醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理流程指南前言病案作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療活動的原始記錄，承載著患者診療信息、醫(yī)療質(zhì)量體現(xiàn)、醫(yī)院管理決策依據(jù)以及醫(yī)療糾紛處理憑證等多重功能。科學(xué)、規(guī)范、高效的病案管理，是提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)科研發(fā)展、維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的基礎(chǔ)性工作。本指南旨在梳理醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理的核心流程與關(guān)鍵環(huán)節(jié)，為相關(guān)從業(yè)人員提供一套具有操作性的實踐參考，以期推動病案管理工作的標(biāo)準(zhǔn)化與精細(xì)化。一、病案的形成與產(chǎn)生病案的生命始于患者入院，終于醫(yī)療服務(wù)終結(jié)。這一階段的規(guī)范性直接決定了病案的質(zhì)量基礎(chǔ)。1.1患者入院信息采集與錄入患者辦理入院手續(xù)時，由接診科室或住院處準(zhǔn)確采集患者基本信息，包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、籍貫、現(xiàn)住址、聯(lián)系電話、主要病史陳述、既往史、過敏史等。這些信息應(yīng)及時、完整地錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），確保與患者身份的唯一性匹配，為后續(xù)診療活動的記錄奠定基礎(chǔ)。信息錄入人員需對信息的準(zhǔn)確性進(jìn)行初步核對。1.2醫(yī)療文書的規(guī)范書寫住院期間，經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)醫(yī)技科室人員應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部補(bǔ)充規(guī)定，及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地記錄各項醫(yī)療活動。*醫(yī)師文書：包括入院記錄、病程記錄（首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、會診記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄等）、醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑）、輔助檢查申請單及報告單、知情同意書等。*護(hù)理文書：包括體溫單、護(hù)理記錄單、醫(yī)囑執(zhí)行單、護(hù)理評估單等。*醫(yī)技科室文書：包括檢驗報告、檢查報告（放射、超聲、內(nèi)鏡等）、病理報告等。各項文書書寫應(yīng)字跡清晰（手寫時）、語句通順、邏輯嚴(yán)謹(jǐn)、內(nèi)容真實，避免涂改、偽造。1.3病案首頁的規(guī)范填寫病案首頁是病案信息的核心摘要，由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院時負(fù)責(zé)準(zhǔn)確、完整填寫。內(nèi)容涵蓋患者基本信息、住院過程信息（入院途徑、入院病情、出院診斷、手術(shù)操作、出院情況、住院天數(shù)等）、費用信息等。首頁數(shù)據(jù)的質(zhì)量直接影響醫(yī)院統(tǒng)計、醫(yī)療付費以及等級評審等工作，需重點關(guān)注主要診斷與主要手術(shù)操作的選擇準(zhǔn)確性。二、病案的收集與整理醫(yī)療活動終結(jié)后，病案需經(jīng)歷收集、整理、排序等環(huán)節(jié)，為后續(xù)的編碼、歸檔做好準(zhǔn)備。2.1出院病案的回收患者出院或死亡后，由病房護(hù)士或指定人員將已完成的全部醫(yī)療文書（包括紙質(zhì)及電子版）整理齊全，核對無誤后，按照規(guī)定的時限和流程送至病案管理部門（病案室）。病案室應(yīng)有專人負(fù)責(zé)接收，并與科室進(jìn)行交接登記，記錄病案數(shù)量、交接時間、交接人等信息，確保病案流轉(zhuǎn)的可追溯性。對于未按時提交或材料不全的病案，應(yīng)有相應(yīng)的催交和補(bǔ)全機(jī)制。2.2病案的初步審核與整理病案管理人員在接收病案后，首先對病案的完整性進(jìn)行初步審核。檢查項目包括：首頁填寫是否完整、簽名是否齊全、各項記錄是否按規(guī)定完成、輔助檢查報告單是否齊全等。發(fā)現(xiàn)問題及時與相關(guān)科室或醫(yī)師溝通，督促其補(bǔ)充完善。審核通過后，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的病案整理順序（通常為：病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)相關(guān)記錄、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、輔助檢查報告單、知情同意書、出院記錄/死亡記錄等）對病案進(jìn)行系統(tǒng)排序、整理、裝訂（針對紙質(zhì)病案）。三、病案的編碼與錄入病案編碼是將病案中的診斷、手術(shù)操作等信息轉(zhuǎn)化為國際統(tǒng)一的疾病分類與手術(shù)操作分類代碼（如ICD編碼），是病案信息利用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。3.1疾病與手術(shù)操作分類編碼由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并獲得相應(yīng)資質(zhì)的病案編碼員，根據(jù)病案中記錄的出院主要診斷、其他診斷以及主要手術(shù)操作、其他手術(shù)操作，對照最新版《疾病分類與代碼》（ICD）和《手術(shù)操作分類代碼》進(jìn)行準(zhǔn)確編碼。編碼員應(yīng)仔細(xì)閱讀病案內(nèi)容，理解臨床情況，確保編碼的準(zhǔn)確性和完整性。對于疑難編碼，應(yīng)與臨床醫(yī)師溝通確認(rèn)。3.2首頁數(shù)據(jù)錄入與質(zhì)控編碼完成后，將病案首頁信息及編碼結(jié)果準(zhǔn)確錄入到醫(yī)院病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)或國家/地方衛(wèi)生健康行政部門指定的信息平臺。錄入完成后，需進(jìn)行再次核對，確保錄入數(shù)據(jù)與病案原文及編碼結(jié)果一致。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)會采用信息化手段進(jìn)行首頁數(shù)據(jù)的自動校驗和邏輯檢查，以提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。四、病案的審核與質(zhì)控病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，病案審核與質(zhì)控貫穿于病案管理的全過程。4.1科室自查與科室質(zhì)控臨床科室應(yīng)建立健全病案質(zhì)量自查機(jī)制，由科室主任、質(zhì)控小組或高年資醫(yī)師對本科室出院病案進(jìn)行初步質(zhì)量檢查，重點關(guān)注醫(yī)療文書書寫規(guī)范性、診斷依據(jù)充分性、診療計劃合理性等。4.2病案管理部門審核病案管理部門在病案回收、整理、編碼過程中，對病案的完整性、規(guī)范性進(jìn)行再次審核。同時，可定期或不定期對已歸檔病案進(jìn)行抽查，評估病案書寫質(zhì)量、編碼準(zhǔn)確性等。4.3醫(yī)院級質(zhì)控與反饋醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)組織開展全院性的病案質(zhì)量控制工作，制定病案質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)和獎懲措施。通過定期檢查、專項檢查等方式，對病案質(zhì)量進(jìn)行綜合評估，并將質(zhì)控結(jié)果及時反饋給相關(guān)科室和個人，督促持續(xù)改進(jìn)。典型問題可通過院內(nèi)通報、培訓(xùn)等形式進(jìn)行推廣學(xué)習(xí)。五、病案的歸檔與存儲審核合格的病案，將進(jìn)入歸檔存儲階段，確保其安全、完整、易于檢索。5.1紙質(zhì)病案的歸檔與排列紙質(zhì)病案在完成上述所有環(huán)節(jié)后，需進(jìn)行統(tǒng)一編號（通常采用住院號），并按照一定的規(guī)則（如年度-科室-住院號順序）進(jìn)行排列、上架。歸檔時應(yīng)準(zhǔn)確記錄存放位置信息，以便日后快速查找。5.2電子病案的歸檔與備份對于實施電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，電子病案在患者出院、醫(yī)師完成所有記錄并提交后，系統(tǒng)應(yīng)自動或半自動完成歸檔操作，賦予歸檔狀態(tài)標(biāo)識，防止非授權(quán)修改。同時，必須建立嚴(yán)格的數(shù)據(jù)備份機(jī)制，定期對電子病案數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，確保數(shù)據(jù)安全和災(zāi)難恢復(fù)能力。備份介質(zhì)應(yīng)妥善保管，并有明確的管理流程。5.3存儲環(huán)境要求無論是紙質(zhì)病案還是電子病案數(shù)據(jù)中心，均需滿足特定的存儲環(huán)境要求。*紙質(zhì)病案庫：應(yīng)保持干燥、通風(fēng)、清潔，溫度、濕度適宜，防火、防潮、防蟲、防鼠、防盜、防高溫、防光、防塵。配備必要的消防器材和溫濕度調(diào)控設(shè)備。*電子數(shù)據(jù)中心：應(yīng)符合國家信息安全等級保護(hù)要求，具備穩(wěn)定的電力供應(yīng)、良好的散熱、嚴(yán)格的訪問控制和物理安全防護(hù)措施。六、病案的借閱與使用病案的借閱與使用是實現(xiàn)其信息價值的重要途徑，但必須在嚴(yán)格的管理制度下進(jìn)行，以保護(hù)患者隱私和信息安全。6.1借閱權(quán)限與審批明確規(guī)定不同人員的病案借閱權(quán)限。通常，本院醫(yī)護(hù)人員因臨床診療需要可借閱相關(guān)病案；科研、教學(xué)借閱需經(jīng)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)；公檢法等機(jī)關(guān)因辦案需要借閱，需持有效證明文件并履行登記手續(xù)。患者本人或其授權(quán)代理人查閱、復(fù)制其本人病案，應(yīng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。6.2借閱流程與登記病案借閱需履行嚴(yán)格的登記手續(xù)，記錄借閱人、借閱病案號、借閱日期、借閱目的、預(yù)計歸還日期等信息。電子病案的調(diào)閱應(yīng)在系統(tǒng)內(nèi)留下操作痕跡。6.3病案使用要求借閱者應(yīng)愛護(hù)病案，不得涂改、勾畫、抽取、撤換、增刪病案內(nèi)容，不得擅自復(fù)制（經(jīng)批準(zhǔn)的除外）、轉(zhuǎn)借、丟失。借閱的病案僅限在規(guī)定范圍內(nèi)使用。6.4歸還與催還借閱人應(yīng)按照規(guī)定時限歸還病案。病案管理部門負(fù)責(zé)對到期未還的病案進(jìn)行催還。病案歸還時，管理人員需檢查病案的完整性和完好性，確認(rèn)無誤后注銷借閱登記。七、病案的統(tǒng)計與利用病案中蘊(yùn)含豐富的數(shù)據(jù)信息，通過科學(xué)的統(tǒng)計分析，可以為醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、醫(yī)學(xué)科研、衛(wèi)生政策制定等提供有力支持。7.1病案信息統(tǒng)計病案管理部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)院管理和上級主管部門的要求，定期對病案首頁及其他相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，生成各類統(tǒng)計報表，如出入院人次統(tǒng)計、床位使用率、平均住院日、疾病分類統(tǒng)計、手術(shù)分類統(tǒng)計、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計等。7.2為臨床科研與教學(xué)服務(wù)在符合倫理和法律法規(guī)的前提下，病案管理部門應(yīng)積極為臨床科研項目提供數(shù)據(jù)支持和病案信息查詢服務(wù)，為醫(yī)學(xué)教學(xué)提供典型病案素材。涉及患者隱私的信息，需進(jìn)行去標(biāo)識化處理。7.3為醫(yī)院管理決策服務(wù)病案統(tǒng)計信息是醫(yī)院管理者了解醫(yī)療運行狀況、評估醫(yī)療質(zhì)量、優(yōu)化資源配置、制定發(fā)展規(guī)劃的重要依據(jù)。病案管理部門應(yīng)主動向管理層提供有價值的分析報告。7.4為公共衛(wèi)生服務(wù)按照國家和地方衛(wèi)生健康行政部門的要求，及時、準(zhǔn)確上報病案相關(guān)數(shù)據(jù)，為疾病監(jiān)測、疫情防控、公共衛(wèi)生政策制定等提供基礎(chǔ)信息。八、病案的保管期限與銷毀病案具有一定的保管期限，到期病案的銷毀需嚴(yán)格按照規(guī)定程序進(jìn)行。8.1保管期限規(guī)定根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》等相關(guān)規(guī)定，住院病案的保管期限不得少于三十年；門診病案的保管期限自患者最后一次就診之日起不少于十五年。對于具有重要醫(yī)學(xué)價值或科研價值的病案，可適當(dāng)延長保管期限。8.2到期病案的鑒定與銷毀達(dá)到保管期限的病案，由病案管理部門提出銷毀意見，報醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會或院領(lǐng)導(dǎo)審批。審批前應(yīng)對擬銷毀病案進(jìn)行再次鑒定，確認(rèn)無保留價值。銷毀工作需由兩人以上負(fù)責(zé)監(jiān)銷，并做好銷毀記錄，包括銷毀病案的年份、數(shù)量、銷毀時間、地點、監(jiān)銷人等，相關(guān)記錄應(yīng)妥善保存。對于電子病案數(shù)據(jù)，銷毀應(yīng)確保數(shù)據(jù)無法恢復(fù)。九、病案管理的組織與人員9.1組織架構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門的病案管理部門（病案室或信息科下設(shè)病案管理組），明確其在醫(yī)院管理體系中的隸屬關(guān)系和職責(zé)范圍，確保病案管理工作的獨立性與權(quán)威性。9.2人員配備與要求病案管理部門應(yīng)配備足夠數(shù)量且具備專業(yè)資質(zhì)的病案管理人員，包括病案管理員、編碼員等。相關(guān)人員應(yīng)具備醫(yī)學(xué)、管理學(xué)、信息學(xué)等相關(guān)專業(yè)知識，熟悉病案管理業(yè)務(wù)流程、相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，并定期參加專業(yè)培訓(xùn)，不斷更新知識結(jié)構(gòu)，提升業(yè)務(wù)能力。十、病案管理的信息化建設(shè)隨著信息技術(shù)的發(fā)展，病案管理信息化已成為必然趨勢。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極推進(jìn)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)與完善，實現(xiàn)病案信息的數(shù)字化采集、存儲、傳輸、利用與共享。同時，應(yīng)加強(qiáng)信息系統(tǒng)的安全防護(hù)，保障數(shù)據(jù)的真實性、完整性和保密性。病案管理系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)錄入、審核、編碼、查詢、統(tǒng)計、借閱管理、歸檔管理等功能，并能與醫(yī)院其他信息系統(tǒng)（如HIS、LIS、PACS等）實現(xiàn)數(shù)據(jù)交互與集成。十一、持續(xù)改進(jìn)與質(zhì)量控制病案管理是一項持續(xù)改進(jìn)的系統(tǒng)工程。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病案質(zhì)量管理體系，定期對病案管理各環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量檢查與評估，分析存在的問題，制定改進(jìn)措施，并跟蹤改進(jìn)效果。鼓勵全員參與病