中國老年糖尿病診療指南全文解讀(2025版)中國老年糖尿病診療指南（2025版）基于我國老年人群的流行病學(xué)特征、生理病理特點及臨床實踐需求，結(jié)合最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對老年糖尿病的綜合管理進行了系統(tǒng)更新。以下從核心要點展開詳細解讀。一、人群定義與流行病學(xué)特征指南明確老年糖尿病患者指年齡≥65歲的糖尿病患者，其中80歲以上為高齡老年。我國65歲以上人群糖尿病患病率已達25.6%，且隨年齡增長顯著升高，80歲以上人群患病率超30%。需特別關(guān)注的是，老年患者中約50%為“沉默性糖尿病”，即無典型“三多一少”癥狀，僅通過體檢或并發(fā)癥篩查發(fā)現(xiàn)，因此指南強調(diào)對≥60歲人群（尤其是合并高血壓、肥胖、代謝綜合征者）應(yīng)每年進行空腹血糖（FBG）、餐后2小時血糖（2hPG）及糖化血紅蛋白（HbA1c）篩查，必要時行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）。二、老年綜合評估（CGA）的核心地位與非老年患者不同，老年糖尿病管理需突破單一血糖控制思維，以CGA為基礎(chǔ)制定個體化方案。CGA涵蓋六大維度：1.軀體功能：通過日常生活能力量表（ADL）評估進食、穿衣等基礎(chǔ)能力（評分≤60分提示重度依賴），工具性日常生活能力量表（IADL）評估購物、服藥等復(fù)雜能力（評分≤50分提示需照護）；2.認知狀態(tài)：采用簡易智力狀態(tài)檢查（MMSE），≤23分為認知障礙，需警惕藥物依從性及低血糖識別能力下降；3.營養(yǎng)狀況：微型營養(yǎng)評估簡表（MNA-SF）≤11分提示營養(yǎng)不良風(fēng)險，需監(jiān)測體重指數(shù)（BMI）、握力及血清白蛋白（<35g/L為低蛋白血癥）；4.心理狀態(tài)：老年抑郁量表（GDS-15）≥5分提示抑郁傾向，影響治療配合度；5.社會支持：評估獨居、照護者能力及醫(yī)療資源可及性；6.共病與功能儲備：記錄合并癥數(shù)量（≥3種為多重共?。?、器官功能（如估算腎小球濾過率eGFR、左室射血分數(shù)LVEF）及跌倒風(fēng)險（如Tinetti平衡與步態(tài)測試≤19分）。CGA結(jié)果直接影響血糖目標設(shè)定及治療選擇，例如ADL評分≤60分或MMSE≤18分者需簡化治療方案，避免復(fù)雜胰島素注射。三、血糖控制目標的分層細化指南提出“健康狀態(tài)三級分類法”，將老年患者分為健康良好（A類）、中等健康（B類）、健康較差（C類），對應(yīng)不同HbA1c目標：-A類（無/輕度共病、ADL/IADL正常、MMSE≥24分、預(yù)期壽命>10年）：HbA1c目標<7.0%，但需避免<6.5%（低血糖風(fēng)險顯著增加），空腹血糖（FPG）4.4-7.0mmol/L，餐后2小時血糖（2hPG）<10.0mmol/L；-B類（中度共病、ADL正常但IADL部分依賴、MMSE19-23分、預(yù)期壽命5-10年）：HbA1c目標7.0%-7.5%，F(xiàn)PG5.0-8.0mmol/L，2hPG<11.0mmol/L；-C類（重度共病如終末期腎病、心功能IV級、中重度認知障礙、預(yù)期壽命<5年）：HbA1c目標7.5%-8.5%（或不設(shè)嚴格目標），F(xiàn)PG5.0-9.0mmol/L，2hPG<12.0mmol/L。需注意，合并嚴重心腦血管疾病（如近期心梗、腦梗）或反復(fù)低血糖史者，目標應(yīng)進一步放寬，以避免低血糖導(dǎo)致的器官損傷。四、藥物治療的優(yōu)化選擇與調(diào)整（一）一線藥物：二甲雙胍地位穩(wěn)固但需嚴格評估腎功能二甲雙胍仍為無禁忌證患者的首選，起始劑量500mg/d，逐步加至1500mg/d（最大2000mg/d）。指南新增對腎功能的動態(tài)監(jiān)測要求：eGFR≥60ml/min/1.73m2無需調(diào)整劑量；eGFR45-59ml/min/1.73m2需減量（≤1000mg/d）；eGFR<45ml/min/1.73m2禁用（避免乳酸酸中毒風(fēng)險）。用藥期間需關(guān)注胃腸道反應(yīng)（約30%患者出現(xiàn)腹瀉，建議隨餐服用或換用緩釋片）。（二）SGLT-2抑制劑：心血管與腎臟保護的優(yōu)先推薦對于合并動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）、慢性腎臟?。–KD）或心力衰竭（HF）的患者，指南推薦優(yōu)先使用SGLT-2抑制劑（如恩格列凈、達格列凈）。研究顯示，該類藥物可使老年患者主要心血管事件風(fēng)險降低26%，心衰住院風(fēng)險降低39%，且具有輕度減重（約2-3kg）及降壓作用（收縮壓降低3-5mmHg）。需注意的不良反應(yīng)包括生殖器感染（女性風(fēng)險高于男性）、低血壓（尤其合用利尿劑者，建議起始時監(jiān)測直立性血壓）及酮癥酸中毒（罕見，但需警惕嚴格限糖或禁食時）。eGFR≥20ml/min/1.73m2即可使用，eGFR<20ml/min/1.73m2時需評估獲益風(fēng)險比。（三）GLP-1受體激動劑：兼顧代謝與心血管的選擇GLP-1RA（如司美格魯肽、利拉魯肽）因減重（體重下降5%-10%）、改善β細胞功能及心血管保護作用（主要心血管不良事件風(fēng)險降低12%-26%），被推薦用于合并肥胖（BMI≥28kg/m2）或ASCVD的老年患者。考慮到老年患者耐受性，建議起始劑量減半（如利拉魯肽0.3mg/d起始），逐步滴定至目標劑量。需關(guān)注胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐發(fā)生率約20%-30%，多在2周內(nèi)緩解），避免用于有甲狀腺髓樣癌病史或家族史者。（四）DPP-4抑制劑：安全性高但需關(guān)注藥物相互作用DPP-4抑制劑（如西格列汀、沙格列?。┮虻脱秋L(fēng)險低（單藥治療幾乎無低血糖）、無需調(diào)整腎功能（除阿格列汀外，eGFR≥30ml/min/1.73m2無需減量），適用于CGA評分中等或存在腎功能不全的患者。但需注意與P450酶抑制劑（如酮康唑）或誘導(dǎo)劑（如利福平）聯(lián)用時的劑量調(diào)整，部分藥物（如維格列?。┛赡茉黾蛹∷峒っ干唢L(fēng)險，需定期監(jiān)測。（五）胰島素：起始與調(diào)整需更謹慎老年患者胰島素治療強調(diào)“小劑量起始、緩慢調(diào)整”?；A(chǔ)胰島素（如甘精胰島素U100）為首選，起始劑量0.1-0.2U/kg/d，每3-5天調(diào)整2-4U，直至FPG達標；預(yù)混胰島素類似物（如門冬胰島素30）適用于餐后血糖升高為主且愿意注射的患者，起始劑量0.2-0.3U/kg/d，早餐前2/3、晚餐前1/3分配，避免夜間低血糖。需避免使用長效磺脲類（如格列本脲），因其低血糖風(fēng)險是其他藥物的3倍以上；格列齊特緩釋片（最大120mg/d）可謹慎用于A類患者，但需監(jiān)測血糖。五、并發(fā)癥管理的重點與策略（一）低血糖的預(yù)防與處理老年患者低血糖（血糖<3.9mmol/L）危害極大，可導(dǎo)致跌倒、心梗、腦梗甚至死亡，且“無癥狀性低血糖”發(fā)生率高達40%。指南提出“三級預(yù)防”：1.一級預(yù)防：避免過度降糖（如C類患者不強制FPG<5.0mmol/L），慎用長效磺脲類及胰島素促泌劑，聯(lián)用多種降糖藥時減少單藥劑量；2.二級預(yù)防：對有低血糖史、使用胰島素/磺脲類者，建議動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）或每周至少3天監(jiān)測空腹+餐后血糖，睡前血糖<6.0mmol/L時需加餐（如1片面包+1杯牛奶）；3.三級處理：意識清醒者口服15-20g葡萄糖（如3-4塊方糖、150ml果汁），15分鐘后復(fù)測，未達標重復(fù)給藥；意識障礙者立即靜脈注射50%葡萄糖40-60ml，隨后持續(xù)輸注10%葡萄糖直至血糖穩(wěn)定，并尋找誘因（如藥物過量、進食減少、運動過度）。（二）慢性并發(fā)癥的多學(xué)科協(xié)作1.大血管并發(fā)癥：合并ASCVD者，LDL-C目標<1.8mmol/L（極高危）或<2.6mmol/L（高危），優(yōu)先使用他汀類（如瑞舒伐他汀5-10mg/d），必要時聯(lián)用PCSK9抑制劑；血壓控制目標<140/90mmHg（A類患者可降至<130/80mmHg，但收縮壓不宜<120mmHg），優(yōu)選ACEI/ARB（如厄貝沙坦150mg/d）；2.微血管并發(fā)癥：糖尿病腎?。║ACR≥30mg/g）患者需限制蛋白攝入（0.8g/kg/d），避免使用造影劑（如需使用需充分水化）；視網(wǎng)膜病變（增殖期）需盡早轉(zhuǎn)診眼科行激光治療；周圍神經(jīng)病變（疼痛性）可選用普瑞巴林（起始75mgbid）或度洛西?。?0mgqd起始）；3.老年綜合征：跌倒風(fēng)險高者需評估藥物（如降壓藥、降糖藥導(dǎo)致的頭暈/低血糖）、視力（白內(nèi)障需手術(shù)）及環(huán)境（防滑地板）；肌少癥患者需增加蛋白質(zhì)攝入（1.2-1.5g/kg/d）并進行抗阻訓(xùn)練（如彈力帶訓(xùn)練）。六、特殊場景的管理要點（一）圍手術(shù)期管理小手術(shù)（如體表腫物切除）：術(shù)前1天停用二甲雙胍，當日停口服藥，改用短效胰島素（如門冬胰島素），術(shù)中監(jiān)測血糖4-6mmol/L（避免低血糖）；大手術(shù)（如腹部手術(shù)）：術(shù)前3天改為胰島素治療（基礎(chǔ)+餐時），術(shù)中持續(xù)靜脈輸注胰島素（0.1-0.2U/kg/h），維持血糖6-10mmol/L；術(shù)后24小時內(nèi)每2-4小時測血糖，待胃腸功能恢復(fù)后逐步過渡到口服藥。（二）急性疾病期（如感染、心衰）應(yīng)激狀態(tài)下血糖易顯著升高（>13.9mmol/L），需靜脈胰島素治療（目標血糖8-10mmol/L），避免酮癥酸中毒；同時關(guān)注進食情況，若無法進食，需補充葡萄糖（50-100g/d）+胰島素（葡萄糖:胰島素=4-6:1），防止饑餓性酮癥。（三）營養(yǎng)支持老年患者常合并營養(yǎng)不良（MNA-SF≤11分），需調(diào)整飲食策略：碳水化合物占50%-60%（優(yōu)先全谷物），蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d（優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上，如魚、蛋、乳清蛋白），脂肪20%-30%（不飽和脂肪為主）；避免過度限制主食（每日至少150g），以防低血糖及肌肉分解；吞咽困難者可選用勻漿膳或營養(yǎng)補充劑（如整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑500kcal/d）。七、共病與多重用藥管理老年患者平均合并4-6種疾病，使用5-8種藥物，需警惕藥物相互作用：-降糖藥與抗凝藥（如華法林）聯(lián)用：GLP-1RA可能延緩胃排空，影響華法林吸收，需監(jiān)測INR；-降糖藥與降壓藥（如β受體阻滯劑）聯(lián)用：普萘洛爾可能掩蓋低血糖癥狀（如心悸），優(yōu)選選擇性β1受體阻滯劑（如美托洛爾）；-避免使用影響血糖的藥物：如糖皮質(zhì)激素（需監(jiān)測血糖并調(diào)整降糖藥）、噻嗪類利尿劑（可能升高血糖，優(yōu)選吲達帕胺緩釋片1.5mg/d）。八、人文關(guān)懷與長期照護指南強調(diào)“以患者為中心”的照護模式：-家庭照護者培訓(xùn)：包括血糖監(jiān)測、胰島素注射、低血糖識別及應(yīng)急處理，建議制作“用藥提示卡”（標注藥物名稱、劑量、時間）；