神經(jīng)發(fā)育障礙醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)324567第二節(jié)發(fā)育性言語或語言障礙第三節(jié)孤獨(dú)癥譜系障礙第四節(jié)發(fā)育性學(xué)習(xí)障礙第五節(jié)發(fā)育性運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙第六節(jié)注意缺陷多動(dòng)障礙第七節(jié)抽動(dòng)障礙目錄CONTENTS1第一節(jié)智力發(fā)育障礙第六節(jié)注意缺陷多動(dòng)障礙一、概述定義：起病于生長發(fā)育期，以持續(xù)性注意缺陷和/或多動(dòng)-沖動(dòng)的行為模式為核心臨床特征的神經(jīng)發(fā)育障礙；其注意缺陷、多動(dòng)-沖動(dòng)程度超出年齡和智能的正常變異范圍。一、概述患病率：全球：薈萃分析顯示平均患病率為5.9%～7.2%；我國：2021年6～16歲兒童青少年流行病學(xué)調(diào)查患病率為6.4%；成年人：患病率約2.5%；性別差異：男性患病率高于女性，兒童中比例約2∶1，成人中約1.6∶1。二、病因與發(fā)病機(jī)制（一）遺傳因素（二）其他危險(xiǎn)因素二、病因與發(fā)病機(jī)制（一）遺傳因素家族聚集性：一級(jí)親屬患病率為普通人群的5～6倍；遺傳度：雙生子研究提示平均遺傳度為0.76；關(guān)聯(lián)位點(diǎn)與基因：精神病學(xué)基因組學(xué)聯(lián)盟（PGC）全基因組關(guān)聯(lián)研究發(fā)現(xiàn)，2萬余例患者與3萬余例對(duì)照中存在12個(gè)關(guān)聯(lián)位點(diǎn)，涉及微管骨架成分、鈣黏素家族、轉(zhuǎn)錄因子、軸突導(dǎo)向基因等；分子遺傳學(xué)研究顯示，多巴胺、5-羥色胺、去甲腎上腺素三類神經(jīng)遞質(zhì)及其代謝相關(guān)受體（如多巴胺D4受體、多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白、5-羥色胺受體）的基因多態(tài)性，增加疾病易感性。（二）其他危險(xiǎn)因素孕期相關(guān)：母親懷孕年齡較大、懷孕前超重、孕期接觸煙草和酒精、孕期肥胖和糖尿??；出生相關(guān)：出生時(shí)并發(fā)癥、早產(chǎn)、極低出生體重；環(huán)境相關(guān)：鉛中毒、大量食品添加劑等，可能增加患病風(fēng)險(xiǎn)二、病因與發(fā)病機(jī)制（三）發(fā)病機(jī)制

1.腦結(jié)構(gòu)與功能異常腦發(fā)育軌跡：患兒大腦皮質(zhì)厚度達(dá)峰時(shí)間比正常兒童落后約3年，前額葉尤為明顯；腦體積變化：大樣本結(jié)構(gòu)磁共振薈萃分析顯示，患兒總體腦體積、額葉/扣帶/顳葉皮質(zhì)厚度，以及基底節(jié)、杏仁核、海馬等體積減??；功能相關(guān)結(jié)構(gòu)：功能性磁共振成像研究提示，背外側(cè)前額葉、腹外側(cè)前額葉、前扣帶回皮質(zhì)、紋狀體等為疾病相關(guān)重要結(jié)構(gòu)。二、病因與發(fā)病機(jī)制（三）發(fā)病機(jī)制

2.神經(jīng)電生理腦電圖特征：定量腦電圖顯示慢波（θ波）活動(dòng)增加，α波功率減小、平均功率下降；特殊指標(biāo)：約1/3患兒存在腦電θ/β比值升高，提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)成熟延遲、大腦皮質(zhì)覺醒不足。二、病因與發(fā)病機(jī)制（三）發(fā)病機(jī)制

3.神經(jīng)生化：核心改變?yōu)閮翰璺影奉愡f質(zhì)水平或功能低下，包括多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素及5-羥色胺等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)二、病因與發(fā)病機(jī)制（三）發(fā)病機(jī)制

4.神經(jīng)心理學(xué)機(jī)制核心焦點(diǎn)：圍繞患者執(zhí)行功能受損，提出行為抑制/激活模型、延遲滿足困難模型、執(zhí)行功能模型、抑制模型、認(rèn)知能量模型等五個(gè)理論模型；主流模型：雙通道模型，從動(dòng)機(jī)和抑制途徑解釋癥狀——注意渙散源于抑制缺損導(dǎo)致的自我調(diào)節(jié)功能異常，沖動(dòng)性源于受情境制約的動(dòng)機(jī)缺陷二、病因與發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)不同年齡階段癥狀存在差異，核心為注意缺陷、多動(dòng)-沖動(dòng)三、臨床表現(xiàn)（不同年齡階段癥狀存在差異，核心為注意缺陷、多動(dòng)-沖動(dòng)）

核心癥狀表現(xiàn)注意缺陷（本病最主要癥狀，表現(xiàn)為注意力選擇、維持、轉(zhuǎn)移障礙）：注意力特征：主動(dòng)注意力差（如學(xué)習(xí)時(shí)難以集中），被動(dòng)注意力尚可（如看電視、玩電腦時(shí)能集中）；具體表現(xiàn)：上課不專心聽講，難持續(xù)關(guān)注枯燥重復(fù)內(nèi)容；粗心大意、忽視細(xì)節(jié)；易受外界干擾轉(zhuǎn)移注意力，集中時(shí)間短；聽人講話心不在焉；沒耐心聽完指示；需頻繁提醒日常事務(wù)，丟三落四，缺乏時(shí)間觀念。三、臨床表現(xiàn)年齡相關(guān)癥狀特點(diǎn)：學(xué)齡前：以多動(dòng)-沖動(dòng)為突出表現(xiàn)，如過分喧鬧、搗亂，身體活動(dòng)量顯著多于同齡兒童；學(xué)齡期：核心癥狀最豐富，多動(dòng)-沖動(dòng)癥狀持續(xù)，同時(shí)顯現(xiàn)注意力難以集中；青少年期：多動(dòng)癥狀隨年齡增長減輕，注意缺陷、沖動(dòng)癥狀持續(xù)存在；成年期：約50%～60%患兒仍有癥狀，表現(xiàn)為注意集中困難、坐立不安、情緒不穩(wěn)、易沖動(dòng)、工作效率低、人際關(guān)系差。三、臨床表現(xiàn)2.核心表現(xiàn)：（1）注意缺陷（本病最主要癥狀，表現(xiàn)為注意力選擇、維持、轉(zhuǎn)移障礙）：注意力特征：主動(dòng)注意力差（如學(xué)習(xí)時(shí)難以集中），被動(dòng)注意力尚可（如看電視、玩電腦時(shí)能集中）；具體表現(xiàn)：上課不專心聽講，難持續(xù)關(guān)注枯燥重復(fù)內(nèi)容；粗心大意、忽視細(xì)節(jié)；易受外界干擾轉(zhuǎn)移注意力，集中時(shí)間短；聽人講話心不在焉；沒耐心聽完指示；需頻繁提醒日常事務(wù)，丟三落四，缺乏時(shí)間觀念。三、臨床表現(xiàn)2.核心表現(xiàn)：（2）多動(dòng)-沖動(dòng)：多動(dòng)（與年齡不相稱的活動(dòng)水平過高）：跑來跑去、爬高爬低；不安寧、小動(dòng)作多，座位上扭來扭去；安靜場(chǎng)合（如教室）坐不住、擅自離座，難從事安靜活動(dòng)或游戲，精力旺盛；話多插嘴，不顧場(chǎng)合高聲喧嘩、追逐打鬧，好爭吵；沖動(dòng)（做事魯莽、不顧后果，對(duì)小刺激反應(yīng)過度）：缺乏耐心，不愿在輪流活動(dòng)中等候；對(duì)挫折忍耐性差；愛招惹他人，易與同伴沖突、爭吵、打架；情緒不穩(wěn)，易過度興奮或因小事激惹、脾氣急躁易怒。三、臨床表現(xiàn)3.學(xué)習(xí)困難及其他功能損害：學(xué)習(xí)影響：注意缺陷和/或多動(dòng)癥狀導(dǎo)致課堂聽課效果差、作業(yè)完成速度與質(zhì)量低，學(xué)業(yè)成績低于智力應(yīng)達(dá)水平；社會(huì)功能：行為及情緒沖動(dòng)問題引發(fā)家庭關(guān)系緊張、人際關(guān)系不良、職業(yè)表現(xiàn)差。三、臨床表現(xiàn)4.共病問題：共病率：75%以上患者至少患一種共病，50%以上患兩種精神共??；常見共?。菏孜唬簩?duì)立違抗/品行障礙；其次：發(fā)育性學(xué)習(xí)障礙、焦慮障礙、發(fā)育性運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙、破壞性情緒失調(diào)障礙；其他：抽動(dòng)障礙、抑郁障礙、孤獨(dú)癥譜系障礙、物質(zhì)使用障礙（成年人常與反社會(huì)型及其他類型人格障礙共病）四、病程與預(yù)后1.病程特點(diǎn)起病時(shí)間：起病于生長發(fā)育早期，屬慢性持續(xù)性病程；1癥狀持續(xù)性：癥狀常從兒童期持續(xù)至青春期、成年期；2診斷符合率：青春期約70%～85%患者仍符合診斷，青春期末期30%～50%患者符合完整診斷；3完全緩解率：僅15%～30%患者癥狀與社會(huì)功能完全緩解。4四、病程與預(yù)后2.預(yù)后影響因素預(yù)后良好因素：智商較高、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位良好、支持系統(tǒng)完善、家庭氛圍和睦；其中，保持良好教育水平及職業(yè)功能是重要保護(hù)性因素；預(yù)后不良因素：有注意缺陷多動(dòng)障礙家族史、智商低于平均值或?yàn)檫吘壷橇Α⒐不计渌裾系K、家庭沖突嚴(yán)重、家庭親密度低、親子關(guān)系差、人際關(guān)系不良。五、診斷與鑒別診斷（一）臨床診斷診斷要點(diǎn)：癥狀發(fā)生于生長發(fā)育期（12歲以前），多在兒童早期顯現(xiàn)，3歲前難與正常好動(dòng)區(qū)分，一般不診斷；核心表現(xiàn)為與年齡、智能不相匹配的注意缺陷、多動(dòng)、沖動(dòng)，癥狀持續(xù)6個(gè)月以上，且在學(xué)校、家庭等兩個(gè)及以上場(chǎng)合出現(xiàn)；患者社會(huì)功能（學(xué)業(yè)成績、人際關(guān)系等）顯著受損；相關(guān)臨床特征不能由精神分裂癥、其他精神病性障礙（心境障礙、焦慮障礙、分離性障礙、人格障礙、物質(zhì)中毒或戒斷等）所致。五、診斷與鑒別診斷（一）臨床診斷臨床分型：根據(jù)臨床表現(xiàn)分為注意缺陷為主型、多動(dòng)-沖動(dòng)為主型、混合型；評(píng)定工具：常用量表可輔助篩查、診斷，評(píng)估病情嚴(yán)重程度及治療效果，包括：康氏兒童行為量表（含父母問卷、教師評(píng)定量表、簡明癥狀問卷）；SNAP評(píng)定量表；長處與困難問卷；成人注意缺陷多動(dòng)障礙自評(píng)量表；情感障礙和精神分裂癥問卷-目前和終生版（K-SADS-PL）。五、診斷與鑒別診斷鑒別對(duì)象與注意缺陷多動(dòng)障礙的相似表現(xiàn)核心鑒別要點(diǎn)（關(guān)鍵差異）孤獨(dú)癥譜系障礙可能出現(xiàn)注意力不集中、多動(dòng)、沖動(dòng)，部分伴有學(xué)習(xí)困難鑒別要點(diǎn)參見對(duì)應(yīng)章節(jié)，核心差異為孤獨(dú)癥譜系障礙以“社會(huì)交往與社交交流質(zhì)的損害”“局限、重復(fù)、刻板的興趣/行為模式”為核心癥狀，與注意缺陷多動(dòng)障礙的“注意缺陷、多動(dòng)-沖動(dòng)”核心表現(xiàn)不同。發(fā)育性學(xué)習(xí)障礙常伴隨注意力不集中，因?qū)W習(xí)困難可能表現(xiàn)出課堂上的不良行為（如坐不住、小動(dòng)作多）鑒別要點(diǎn)參見對(duì)應(yīng)章節(jié)，核心差異為發(fā)育性學(xué)習(xí)障礙特指“閱讀、書寫、計(jì)算等學(xué)業(yè)技能與智力水平不匹配的損害”，無注意缺陷多動(dòng)障礙特有的持續(xù)性多動(dòng)-沖動(dòng)表現(xiàn)。發(fā)育性運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙部分患者可能因運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)差、動(dòng)作笨拙，被誤認(rèn)為多動(dòng)；二者可共病鑒別要點(diǎn)參見對(duì)應(yīng)章節(jié)，核心差異為發(fā)育性運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙以“粗大/精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力延遲、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性差”為核心，無注意缺陷多動(dòng)障礙的注意力選擇、維持障礙及無目的的多動(dòng)-沖動(dòng)行為。智力發(fā)育障礙可伴隨上課注意力不集中、好動(dòng)、坐不住、學(xué)習(xí)困難（輕度智力障礙患者剛?cè)胄W(xué)時(shí)易被誤判）1.學(xué)業(yè)改善差異：注意缺陷多動(dòng)障礙患者經(jīng)治療改善注意缺陷后，學(xué)業(yè)成績可提升至與智力匹配水平；

2.核心問題：智力發(fā)育障礙患者學(xué)業(yè)困難始終存在，其核心是智力功能（認(rèn)知、推理等）和社會(huì)適應(yīng)能力全面低下。（二）鑒別診斷五、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷鑒別對(duì)象與注意缺陷多動(dòng)障礙的相似表現(xiàn)核心鑒別要點(diǎn)（關(guān)鍵差異）焦慮障礙表現(xiàn)為注意力渙散、坐立不安、小動(dòng)作多1.病程特點(diǎn)：焦慮障礙有明顯起病過程，存在正常發(fā)育階段；

2.主觀體驗(yàn)與軀體癥狀：患兒有焦慮、煩躁、不快樂的主觀感受，常伴隨出汗、心跳加快等軀體化癥狀；

3.核心癥狀：以焦慮情緒為核心，而非持續(xù)性注意缺陷和多動(dòng)-沖動(dòng)。心境障礙抑郁發(fā)作或躁狂發(fā)作時(shí)均可能出現(xiàn)注意力不集中，躁狂發(fā)作還會(huì)伴隨活動(dòng)過多；患者也可能繼發(fā)焦慮、抑郁情緒1.核心癥狀：心境障礙以情緒問題（抑郁或躁狂）為首發(fā)及主要表現(xiàn)；

2.病程特點(diǎn)：心境障礙病程呈發(fā)作性，間歇期癥狀可完全緩解；

3.癥狀持續(xù)性：注意缺陷多動(dòng)障礙表現(xiàn)為持續(xù)性的注意缺陷和多動(dòng)-沖動(dòng)，情緒問題多為繼發(fā)。正?；顫姷膬和憩F(xiàn)為活潑好動(dòng)1.場(chǎng)景局限性：正常兒童的好動(dòng)僅出現(xiàn)在特定場(chǎng)景（如課后游戲、戶外活動(dòng)）；

2.規(guī)則適應(yīng)性：在需要安靜或有紀(jì)律約束的場(chǎng)合（如課堂、會(huì)議）能保持安靜；

3.功能表現(xiàn)：學(xué)習(xí)、同伴交往、家庭互動(dòng)中表現(xiàn)良好，無社會(huì)功能損害。六、預(yù)防與治療（一）預(yù)防核心早期發(fā)現(xiàn)：需臨床醫(yī)師、家長、教師掌握疾病線索與診斷要點(diǎn)；早期干預(yù)：通過早期診斷、干預(yù)，改善預(yù)后，預(yù)防共患問題（本病與意外傷害、藥物濫用、暴飲暴食、肥胖、不安全性行為等健康風(fēng)險(xiǎn)行為相關(guān)，還會(huì)增加患對(duì)立違抗性障礙、焦慮障礙等精神障礙的風(fēng)險(xiǎn)）。六、預(yù)防與治療（二）治療原則根據(jù)患者個(gè)體特征與需求，綜合運(yùn)用心理教育、藥物治療、心理行為治療、個(gè)體化教育等干預(yù)措施，最大程度緩解癥狀，促進(jìn)功能恢復(fù)。六、預(yù)防與治療（三）具體治療方式心理教育對(duì)象：患者及其家長；內(nèi)容：講解疾病成因、可能伴發(fā)問題、治療方法與過程，指導(dǎo)家庭配合治療。六、預(yù)防與治療（三）具體治療方式2.心理行為治療核心：以行為矯正為主；常用策略：強(qiáng)化、懲罰、隔離、消退（減少對(duì)不良行為的關(guān)注）；重點(diǎn)群體干預(yù)：學(xué)齡前兒童側(cè)重家長行為管理技能培訓(xùn)，幫助家長糾正錯(cuò)誤認(rèn)知、改善情緒、重建親子關(guān)系，運(yùn)用行為方法矯正患兒不良行為；其他干預(yù)：社會(huì)技能訓(xùn)練（人際交往、情緒控制、替代攻擊行為）、自我監(jiān)控訓(xùn)練、問題解決訓(xùn)練。六、預(yù)防與治療（三）具體治療方式藥物治療（與行為治療結(jié)合療效更顯著）哌甲酯（methylphenidate）：類型：中樞興奮劑，有速釋劑、控釋劑；作用機(jī)制：抑制腦內(nèi)突觸前膜多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體，提高突觸間隙多巴胺水平；療效：有效率75%～80%，可減少多動(dòng)、沖動(dòng)癥狀，提高注意力，改善執(zhí)行功能、特殊學(xué)習(xí)技能等；長期治療劑量下不成癮，能降低未來物質(zhì)濫用發(fā)生率；不良反應(yīng)：早期可能出現(xiàn)食欲降低、胃痛、頭痛、入睡困難；還可能有情緒不穩(wěn)、煩躁易怒、心率增快、血壓升高等；早期或有體重下降，長期對(duì)兒童生長發(fā)育無顯著影響；禁忌與風(fēng)險(xiǎn)：潛在心功能不全者猝死風(fēng)險(xiǎn)升高，心臟結(jié)構(gòu)性損害患者禁用。六、預(yù)防與治療（三）具體治療方式藥物治療（與行為治療結(jié)合療效更顯著）托莫西汀（tomoxetine）：類型：非中樞興奮劑；作用機(jī)制：抑制腦內(nèi)突觸前去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運(yùn)體，增加突觸間隙去甲腎上腺