顱腦損傷護(hù)理查房一、病例介紹患者男性，35歲，因“車禍致頭部外傷伴意識(shí)障礙1小時(shí)”急診入院。患者于入院前1小時(shí)遭遇車禍，頭部直接撞擊方向盤，當(dāng)即出現(xiàn)意識(shí)障礙，呼之不應(yīng)，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。由急救車送至我院急診科。入院查體：體溫37.2℃，脈搏102次/分，呼吸22次/分，血壓145/90mmHg?；颊叱蕼\昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分9分（睜眼2分，言語3分，運(yùn)動(dòng)4分）。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。頭顱左側(cè)顳頂部可觸及一約5cm×4cm大小血腫，局部頭皮有擦傷。四肢肌張力正常，雙側(cè)巴氏征陰性。輔助檢查：頭顱CT示左側(cè)顳頂部硬膜外血腫，量約30ml，中線結(jié)構(gòu)輕度右移；左側(cè)顳葉腦挫裂傷。診斷：1.左側(cè)顳頂部硬膜外血腫；2.左側(cè)顳葉腦挫裂傷；3.頭皮血腫。治療經(jīng)過：入院后立即給予脫水降顱壓（甘露醇靜脈滴注）、止血（氨甲環(huán)酸靜脈滴注）、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)（神經(jīng)節(jié)苷脂靜脈滴注）等保守治療，并密切觀察患者意識(shí)、瞳孔及生命體征變化。二、護(hù)理評(píng)估1.意識(shí)狀態(tài)：患者呈淺昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分9分。意識(shí)障礙是顱腦損傷患者最常見的癥狀之一，其程度反映了腦損傷的嚴(yán)重程度。通過定時(shí)評(píng)估GCS評(píng)分，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)狀態(tài)的變化。2.生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓基本在正常范圍，但脈搏稍快。顱腦損傷患者生命體征的變化往往與顱內(nèi)壓的變化密切相關(guān)。如顱內(nèi)壓升高時(shí)，可出現(xiàn)血壓升高、脈搏減慢、呼吸深慢等“兩慢一高”的表現(xiàn)。3.瞳孔變化：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。瞳孔的變化是判斷顱腦損傷病情變化的重要指標(biāo)之一。如一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，常提示有腦疝形成。4.頭痛、嘔吐情況：患者有頭痛、嘔吐癥狀，嘔吐為噴射性。頭痛、嘔吐是顱內(nèi)壓升高的常見癥狀，噴射性嘔吐更提示顱內(nèi)壓急劇升高。5.肢體活動(dòng)：四肢肌張力正常，雙側(cè)巴氏征陰性，說明目前患者肢體運(yùn)動(dòng)功能尚未受到明顯影響，但仍需密切觀察。6.心理社會(huì)狀況：患者因突發(fā)車禍?zhǔn)軅覍偬幱跇O度緊張和焦慮狀態(tài)，擔(dān)心患者的預(yù)后?；颊弑救擞捎诨杳?，無法表達(dá)自己的心理感受，但在病情好轉(zhuǎn)后可能會(huì)出現(xiàn)焦慮、恐懼等心理問題。三、護(hù)理診斷1.意識(shí)障礙與顱腦損傷導(dǎo)致腦組織受損有關(guān)患者目前處于淺昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分9分。意識(shí)障礙可導(dǎo)致患者生活自理能力喪失，容易發(fā)生各種并發(fā)癥，如肺部感染、壓瘡等。2.潛在并發(fā)癥：腦疝與顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高有關(guān)患者存在左側(cè)顳頂部硬膜外血腫和左側(cè)顳葉腦挫裂傷，血腫和腦組織水腫可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，當(dāng)顱內(nèi)壓升高到一定程度時(shí)，可引起腦疝，危及患者生命。3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與患者意識(shí)障礙、長(zhǎng)期臥床有關(guān)患者昏迷，自主活動(dòng)能力喪失，局部皮膚長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，容易發(fā)生壓瘡。4.清理呼吸道無效與患者意識(shí)障礙、咳嗽反射減弱有關(guān)患者處于昏迷狀態(tài)，咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物不易咳出，容易導(dǎo)致呼吸道阻塞，引起肺部感染。5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與患者意識(shí)障礙、不能自主進(jìn)食有關(guān)患者昏迷，無法經(jīng)口進(jìn)食，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，能量消耗增加，容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)。6.焦慮（家屬）與患者病情嚴(yán)重、預(yù)后不確定有關(guān)患者家屬看到患者受傷嚴(yán)重，對(duì)患者的預(yù)后感到擔(dān)憂，表現(xiàn)出焦慮情緒。四、護(hù)理目標(biāo)1.患者意識(shí)障礙程度逐漸減輕，GCS評(píng)分逐漸升高。2.患者不發(fā)生腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥，或能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理腦疝。3.患者皮膚保持完整，不發(fā)生壓瘡。4.患者呼吸道通暢，不發(fā)生肺部感染。5.患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重維持在正常范圍。6.患者家屬焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護(hù)理。五、護(hù)理措施1.意識(shí)障礙的護(hù)理（1）密切觀察意識(shí)狀態(tài)：每15-30分鐘觀察一次患者的意識(shí)狀態(tài)，采用GCS評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，并做好記錄。如發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)障礙程度加重，GCS評(píng)分降低，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（2）保持呼吸道通暢：將患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口腔和鼻腔內(nèi)的分泌物，防止誤吸。必要時(shí)給予吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，動(dòng)作要輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。（3）維持正常的體溫：監(jiān)測(cè)患者體溫變化，如體溫超過38.5℃，可采用物理降溫或藥物降溫的方法，防止高熱加重腦損傷。（4）保證充足的睡眠和休息：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，減少不必要的刺激。2.腦疝的預(yù)防和護(hù)理（1）密切觀察病情變化：除觀察意識(shí)狀態(tài)外，還應(yīng)密切觀察患者的瞳孔、生命體征變化。如發(fā)現(xiàn)患者一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，血壓升高、脈搏減慢、呼吸深慢等腦疝的表現(xiàn)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并做好搶救準(zhǔn)備。（2）脫水治療的護(hù)理：遵醫(yī)囑按時(shí)給予脫水藥物（如甘露醇）靜脈滴注，確保藥物在規(guī)定時(shí)間內(nèi)滴完，以達(dá)到有效的脫水降顱壓效果。同時(shí)，注意觀察患者的尿量、電解質(zhì)變化，防止發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂。（3）避免誘因：保持患者大便通暢，避免用力排便，以免增加顱內(nèi)壓。避免劇烈咳嗽，必要時(shí)可給予止咳藥物。3.皮膚護(hù)理（1）定時(shí)翻身：每2小時(shí)為患者翻身一次，翻身時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止擦傷皮膚。（2）保持皮膚清潔干燥：每天為患者擦浴，及時(shí)更換被污染的床單和衣物。保持患者會(huì)陰部清潔，防止發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染。（3）使用減壓設(shè)備：可使用氣墊床、減壓貼等減壓設(shè)備，減輕局部皮膚的壓力，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。（4）觀察皮膚情況：每天檢查患者皮膚有無發(fā)紅、破損等情況，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)處理。4.呼吸道護(hù)理（1）濕化氣道：可采用超聲霧化吸入的方法，濕化氣道，稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。霧化液中可加入抗生素、祛痰藥物等。（2）指導(dǎo)有效咳嗽：當(dāng)患者意識(shí)有所恢復(fù)時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，促進(jìn)痰液排出。如患者咳嗽無力，可采用胸部叩擊、振動(dòng)排痰等方法，協(xié)助患者排痰。（3）氣管切開護(hù)理：如患者呼吸道分泌物較多，咳嗽反射減弱，經(jīng)保守治療效果不佳，可考慮行氣管切開術(shù)。氣管切開后，應(yīng)做好氣管切開護(hù)理，保持氣管套管通暢，定期更換內(nèi)套管，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止發(fā)生感染。5.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理（1）鼻飼飲食：患者昏迷期間，給予鼻飼飲食，保證患者攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)。鼻飼飲食應(yīng)選擇高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如牛奶、豆?jié){、雞蛋羹等。鼻飼時(shí)應(yīng)注意溫度適宜，避免過冷或過熱，每次鼻飼量不宜過多，一般為200-300ml，間隔時(shí)間不少于2小時(shí)。（2）觀察營(yíng)養(yǎng)狀況：定期測(cè)量患者的體重、血紅蛋白、血清蛋白等指標(biāo)，了解患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，調(diào)整鼻飼飲食的配方和量。6.心理護(hù)理（針對(duì)家屬）（1）主動(dòng)與家屬溝通：護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與患者家屬溝通，了解他們的心理需求和擔(dān)憂，向他們介紹患者的病情、治療方案和預(yù)后情況，讓他們對(duì)患者的病情有一個(gè)全面的了解。（2）給予心理支持：鼓勵(lì)家屬表達(dá)自己的情感，傾聽他們的訴說，給予他們心理上的支持和安慰。同時(shí)，向家屬介紹一些成功的病例，增強(qiáng)他們對(duì)患者治療的信心。（3）指導(dǎo)家屬參與護(hù)理：指導(dǎo)家屬參與患者的護(hù)理，如協(xié)助翻身、擦浴等，讓他們感受到自己對(duì)患者的關(guān)心和照顧是有意義的，從而減輕他們的焦慮情緒。六、護(hù)理評(píng)價(jià)經(jīng)過一段時(shí)間的護(hù)理，患者的病情得到了一定的改善。1.意識(shí)狀態(tài)：患者的意識(shí)障礙程度逐漸減輕，GCS評(píng)分由入院時(shí)的9分提高到12分，已能遵囑簡(jiǎn)單動(dòng)作。2.并發(fā)癥：患者未發(fā)生腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥，生命體征基本平穩(wěn)。3.皮膚情況：患者皮膚保持完整，未發(fā)生壓瘡。4.呼吸道情況：患者呼吸道通暢，咳嗽反射逐漸恢復(fù)，未發(fā)生肺部感染。5.營(yíng)養(yǎng)狀況：患者通過鼻飼飲食，營(yíng)養(yǎng)狀況得到了改善，體重維持在正常范圍。6.家屬心理狀況：患者家屬的焦慮情緒明顯減輕，能夠積極配合治療和護(hù)理。七、健康教育1.康復(fù)指導(dǎo)（1）肢體功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，如被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)等。早期可在護(hù)理人員或家屬的協(xié)助下進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。隨著患者病情的好轉(zhuǎn)，逐漸增加主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和時(shí)間。（2）語言功能訓(xùn)練：如果患者存在語言功能障礙，應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行語言功能訓(xùn)練，如發(fā)音練習(xí)、詞匯訓(xùn)練等。訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)，從簡(jiǎn)單到復(fù)雜。2.飲食指導(dǎo)（1）合理飲食：指導(dǎo)患者家屬為患者提供合理的飲食，保證營(yíng)養(yǎng)均衡。增加蛋白質(zhì)、維生素和膳食纖維的攝入，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。（2）飲食規(guī)律：養(yǎng)成良好的飲食規(guī)律，定時(shí)定量進(jìn)食，避免暴飲暴食。3.休息與活動(dòng)指導(dǎo)（1）保證充足的睡眠：指導(dǎo)患者保證充足的睡眠，每天睡眠時(shí)間不少于8小時(shí)。（2）適當(dāng)活動(dòng)：避免過度勞累，可根據(jù)患者的身體狀況進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如散步、太極拳等。4.定期復(fù)查告知患者和家屬定期帶患者到醫(yī)院復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括頭顱CT、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等，以便及時(shí)了解患者的恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。八、總結(jié)通過對(duì)該顱腦損