顱內(nèi)壓增高腦疝的護理演講人：日期:目錄CATALOGUE02顱內(nèi)壓監(jiān)測護理03藥物治療護理04手術(shù)治療護理05并發(fā)癥預防護理06康復與出院護理01病情評估與診斷01病情評估與診斷PART臨床表征觀察要點密切監(jiān)測患者意識水平，如嗜睡、昏睡或昏迷的進展，格拉斯哥昏迷評分（GCS）動態(tài)下降提示腦疝風險升高。意識狀態(tài)變化庫欣三聯(lián)征（血壓升高、心率減慢、呼吸不規(guī)則）是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，需警惕腦干受壓。生命體征波動觀察瞳孔大小、對光反射及對稱性，單側(cè)瞳孔散大固定常提示同側(cè)顳葉鉤回疝，需緊急干預。瞳孔異常010302評估肢體肌力、肌張力及病理反射，突發(fā)偏癱或去大腦強直可能提示腦組織移位。運動功能障礙04影像學檢查輔助分析頭顱CT掃描01快速識別占位性病變（如血腫、腫瘤）、腦水腫及中線結(jié)構(gòu)移位，是診斷腦疝的首選檢查。MRI彌散加權(quán)成像02對早期腦缺血或腦干微小病變敏感，可輔助判斷腦疝繼發(fā)損傷范圍。腦血管造影（DSA/CTA/MRA）03排除血管性病因（如動脈瘤破裂、靜脈竇血栓），評估腦血流灌注狀態(tài)。顱內(nèi)壓監(jiān)測04通過有創(chuàng)傳感器（如腦室引流探頭）持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓數(shù)值，指導治療決策。神經(jīng)系統(tǒng)功能評估腦干反射測試包括角膜反射、咽反射及瞳孔對光反射，反射消失提示腦干功能嚴重受損。顱神經(jīng)功能檢查重點評估動眼神經(jīng)（Ⅲ）、滑車神經(jīng)（Ⅳ）及外展神經(jīng)（Ⅵ）是否受累，判斷腦疝壓迫部位。長束征評估通過巴賓斯基征、霍夫曼征等病理反射，判斷錐體束是否受擠壓或缺血損傷。腦電圖（EEG）監(jiān)測對昏迷患者可檢測腦電活動抑制或癲癇樣放電，輔助評估預后。02顱內(nèi)壓監(jiān)測護理PART監(jiān)測設(shè)備操作規(guī)范嚴格無菌操作流程在放置顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭前需徹底消毒手術(shù)區(qū)域，穿戴無菌手套及手術(shù)衣，避免引入感染源。術(shù)后每日檢查探頭固定情況及穿刺點有無滲血、紅腫。設(shè)備校準與維護每次使用前需校準傳感器至零點，確保數(shù)據(jù)準確性；定期檢查導線連接是否松動，避免信號干擾或數(shù)據(jù)丟失。監(jiān)測期間禁止隨意移動設(shè)備主機。數(shù)據(jù)記錄標準化每小時記錄顱內(nèi)壓（ICP）數(shù)值及波形特征，同步標記患者體位變化、用藥時間等關(guān)鍵事件，為臨床決策提供連續(xù)動態(tài)依據(jù)。讀數(shù)異常應(yīng)急響應(yīng)分級處理流程ICP持續(xù)＞20mmHg時立即通知醫(yī)生，＞25mmHg啟動緊急降顱壓預案（如抬高床頭30°、甘露醇靜滴）；若伴隨瞳孔散大或意識惡化，需緊急準備開顱減壓手術(shù)。排除干擾因素首先檢查設(shè)備連接是否正常、患者是否咳嗽或躁動導致假性升高，排除技術(shù)性誤差后再評估病理因素（如出血或腦水腫）。多模態(tài)監(jiān)測聯(lián)動結(jié)合腦灌注壓（CPP）、腦氧飽和度（SjvO2）等指標綜合判斷，避免單一依賴ICP數(shù)值延誤治療時機。感染防控避免探頭移位導致腦組織挫傷，定期評估患者頭痛程度及神經(jīng)功能變化，必要時行CT確認探頭位置。機械性損傷預防凝血功能管理對于抗凝治療患者，穿刺前需糾正INR至＜1.5，術(shù)后24小時內(nèi)密切觀察硬膜下血腫征象（如意識水平驟降、對側(cè)肢體偏癱）。監(jiān)測超過5天需每日評估導管相關(guān)性感染風險，出現(xiàn)發(fā)熱或腦脊液渾濁時立即拔除探頭并送檢培養(yǎng)，經(jīng)驗性使用廣譜抗生素覆蓋常見病原菌。風險因素識別處理03藥物治療護理PART降顱壓藥物使用管理010203甘露醇的規(guī)范應(yīng)用需嚴格按醫(yī)囑劑量和速度靜脈滴注，通常在15-30分鐘內(nèi)快速輸注，以迅速形成血漿高滲狀態(tài)，減輕腦水腫。用藥期間需監(jiān)測腎功能和電解質(zhì)，防止急性腎損傷或低鉀血癥。高滲鹽水的精準調(diào)控適用于甘露醇禁忌癥患者，需通過中心靜脈通路輸注，避免外周血管損傷。需動態(tài)監(jiān)測血鈉水平，維持血鈉在145-155mmol/L，防止?jié)B透性脫髓鞘綜合征。糖皮質(zhì)激素的合理使用地塞米松主要用于血管源性腦水腫，需注意分次給藥以減少胃腸道刺激，同時監(jiān)測血糖和感染征象，長期使用需逐步減量。不良反應(yīng)監(jiān)測要點電解質(zhì)紊亂的早期識別頻繁監(jiān)測血鉀、血鈉及血氯水平，尤其注意甘露醇導致的低鉀血癥和高滲鹽水引發(fā)的高鈉血癥，及時調(diào)整補液方案。03過敏反應(yīng)與靜脈炎預防觀察患者是否出現(xiàn)蕁麻疹、呼吸困難等過敏表現(xiàn)；選擇大靜脈輸注高滲藥物，局部出現(xiàn)紅腫熱痛時需立即更換穿刺部位。0201滲透性利尿劑的副作用監(jiān)測重點關(guān)注尿量、尿色及尿比重變化，每小時尿量超過200ml需警惕低血容量性休克；定期檢測血肌酐和尿素氮，預防滲透性腎病。液體平衡控制策略每小時記錄尿量、引流量及靜脈入量，24小時總?cè)肓繎?yīng)比出量少500-800ml，維持輕度負平衡以降低顱內(nèi)壓。出入量嚴格記錄優(yōu)先選用生理鹽水等等滲晶體液，避免使用低滲溶液加重腦水腫；必要時補充白蛋白等膠體液，維持血漿膠體滲透壓。晶體液與膠體液配比通過CVP指導補液速度，理想范圍為6-10cmH?O，過高提示容量負荷過重，需利尿處理；過低則需擴容預防腦灌注不足。中心靜脈壓動態(tài)監(jiān)測04手術(shù)治療護理PART術(shù)前準備與風險防控包括生命體征監(jiān)測、神經(jīng)系統(tǒng)檢查及影像學復查，明確腦疝分期及手術(shù)指征，評估心肺功能、凝血功能等關(guān)鍵指標，排除手術(shù)禁忌癥。全面評估患者狀態(tài)術(shù)前30分鐘靜脈滴注甘露醇或高滲鹽水，控制性過度通氣維持PaCO?在30-35mmHg，頭高位30°以促進靜脈回流，必要時行腦室引流減壓。降低顱內(nèi)壓預處理備齊開顱器械包、雙極電凝、術(shù)中超聲等設(shè)備，準備急救藥品（如腎上腺素、抗癲癇藥），制定大出血、腦組織膨出等突發(fā)情況的處理流程。器械與應(yīng)急預案準備術(shù)后傷口觀察要點敷料滲液監(jiān)測每小時記錄敷料滲出液顏色（清亮、血性、膿性）、量及范圍，滲出量＞50ml/h或持續(xù)血性液需警惕活動性出血，及時通知醫(yī)生處理。腦脊液漏預防檢查切口縫合密閉性，避免患者劇烈咳嗽或便秘導致顱內(nèi)壓驟增，出現(xiàn)清亮液體持續(xù)滲出時需考慮腦脊液漏，采取頭低足高位并加壓包扎。切口感染征象識別觀察切口周圍是否出現(xiàn)紅腫、熱痛、波動感，監(jiān)測體溫及白細胞變化，發(fā)現(xiàn)異常需立即采樣送檢并加強抗感染治療。術(shù)后24-72小時重點監(jiān)測意識狀態(tài)（GCS評分）、瞳孔變化及肢體活動度，CT復查發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)血腫＞30ml需緊急二次手術(shù)清除。并發(fā)癥早期預警再出血高風險時段監(jiān)控通過顱內(nèi)壓監(jiān)測儀持續(xù)觀察ICP值，＞20mmHg時聯(lián)合使用脫水劑、亞低溫治療，警惕腦干受壓導致的庫欣三聯(lián)征（高血壓、心動過緩、呼吸不規(guī)則）。腦水腫動態(tài)評估術(shù)后常規(guī)靜脈泵注丙戊酸鈉，床旁備好口咽通氣管及地西泮，發(fā)作時立即側(cè)臥防誤吸，記錄發(fā)作持續(xù)時間及表現(xiàn)形式以供用藥調(diào)整參考。癲癇發(fā)作預防與處理05并發(fā)癥預防護理PART腦疝進展監(jiān)控措施神經(jīng)系統(tǒng)動態(tài)評估每1-2小時監(jiān)測患者意識狀態(tài)（GCS評分）、瞳孔大小及對光反射，觀察是否出現(xiàn)單側(cè)瞳孔散大、對側(cè)肢體偏癱等腦疝先兆癥狀。01顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測對于植入顱內(nèi)壓監(jiān)測儀的患者，需記錄波形變化及數(shù)值波動，維持顱內(nèi)壓（ICP）<20mmHg，腦灌注壓（CPP）>60mmHg。影像學復查策略根據(jù)病情進展，每24-48小時進行頭顱CT檢查，重點觀察中線移位、腦室受壓及新發(fā)出血/梗死灶。生命體征預警管理嚴格控制血壓波動（MAP80-110mmHg），避免咳嗽、嘔吐等引起顱內(nèi)壓驟升的誘因。020304感染防控標準操作侵入性操作無菌規(guī)范腰椎穿刺、腦室引流等操作需嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生及無菌屏障技術(shù)，導管留置時間不超過7天，每日評估置管部位紅腫滲液情況。多重耐藥菌隔離措施對MRSA、CRKP等耐藥菌定植患者實施接觸隔離，器械專用并加強環(huán)境表面消毒（含氯消毒劑濃度≥1000mg/L）。呼吸機相關(guān)性肺炎預防抬高床頭30°-45°，每4小時口腔護理一次，使用聲門下吸引氣管導管，定期監(jiān)測痰培養(yǎng)結(jié)果。泌尿系統(tǒng)感染防控留置導尿患者采用封閉式引流系統(tǒng)，每日評估尿管必要性，盡早拔除并指導間歇導尿訓練。使用加熱濕化器維持氣道濕度（33-44mgH2O/L），聯(lián)合振動排痰儀或手法叩背促進分泌物排出，每2小時翻身一次。ARDS患者采用小潮氣量（6-8ml/kg）+適度PEEP（5-12cmH2O），監(jiān)測平臺壓≤30cmH2O，定期進行血氣分析調(diào)整FiO2。備齊喉鏡、氣管切開包及環(huán)甲膜穿刺器械，對顱底骨折患者避免經(jīng)鼻插管，防止逆行感染。逐步過渡到T管試驗，聯(lián)合膈肌電刺激及縮唇呼吸訓練，每日評估自主呼吸試驗（SBT）通過率。呼吸道管理原則氣道濕化與廓清技術(shù)機械通氣參數(shù)優(yōu)化困難氣道應(yīng)急預案脫機后呼吸訓練06康復與出院護理PART功能恢復訓練方案肢體運動功能訓練根據(jù)患者肌力分級制定階梯式康復計劃，包括被動關(guān)節(jié)活動、助力運動及抗阻訓練，結(jié)合平衡與協(xié)調(diào)練習，逐步恢復自主活動能力。語言與認知功能重建吞咽功能康復針對失語或認知障礙患者，采用個性化言語治療（如Schuell刺激療法）和認知訓練工具（如計算機輔助認知康復系統(tǒng)），強化記憶、注意力及執(zhí)行功能。通過冰刺激、舌壓抗阻訓練及攝食姿勢調(diào)整，改善吞咽反射，配合視頻透視吞咽檢查（VFSS）動態(tài)評估安全性，降低誤吸風險。123居家環(huán)境改造指導培訓家屬掌握降壓藥（如甘露醇）的劑量調(diào)整原則，識別頭痛加劇、瞳孔不等大等腦疝前驅(qū)癥狀，建立癥狀日記記錄體系。藥物管理與癥狀監(jiān)測心理支持與溝通技巧指導家屬采用非語言溝通工具（如圖片卡）輔助交流，學習正向行為支持策略，避免情緒沖突加重患者應(yīng)激反應(yīng)。教授家屬移除地毯、增設(shè)扶手等防跌倒措施，調(diào)整床高至膝關(guān)節(jié)水平，確保輪椅通行空間，配置緊急呼叫設(shè)備以應(yīng)對突發(fā)狀況。家屬教育指導要