血管炎免疫抑制劑護理查房記錄一、疾病介紹血管炎是一組以血管壁炎癥和壞死為主要病理特征的疾病，可累及全身各個系統(tǒng)的血管。由于血管炎癥導致血管壁結構和功能異常，進而引起相應組織器官的缺血、缺氧和損傷。免疫抑制劑是治療血管炎的重要藥物，通過抑制機體過度活躍的免疫反應，減輕血管炎癥，延緩疾病進展。但使用免疫抑制劑期間，患者易出現(xiàn)感染、肝腎功能損害、血液系統(tǒng)異常等不良反應，因此加強護理查房和護理干預至關重要。二、病史簡介患者張某，男性，45歲，因“反復發(fā)熱伴雙下肢皮疹、關節(jié)痛2月余”入院?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.5℃，呈間歇性發(fā)熱，同時雙下肢出現(xiàn)散在紅色斑丘疹，伴雙側膝關節(jié)、踝關節(jié)疼痛，活動后加重。曾在外院就診，予抗感染治療（具體藥物不詳），癥狀無明顯緩解。1周前上述癥狀加重，為求進一步診治來我院就診，門診以“血管炎”收入院。入院查體：體溫38.2℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。雙下肢可見散在紅色斑丘疹，部分融合成片，壓之不褪色。雙側膝關節(jié)、踝關節(jié)壓痛陽性，活動輕度受限。輔助檢查：血常規(guī)示白細胞12.5×10?/L，中性粒細胞比例82%，血小板350×10?/L；血沉65mm/h；C反應蛋白58mg/L；抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）陽性；肝腎功能檢查示谷丙轉氨酶55U/L，谷草轉氨酶48U/L，肌酐78μmol/L。入院后完善相關檢查，確診為顯微鏡下多血管炎，目前予以甲潑尼龍聯(lián)合環(huán)磷酰胺免疫抑制治療。三、護理評估（一）身體狀況評估體溫：入院后監(jiān)測體溫，近3天體溫波動在37.5-38.0℃之間，較入院時有所下降。皮膚黏膜：雙下肢皮疹較入院時顏色稍變淡，未出現(xiàn)新的皮疹，無皮膚破潰、感染跡象。關節(jié)癥狀：雙側膝關節(jié)、踝關節(jié)疼痛較前減輕，活動度較前增加，可自主緩慢行走。實驗室檢查：復查血常規(guī)示白細胞9.8×10?/L，中性粒細胞比例75%，血小板320×10?/L；血沉45mm/h；C反應蛋白35mg/L；肝腎功能檢查示谷丙轉氨酶48U/L，谷草轉氨酶42U/L，肌酐75μmol/L。用藥情況：患者目前遵醫(yī)囑使用甲潑尼龍40mg/日口服，環(huán)磷酰胺0.6g靜脈滴注，每周1次，已使用2次。用藥期間未出現(xiàn)明顯藥物過敏反應。（二）心理社會狀況評估患者因疾病反復、治療周期長，擔心疾病預后及藥物不良反應，存在焦慮情緒。家屬對疾病相關知識了解較少，對患者的照顧存在一定壓力?；颊呒彝ソ洕鸂顩r尚可，能承擔治療費用。（三）日常生活能力評估患者目前生活基本能自理，但因關節(jié)疼痛，行走、上下樓梯等活動稍受限。四、護理問題體溫過高：與血管炎癥反應有關。皮膚完整性受損風險：與雙下肢皮疹有關。疼痛：與關節(jié)炎癥有關。有感染的風險：與使用免疫抑制劑抑制機體免疫功能有關。焦慮：與疾病預后不確定、治療周期長有關。知識缺乏：患者及家屬對血管炎疾病知識、免疫抑制劑治療注意事項了解不足。五、護理措施（一）體溫過高的護理密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫，記錄體溫變化趨勢。當體溫超過38.5℃時，遵醫(yī)囑給予物理降溫（如溫水擦?。┗蛩幬锝禍?，降溫過程中注意觀察患者出汗情況，及時更換衣物，防止受涼。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補充水分，促進散熱。（二）皮膚護理保持皮膚清潔干燥，指導患者穿寬松、柔軟、棉質的衣物，避免摩擦皮膚。觀察皮疹的變化，包括顏色、大小、形態(tài)等，如有新的皮疹出現(xiàn)或原有皮疹加重，及時報告醫(yī)生。避免搔抓皮膚，防止皮膚破潰感染，必要時遵醫(yī)囑使用外用藥物涂抹皮疹處。（三）疼痛護理評估患者疼痛的程度、性質、持續(xù)時間等，可采用數字評分法（NRS）進行評分，記錄疼痛變化情況。指導患者采取舒適的體位，減少關節(jié)活動，避免加重疼痛。遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察藥物療效及不良反應?？刹捎镁植繜岱?、按摩等物理方法緩解關節(jié)疼痛，但需注意溫度適宜，避免燙傷。（四）預防感染的護理保持病室環(huán)境清潔，定期開窗通風，每日紫外線消毒一次，每次30分鐘。嚴格執(zhí)行無菌操作，護理患者前后認真洗手，避免交叉感染。指導患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手、勤漱口，保持口腔清潔；勤換內衣褲，保持會陰部清潔。觀察患者有無感染跡象，如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咽痛、尿頻、尿急、尿痛等，如有異常及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。避免患者接觸感染源，限制探視人員，禁止有上呼吸道感染的人員探視。（五）心理護理主動與患者溝通交流，傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因，給予針對性的心理疏導。向患者介紹血管炎的疾病知識、治療方案及預后情況，讓患者了解疾病的可控性，增強治療信心。鼓勵家屬多關心、支持患者，給予患者情感上的安慰，減輕其心理壓力?？山M織患者參加病友交流會，讓患者之間相互交流經驗，緩解焦慮情緒。（六）健康教育向患者及家屬講解血管炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及注意事項，提高其對疾病的認識。告知患者免疫抑制劑的作用機制、用法、用量及可能出現(xiàn)的不良反應，指導患者正確用藥，切勿自行增減藥量或停藥。指導患者合理飲食，宜進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，避免辛辣、刺激性食物。囑咐患者注意休息，避免勞累，適當進行體育鍛煉，增強機體抵抗力。告知患者定期復查的重要性，指導患者出院后定期復查血常規(guī)、肝腎功能、血沉、C反應蛋白等指標，如有不適及時就診。六、總結與醫(yī)囑（一）總結患者張某確診為顯微鏡下多血管炎，目前予以甲潑尼龍聯(lián)合環(huán)磷酰胺免疫抑制治療，病情較入院時有所好轉，體溫逐漸下降，皮疹顏色變淡，關節(jié)疼痛減輕。護理過程中針對患者存在的護理問題，采取了相應的護理措施，患者及家屬對護理工作較為滿意。但患者仍存在一定的焦慮情緒，對疾病知識和藥物治療注意事項的了解有待進一步提高。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前甲潑尼龍40mg/日口服，環(huán)磷酰胺0.6g靜脈滴注，每周1次的治療方案。