先天性膽總管囊腫護(hù)理查房記錄一、疾病介紹先天性膽總管囊腫是一種先天性膽道發(fā)育異常疾病，主要表現(xiàn)為膽總管的局部或彌漫性擴張。該疾病在嬰幼兒及兒童中較為常見，女性發(fā)病率略高于男性。其病因尚未完全明確，目前認(rèn)為可能與膽管壁先天性發(fā)育不良、膽管末端梗阻導(dǎo)致管內(nèi)壓力增高、胰膽管合流異常等因素有關(guān)。先天性膽總管囊腫若不及時治療，可能會引發(fā)一系列并發(fā)癥，如膽管炎、胰腺炎、膽道結(jié)石，甚至有惡變的風(fēng)險。臨床上通常通過手術(shù)治療來達(dá)到根治的目的，而術(shù)后的護(hù)理對于患者的康復(fù)至關(guān)重要。二、病史簡介患者張某，女，5歲，因“反復(fù)腹痛、黃疸1月余”入院?；純?月前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，呈陣發(fā)性絞痛，主要位于上腹部，每次發(fā)作持續(xù)約10-15分鐘，可自行緩解，伴有皮膚、鞏膜黃染，無發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等癥狀。家長未予重視，后癥狀反復(fù)發(fā)作，遂來我院就診。入院前曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹部B超檢查，提示膽總管擴張，考慮先天性膽總管囊腫可能。為求進(jìn)一步診治，門診以“先天性膽總管囊腫”收入我科?；純杭韧w健，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史，家族中無類似疾病患者。入院查體：體溫36.5℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓95/65mmHg。皮膚、鞏膜輕度黃染，腹平軟，上腹部有輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常。三、護(hù)理評估（一）生理評估生命體征：體溫36.6℃，脈搏88次/分，呼吸21次/分，血壓96/63mmHg，生命體征平穩(wěn)。疼痛情況：患兒仍有陣發(fā)性上腹部疼痛，疼痛評分（FLACC量表）為3分，疼痛發(fā)作時患兒表情痛苦，偶爾會哭鬧。皮膚黏膜：皮膚、鞏膜黃染較入院時稍有減輕，無皮膚瘙癢、破損情況。飲食與營養(yǎng)：患兒食欲欠佳，每日進(jìn)食量約為正常同齡兒童的2/3，以流質(zhì)及半流質(zhì)飲食為主，體重較入院前無明顯變化，為18kg。排泄情況：大小便基本正常，尿液顏色較深，呈深黃色，大便顏色為淡黃色。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例58%，血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)250×10?/L，各項指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。肝功能：總膽紅素35μmol/L，直接膽紅素20μmol/L，間接膽紅素15μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶55U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶48U/L，膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶較入院時略有下降，但仍高于正常水平。腹部CT：提示膽總管呈囊狀擴張，最大直徑約3cm，肝內(nèi)膽管未見明顯擴張。（二）心理社會評估患兒年齡較小，對醫(yī)院環(huán)境感到陌生和恐懼，住院期間表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，依賴家長，不愿意配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理操作。家長對疾病的相關(guān)知識了解較少，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險及患兒的預(yù)后，存在焦慮和擔(dān)憂心理。家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，能夠承擔(dān)治療和護(hù)理費用，家屬對患兒的照顧較為周到。四、護(hù)理問題疼痛：與膽總管擴張、膽管內(nèi)壓力增高有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與食欲欠佳、消化吸收功能受影響有關(guān)。焦慮（患兒及家長）：與疾病本身、住院環(huán)境陌生、擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)。潛在并發(fā)癥：膽管炎、胰腺炎、切口感染等，與手術(shù)創(chuàng)傷、膽道引流不暢等因素有關(guān)。知識缺乏：家長對疾病的護(hù)理、康復(fù)知識了解不足。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理密切觀察患兒疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及程度，每4小時評估一次疼痛評分，做好記錄。當(dāng)患兒疼痛發(fā)作時，可通過講故事、玩玩具等方式轉(zhuǎn)移其注意力，減輕疼痛感受。遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（二）營養(yǎng)支持護(hù)理與營養(yǎng)師溝通，根據(jù)患兒的病情和飲食習(xí)慣，制定個性化的飲食計劃，保證營養(yǎng)均衡。給予高蛋白、高維生素、低脂、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、雞蛋羹、蔬菜粥等。鼓勵患兒少量多餐，每次進(jìn)食量不宜過多，避免加重胃腸道負(fù)擔(dān)。定期監(jiān)測患兒的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)，評估營養(yǎng)狀況，及時調(diào)整飲食方案。（三）心理護(hù)理為患兒創(chuàng)造溫馨、舒適的住院環(huán)境，多與患兒溝通交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系，減輕其陌生感和恐懼感。向家長詳細(xì)介紹疾病的相關(guān)知識、治療方案及預(yù)后情況，解答家長的疑問，緩解其焦慮情緒。鼓勵家長多陪伴患兒，給予患兒心理支持和安慰，幫助患兒樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（四）并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理密切觀察患兒的體溫變化，每6小時測量一次體溫，若出現(xiàn)發(fā)熱，及時通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予降溫處理。保持腹腔引流管通暢，妥善固定引流管，避免受壓、扭曲、折疊，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，做好記錄。若引流液出現(xiàn)異常，如顏色鮮紅、量突然增多等，及時報告醫(yī)生。保持手術(shù)切口敷料清潔干燥，定期更換敷料，觀察切口有無紅腫、滲液等感染跡象，如有異常及時處理。指導(dǎo)患兒術(shù)后早期在床上進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?，如翻身、四肢活動等，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，防止腸粘連。（五）健康宣教向家長講解疾病的護(hù)理要點，包括飲食護(hù)理、傷口護(hù)理、引流管護(hù)理等知識，指導(dǎo)家長正確觀察患兒的病情變化。告知家長術(shù)后復(fù)診的重要性及時間，一般術(shù)后1個月、3個月、6個月需到醫(yī)院復(fù)診，以便及時了解患兒的康復(fù)情況。指導(dǎo)家長培養(yǎng)患兒良好的生活習(xí)慣，注意個人衛(wèi)生，避免感染。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患兒張某因先天性膽總管囊腫入院，目前生命體征平穩(wěn)，仍有輕微腹痛和黃疸癥狀，營養(yǎng)狀況欠佳，患兒及家長存在一定的焦慮情緒。通過實施疼痛護(hù)理、營養(yǎng)支持護(hù)理、心理護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理和健康宣教等一系列護(hù)理措施，患兒的病情得到了一定的控制，各項癥狀有所改善，家長對疾病的認(rèn)知和護(hù)理能力也有所提高。（二）醫(yī)囑繼續(xù)當(dāng)前的飲食方案，逐漸過渡到正常飲食，避免食用油膩、辛辣刺激性食