對醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)處理和分析能力提出了更高要求。（）5.統(tǒng)一的社會信用體系與醫(yī)保信息化系統(tǒng)相結(jié)合，有助于加強醫(yī)?；鸬恼\信管理。（）6.推廣電子憑證應(yīng)用，旨在完全取代實體醫(yī)?？?。（）7.醫(yī)保信息化建設(shè)可以完全消除欺詐騙保行為。（）8.醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用僅限于為政府決策提供宏觀支持，對具體業(yè)務(wù)管理幫助有限。（）三、簡答題1.簡述醫(yī)保信息化系統(tǒng)在提升參保人員就醫(yī)便捷性方面的主要作用。2.簡述醫(yī)保信息系統(tǒng)支持下的異地就醫(yī)結(jié)算流程的主要環(huán)節(jié)。3.簡述實施醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的主要目標(biāo)及其面臨的挑戰(zhàn)。4.簡述醫(yī)保信息化建設(shè)中，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量和安全性的主要措施。四、論述題1.結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保改革背景，論述大數(shù)據(jù)技術(shù)如何賦能醫(yī)保業(yè)務(wù)管理，并分析其應(yīng)用前景與潛在風(fēng)險。2.試述“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)模式對醫(yī)保信息化建設(shè)提出的新挑戰(zhàn)，并提出相應(yīng)的應(yīng)對策略。試卷答案一、選擇題1.D*解析思路：醫(yī)保信息化主要服務(wù)于醫(yī)保管理和醫(yī)療服務(wù)，對降低醫(yī)療機構(gòu)運營成本有間接影響，但非主要目標(biāo)。主要目標(biāo)包括提升管理效率、優(yōu)化服務(wù)體驗、加強監(jiān)管等。2.C*解析思路：費用結(jié)算中的異常識別和預(yù)警是風(fēng)險控制和精算管理的核心功能，利用大數(shù)據(jù)是實現(xiàn)該功能的重要技術(shù)手段。3.A,B,C,D*解析思路：“互聯(lián)網(wǎng)+”服務(wù)要求系統(tǒng)具備更高的安全防護(hù)能力（A）、跨系統(tǒng)跨平臺的數(shù)據(jù)共享能力（B）、便捷的統(tǒng)一服務(wù)入口（C）以及能夠應(yīng)對大量用戶訪問的并發(fā)處理能力（D）。4.A,B,C*解析思路：DIP支付方式要求系統(tǒng)具備精確核算每個病種分值費用（A）、分析臨床路徑與費用關(guān)系（B）、并根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果支持動態(tài)調(diào)整支付政策（C）的能力。藥品目錄管理是基礎(chǔ)功能，但不是DIP的核心要求。5.A,B*解析思路：異地就醫(yī)結(jié)算的核心在于參保信息能否實時共享（A），以及費用能否在線完成結(jié)算（B）。待遇標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一和監(jiān)管是政策基礎(chǔ)和結(jié)果，依賴信息系統(tǒng)的支撐，但不是結(jié)算本身的核心環(huán)節(jié)。6.B*解析思路：區(qū)塊鏈技術(shù)以其去中心化、不可篡改的特性，在記錄交易、確保數(shù)據(jù)真實性方面具有優(yōu)勢，能有效提升醫(yī)?；鹂癸L(fēng)險能力。云計算提供基礎(chǔ)設(shè)施，AI提供分析能力，VR應(yīng)用場景有限，均不如區(qū)塊鏈的直接作用顯著。7.A,B,C*解析思路：標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一會導(dǎo)致系統(tǒng)間難以對接（A），導(dǎo)致數(shù)據(jù)格式各異、質(zhì)量難以保證（B），增加不同系統(tǒng)間數(shù)據(jù)遷移和整合的成本（C）。影響政策評估也是后果之一，但前三者更直接。8.B*解析思路：HIS是醫(yī)院內(nèi)部管理信息系統(tǒng)，HCIS是面向醫(yī)保結(jié)算的專門系統(tǒng)。通常情況下，HIS產(chǎn)生醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)，并傳遞給HCIS進(jìn)行醫(yī)保費用結(jié)算和支付，兩者是支撐關(guān)系，HCIS依賴HIS數(shù)據(jù)。二、判斷題1.×*解析思路：醫(yī)保信息化是利用信息技術(shù)支撐和優(yōu)化醫(yī)保業(yè)務(wù)管理流程，兩者密不可分，信息化是現(xiàn)代醫(yī)保管理不可或缺的一部分。2.√*解析思路：隨著技術(shù)發(fā)展和民眾需求變化，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)是提升效率和體驗的趨勢，符合信息化發(fā)展規(guī)律。3.×*解析思路：數(shù)據(jù)安全固然重要，但信息化建設(shè)是系統(tǒng)工程，涉及業(yè)務(wù)流程優(yōu)化、系統(tǒng)建設(shè)、數(shù)據(jù)治理等多個方面，需綜合平衡投入，不能唯安全論。4.√*解析思路：DRG/DIP支付方式改革需要系統(tǒng)精確統(tǒng)計病種費用、分析成本構(gòu)成、支持多種付費方式結(jié)算，對數(shù)據(jù)處理和分析能力要求顯著提高。5.√*解析思路：將醫(yī)保結(jié)算信息與信用體系關(guān)聯(lián)，有助于建立醫(yī)保誠信環(huán)境，約束違約行為，是信息化與社會治理結(jié)合的體現(xiàn)。6.×*解析思路：電子憑證是醫(yī)?？üδ艿木€上延伸和補充，旨在提高便捷性，目前與實體卡并存，并非完全取代。7.×*解析思路：信息化系統(tǒng)能有效輔助監(jiān)管，提高發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為的能力，但不能完全消除，因為存在系統(tǒng)漏洞、人為因素等。8.×*解析思路：醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用范圍廣泛，不僅用于宏觀決策，也深度應(yīng)用于疾病預(yù)測、智能審核、精準(zhǔn)監(jiān)管、個性化服務(wù)等具體業(yè)務(wù)管理環(huán)節(jié)。三、簡答題1.答：醫(yī)保信息化系統(tǒng)通過提供電子化參保登記、身份認(rèn)證、異地就醫(yī)備案線上辦理、電子病歷與處方共享、移動支付醫(yī)保費用、在線查詢參保待遇與費用信息等功能，極大地方便了參保人員在就醫(yī)、購藥等環(huán)節(jié)的辦理流程，減少了排隊等候時間和所需攜帶的實體證件，提升了就醫(yī)體驗。2.答：醫(yī)保信息系統(tǒng)支持下的異地就醫(yī)結(jié)算流程主要包括：參保人員在線完成異地就醫(yī)備案；在異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，提供身份證件和電子憑證/社?？ㄟM(jìn)行身份識別；醫(yī)療機構(gòu)將診療信息和費用數(shù)據(jù)上傳至異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)；醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行實時或批量審核，并完成費用結(jié)算支付；參保人員按規(guī)定返回參保地就醫(yī)結(jié)算。3.答：主要目標(biāo)：精準(zhǔn)識別和攔截欺詐騙保行為（如虛假住院、分解住院、過度診療、藥品回扣等）、監(jiān)控醫(yī)藥費用不合理增長、保障醫(yī)保基金安全。面臨的挑戰(zhàn)：數(shù)據(jù)質(zhì)量參差不齊影響識別精度、智能算法模型需要持續(xù)優(yōu)化以應(yīng)對新型欺詐手段、系統(tǒng)與監(jiān)管業(yè)務(wù)流程需深度融合、保護(hù)個人隱私與加強監(jiān)管的平衡。4.答：確保數(shù)據(jù)質(zhì)量的主要措施包括：建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和編碼規(guī)范、加強數(shù)據(jù)采集環(huán)節(jié)的校驗和清洗、完善數(shù)據(jù)存儲和傳輸過程中的安全保障、定期進(jìn)行數(shù)據(jù)質(zhì)量核查和評估。確保數(shù)據(jù)安全性的主要措施包括：部署防火墻、入侵檢測等安全設(shè)備、實施數(shù)據(jù)訪問權(quán)限控制、對敏感數(shù)據(jù)進(jìn)行加密存儲和傳輸、建立完善的數(shù)據(jù)安全管理制度和應(yīng)急預(yù)案、定期進(jìn)行安全審計和滲透測試。四、論述題1.答：大數(shù)據(jù)技術(shù)通過深度挖掘海量的醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)（如參保人就醫(yī)記錄、費用支出、藥品使用、診療行為等），能夠?qū)崿F(xiàn)：*精準(zhǔn)化服務(wù)與監(jiān)管：識別高風(fēng)險人群，進(jìn)行精準(zhǔn)干預(yù)；分析異常模式，發(fā)現(xiàn)欺詐騙保線索；預(yù)測基金支出趨勢，輔助預(yù)算編制。*科學(xué)化決策支持：為支付方式改革、藥品目錄調(diào)整、醫(yī)保政策制定提供數(shù)據(jù)依據(jù)；評估政策實施效果，優(yōu)化調(diào)整方案。*智能化流程優(yōu)化：通過自然語言處理等技術(shù)輔助病歷審核；利用機器學(xué)習(xí)優(yōu)化資源配置；開發(fā)智能咨詢問答服務(wù)。應(yīng)用前景廣闊，有望實現(xiàn)“以評促管、以評促改”，提升醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平。潛在風(fēng)險包括數(shù)據(jù)隱私泄露、算法歧視、數(shù)據(jù)孤島難以打破、技術(shù)倫理爭議等，需要建立健全法律法規(guī)和技術(shù)規(guī)范加以應(yīng)對。2.答：“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)模式對信息化建設(shè)提出的新挑戰(zhàn)主要體現(xiàn)在：*平臺兼容性與數(shù)據(jù)共享：需要整合不同層級、不同部門的系統(tǒng)，實現(xiàn)跨平臺、跨地域的數(shù)據(jù)無縫對接和共享，技術(shù)難度大。*網(wǎng)絡(luò)安全與隱私保護(hù)：線上服務(wù)涉及大量敏感個人信息和交易數(shù)據(jù)，對網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)和隱私保護(hù)提出了極高要求。*服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化：線上