2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案——醫(yī)保信息化平臺操作醫(yī)保審核與結(jié)算試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、簡述醫(yī)保信息化平臺在醫(yī)保審核與結(jié)算流程中的主要作用。二、醫(yī)保費(fèi)用提交至信息化平臺后，審核流程通常包含哪些關(guān)鍵步驟？請至少列舉四步。三、在醫(yī)保審核過程中，系統(tǒng)如何識別不符合規(guī)定的費(fèi)用項(xiàng)目？請說明至少兩種識別方式。四、簡述醫(yī)保結(jié)算的主要流程環(huán)節(jié)。五、當(dāng)發(fā)現(xiàn)已結(jié)算的醫(yī)保費(fèi)用存在錯(cuò)誤（如多結(jié)算），應(yīng)通過信息化平臺進(jìn)行哪些操作步驟進(jìn)行糾正？請描述主要步驟。六、醫(yī)保信息化平臺在執(zhí)行審核結(jié)算時(shí)，主要依據(jù)哪些方面的政策信息？七、請列舉至少三種在醫(yī)保審核結(jié)算環(huán)節(jié)需要人工干預(yù)的情況，并簡述干預(yù)的原因。八、對于異地就醫(yī)的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，信息化平臺操作上有哪些特殊考慮或步驟？九、如何利用信息化平臺進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的查詢與統(tǒng)計(jì)分析？請說明其基本功能。十、試述在信息化平臺操作醫(yī)保審核與結(jié)算時(shí)，應(yīng)如何防范欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)。試卷答案一、醫(yī)保信息化平臺在醫(yī)保審核與結(jié)算流程中的主要作用包括：實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的集中管理與共享；自動校驗(yàn)費(fèi)用數(shù)據(jù)的合規(guī)性，提高審核效率；支持政策規(guī)則的快速部署與更新；提供標(biāo)準(zhǔn)化的結(jié)算接口，確保結(jié)算準(zhǔn)確及時(shí)；生成各類統(tǒng)計(jì)報(bào)表，輔助管理與決策。二、醫(yī)保費(fèi)用提交至信息化平臺后，審核流程通常包含的關(guān)鍵步驟有：數(shù)據(jù)接收與預(yù)處理、基礎(chǔ)信息校驗(yàn)（如患者身份、就診卡信息）、費(fèi)用項(xiàng)目與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的符合性檢查、醫(yī)保目錄與報(bào)銷比例匹配、起付線、封頂線計(jì)算與檢查、邏輯關(guān)系審核（如是否存在重復(fù)收費(fèi)）、人工干預(yù)標(biāo)記（如需）、審核結(jié)果生成與反饋。三、在醫(yī)保審核過程中，系統(tǒng)識別不符合規(guī)定的費(fèi)用項(xiàng)目的方式主要有：與醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)庫進(jìn)行比對，識別非目錄或超范圍項(xiàng)目；根據(jù)設(shè)定的收費(fèi)項(xiàng)目編碼與價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行校驗(yàn)，識別超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)；通過患者就診信息（如門診與住院限制、特殊病種限制）進(jìn)行規(guī)則匹配，識別不符合就醫(yī)條件的項(xiàng)目；利用算法識別可能的套現(xiàn)行為模式（如短時(shí)間內(nèi)重復(fù)購買同一大額藥品等）。四、醫(yī)保結(jié)算的主要流程環(huán)節(jié)包括：結(jié)算發(fā)起（如日終結(jié)算、單據(jù)結(jié)算）、系統(tǒng)自動審核（基于預(yù)設(shè)規(guī)則）、費(fèi)用匯總與計(jì)算（扣除免賠額、報(bào)銷部分等）、生成結(jié)算清單、結(jié)算信息確認(rèn)（患者或機(jī)構(gòu)確認(rèn)）、資金結(jié)算（醫(yī)?；鹬Ц叮⒔Y(jié)算結(jié)果反饋與歸檔。五、當(dāng)發(fā)現(xiàn)已結(jié)算的醫(yī)保費(fèi)用存在錯(cuò)誤（如多結(jié)算），應(yīng)通過信息化平臺進(jìn)行的操作步驟主要有：確認(rèn)錯(cuò)誤類型與金額；在系統(tǒng)中找到對應(yīng)的結(jié)算記錄或費(fèi)用明細(xì)；根據(jù)平臺規(guī)定發(fā)起沖正或更正申請，說明錯(cuò)誤原因；提交申請至相應(yīng)審核層級（如科室、部門負(fù)責(zé)人）審批；系統(tǒng)執(zhí)行沖正或更正操作，更新結(jié)算狀態(tài)與金額；打印更正后的結(jié)算單據(jù)并完成交接。六、醫(yī)保信息化平臺在執(zhí)行審核結(jié)算時(shí)，主要依據(jù)以下方面的政策信息：醫(yī)?；鹗褂孟嚓P(guān)法規(guī)政策、不同級別醫(yī)院的報(bào)銷目錄與比例、藥品目錄（西藥、中藥、民族藥）、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)、參保人員類別與待遇享受政策（如居民醫(yī)保、職工醫(yī)保、新農(nóng)合）、特定病種、門診慢性病、異地就醫(yī)結(jié)算政策等。七、在醫(yī)保審核結(jié)算環(huán)節(jié)需要人工干預(yù)的情況及其原因包括：系統(tǒng)無法自動識別的費(fèi)用項(xiàng)目或代碼（如新增項(xiàng)目、暫未入庫項(xiàng)目），需要人工判斷歸屬；患者病情復(fù)雜，涉及多項(xiàng)特殊治療、實(shí)驗(yàn)性藥品等，需要結(jié)合臨床診斷進(jìn)行政策適用性判斷；發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)規(guī)則與臨床實(shí)際操作存在沖突或模糊地帶，需要人工協(xié)調(diào)處理；涉嫌欺詐騙保行為的可疑費(fèi)用，需要人工深入調(diào)查核實(shí)。八、對于異地就醫(yī)的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，信息化平臺操作上的特殊考慮或步驟主要有：首先確認(rèn)患者異地就醫(yī)備案狀態(tài)的有效性；根據(jù)參保地政策與就醫(yī)地協(xié)議，選擇正確的結(jié)算方式（如直接結(jié)算、回參保地結(jié)算）；系統(tǒng)需支持不同省份、不同協(xié)議醫(yī)院的結(jié)算規(guī)則差異；可能需要采集或核對更多異地就醫(yī)信息（如異地就醫(yī)登記表）；生成符合異地結(jié)算要求的結(jié)算清單和憑證。九、利用信息化平臺進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的查詢與統(tǒng)計(jì)分析，其基本功能包括：按時(shí)間區(qū)間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員、費(fèi)用類型等條件靈活查詢結(jié)算記錄與明細(xì)；生成日結(jié)、月結(jié)、季結(jié)、年