01020304法律責(zé)任目錄飛行檢查日常監(jiān)管法制建設(shè)05飛檢實(shí)例頂層設(shè)計(jì)0102法規(guī)體系03聯(lián)合監(jiān)管《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》(2023年5月)010302《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（2020年7月)《中共中央

國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)保制度改革的意見》（2020年2月）部門規(guī)章法律行政法規(guī)《社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理?xiàng)l例》《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》規(guī)范性文件《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》《規(guī)范醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》等最高人民法院

最高人民檢察院

公安部印發(fā)《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導(dǎo)意見》國(guó)家醫(yī)保局

最高人民法院

最高人民檢察院

公安部

財(cái)政部

國(guó)家衛(wèi)生健康委《關(guān)于開展醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項(xiàng)整治工作的通知》國(guó)家醫(yī)保局

公安部《關(guān)于加強(qiáng)查處騙取醫(yī)保基金案件行刑銜接工作的通知》國(guó)家醫(yī)保局

財(cái)政部

國(guó)家衛(wèi)生健康委

國(guó)家中醫(yī)藥局《關(guān)于開展醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》國(guó)家醫(yī)療保障局《關(guān)于醫(yī)療保障部門向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送醫(yī)療保障基金監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問題線索的通知》事前提醒事中審核事后監(jiān)管三個(gè)環(huán)節(jié)日常監(jiān)管主要是依托醫(yī)保信息平臺(tái)監(jiān)管子系統(tǒng)，在構(gòu)建完善的知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)的基礎(chǔ)上，通過數(shù)據(jù)采集傳輸、數(shù)據(jù)比對(duì)、違規(guī)篩查、明細(xì)審核、調(diào)查核實(shí)、違規(guī)處理、評(píng)估分析等環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)管。以醫(yī)?；饘徍私Y(jié)算為中心節(jié)點(diǎn)，劃分為事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管。

規(guī)則庫(kù)知識(shí)庫(kù)

一個(gè)基礎(chǔ)一個(gè)基礎(chǔ)-“兩庫(kù)”建設(shè)知識(shí)庫(kù)框架分為政策類、管理類、醫(yī)療類三類知識(shí)目錄,包括法律法規(guī)和政策規(guī)范、醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼、醫(yī)藥學(xué)知識(shí)、管理規(guī)范等內(nèi)容。規(guī)則分類與釋義一級(jí)分類及釋義二級(jí)分類及釋義規(guī)則庫(kù)框架規(guī)則庫(kù)包括79條規(guī)則按一級(jí)分類,分為政策類(30條)、管理類(28條)、醫(yī)療類(21條)。按二級(jí)分類,政策類分為藥品政策限定類(12條)、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目政策限定類(15條)、醫(yī)用耗材政策限定類(3條);管理類分為信息數(shù)據(jù)監(jiān)管類(8條)、藥品監(jiān)管類-管理要求(4條)、醫(yī)用耗材監(jiān)管類-管理要求(1條)、行為主體監(jiān)管類(7條)、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)監(jiān)測(cè)類(8條);醫(yī)療類分為藥品合理使用類(12條)、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目合理使用類(6條)、醫(yī)用耗材合理使用類(3條)。《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)管理辦法（試行）》為幫助定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員熟悉掌握醫(yī)保基金監(jiān)管規(guī)則，通過智能化方式主動(dòng)合規(guī)、持續(xù)合規(guī)，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以將智能監(jiān)管“兩庫(kù)”置于本機(jī)構(gòu)智能提醒等信息化系統(tǒng)中，也可以對(duì)接醫(yī)保部門智能監(jiān)管系統(tǒng)事前提醒功能模塊，對(duì)醫(yī)?；鹗褂眯袨殚_展自動(dòng)提醒和自查自糾，將不合規(guī)的行為消除在“萌芽”階段，從源頭上減少使用醫(yī)保基金違法違規(guī)行為發(fā)生。省級(jí)醫(yī)保部門要及時(shí)根據(jù)最新知識(shí)點(diǎn)明細(xì)及代碼對(duì)省級(jí)醫(yī)保信息平臺(tái)智能監(jiān)管子系統(tǒng)“兩庫(kù)”進(jìn)行動(dòng)態(tài)更新。重點(diǎn)是嚴(yán)格實(shí)名就醫(yī)、規(guī)范診療行為、規(guī)范計(jì)費(fèi)收費(fèi)、預(yù)警超量開藥、預(yù)警費(fèi)用申報(bào)。通過身份識(shí)別、視頻監(jiān)控，嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)購(gòu)藥制度，確保人證相符。鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)接醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)或在系統(tǒng)中嵌入規(guī)則，開展事前提醒。對(duì)醫(yī)務(wù)人員違反政策限定和不合理檢查、診療、用藥行為實(shí)時(shí)提醒，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員自覺遵守臨床診療規(guī)范和醫(yī)保管理政策，依法合規(guī)、合理規(guī)范開展醫(yī)療服務(wù)和計(jì)費(fèi)收費(fèi)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)?；鸾Y(jié)算單據(jù)在申報(bào)前進(jìn)行預(yù)審、自查。是對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生后至經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成結(jié)算前實(shí)施過程控制，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在該過程中對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)?；鸾Y(jié)算單據(jù)進(jìn)行審核，對(duì)"明確違規(guī)"費(fèi)用直接拒付，對(duì)發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)問題，及時(shí)反饋至定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，由其進(jìn)行申訴，經(jīng)溝通反饋后確定的違規(guī)費(fèi)用予以拒付。由醫(yī)保行政部門、基金監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)完成結(jié)算后的費(fèi)用進(jìn)行核查和監(jiān)督檢查，使用大數(shù)據(jù)建模、知識(shí)圖譜等信息化技術(shù)手段，拓展事后監(jiān)管核查的廣度和深度，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)費(fèi)用予以追回，并依法依規(guī)作出行政處罰、協(xié)議處理，對(duì)涉嫌犯罪的案件，及時(shí)移送有管轄權(quán)的公安機(jī)關(guān)。國(guó)家醫(yī)療保障局下發(fā)《關(guān)于開展2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作的通知》通過經(jīng)辦稽核、

日常巡查、

舉報(bào)檢查、全覆蓋檢查等進(jìn)行連續(xù)7年

，聯(lián)合公安部

、

國(guó)家衛(wèi)生健康委等相關(guān)部門開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治（財(cái)政部

、公安部

、衛(wèi)健委

、市場(chǎng)監(jiān)管總局

、

國(guó)家中醫(yī)藥局

、

國(guó)家藥監(jiān)局

、最高檢

、最高法先后加入），每年聚集不同重點(diǎn)開展重點(diǎn)整治2025年檢查重點(diǎn)違規(guī)問題如何認(rèn)定如何開展飛行檢查什