淹溺后急性腎損傷護(hù)理查房記錄一、疾病介紹淹溺后急性腎損傷是指人體淹沒(méi)或浸入液性介質(zhì)后，因缺氧、低灌注、電解質(zhì)紊亂等多種因素導(dǎo)致的腎臟急性功能損害。當(dāng)發(fā)生淹溺時(shí)，機(jī)體缺氧會(huì)引發(fā)全身血液循環(huán)障礙，腎臟作為對(duì)缺血缺氧極為敏感的器官，容易出現(xiàn)腎小球?yàn)V過(guò)率下降、腎小管損傷等情況。同時(shí)，淹溺過(guò)程中可能伴隨的感染、溶血以及復(fù)蘇時(shí)的再灌注損傷等，也會(huì)進(jìn)一步加重腎臟損害，臨床表現(xiàn)多為少尿或無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂等，若不及時(shí)干預(yù)，可能進(jìn)展為嚴(yán)重腎功能衰竭，影響患者預(yù)后。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男性，35歲，于2025年7月15日14時(shí)因“溺水后意識(shí)障礙、呼吸困難2小時(shí)”入院。家屬訴患者當(dāng)日在野外池塘游泳時(shí)不慎溺水，約5分鐘后被他人救起，現(xiàn)場(chǎng)可見(jiàn)口唇發(fā)紺、呼吸微弱，立即給予胸外按壓、人工呼吸等急救措施，隨后由急救車(chē)送往我院。入院查體：體溫36.2℃，脈搏110次/分，呼吸28次/分，血壓85/55mmHg，意識(shí)呈嗜睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍。血?dú)夥治鍪荆簆H7.20，PaO?55mmHg，PaCO?65mmHg，HCO??18mmol/L。血常規(guī)：白細(xì)胞12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞85%，血紅蛋白130g/L。腎功能檢查：血肌酐180μmol/L，尿素氮10.5mmol/L。入院后予以氣管插管、機(jī)械通氣、補(bǔ)液擴(kuò)容、糾正酸堿失衡等治療，7月16日患者出現(xiàn)尿量減少，24小時(shí)尿量約300ml，復(fù)查血肌酐升至350μmol/L，尿素氮20.3mmol/L，診斷為淹溺后急性腎損傷。三、護(hù)理評(píng)估（一）生命體征體溫37.8℃，脈搏95次/分，呼吸22次/分（機(jī)械通氣輔助），血壓110/70mmHg。（二）意識(shí)狀態(tài)患者目前意識(shí)清楚，可簡(jiǎn)單應(yīng)答，但精神略顯萎靡。（三）皮膚黏膜口唇無(wú)明顯發(fā)紺，皮膚彈性稍差，未見(jiàn)明顯水腫、出血點(diǎn)及瘀斑。（四）泌尿系統(tǒng)24小時(shí)尿量約400ml，尿色深黃，尿比重1.025。（五）實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞10.2×10?/L，中性粒細(xì)胞78%，血紅蛋白125g/L。腎功能：血肌酐290μmol/L，尿素氮17.8mmol/L。電解質(zhì)：血鉀5.6mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L。血?dú)夥治觯簆H7.35，PaO?80mmHg，PaCO?45mmHg，HCO??22mmol/L。（六）心理狀態(tài)患者因病情較重，對(duì)疾病預(yù)后存在擔(dān)憂，情緒較為焦慮，家屬也表現(xiàn)出緊張不安。四、護(hù)理問(wèn)題體液過(guò)多：與腎功能受損導(dǎo)致尿量減少有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲下降、代謝紊亂有關(guān)。有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力下降、侵入性操作有關(guān)。焦慮：與疾病預(yù)后不確定有關(guān)。潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥等）、心力衰竭等。五、護(hù)理措施（一）體液管理準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，包括尿量、嘔吐物量、引流液量等，密切觀察尿量變化，若尿量持續(xù)減少或無(wú)尿，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。嚴(yán)格控制液體入量，根據(jù)“量出為入”的原則，每日液體入量=前一日尿量+顯性失水量+不顯性失水量（約500ml），避免液體過(guò)多加重心臟和腎臟負(fù)擔(dān)。觀察患者有無(wú)水腫加重、頸靜脈充盈、肺部濕啰音等體液過(guò)多的表現(xiàn)，定期測(cè)量體重，評(píng)估體液平衡狀況。（二）營(yíng)養(yǎng)支持給予高熱量、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉等，限制蛋白質(zhì)攝入，減輕腎臟代謝負(fù)擔(dān)，同時(shí)保證機(jī)體能量需求。若患者食欲差，可遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，必要時(shí)進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，監(jiān)測(cè)患者血清白蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。鼓勵(lì)患者少量多餐，營(yíng)造舒適的進(jìn)食環(huán)境，促進(jìn)食欲。（三）預(yù)防感染嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，尤其是氣管插管、留置導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管等侵入性操作，定期更換敷料，觀察穿刺部位有無(wú)紅腫、滲液。加強(qiáng)口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理，每日協(xié)助患者翻身、叩背，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡和肺部感染。監(jiān)測(cè)體溫變化，定期復(fù)查血常規(guī)，若出現(xiàn)體溫升高、白細(xì)胞增多等感染跡象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑使用抗生素。（四）心理護(hù)理主動(dòng)與患者及家屬溝通，耐心傾聽(tīng)他們的擔(dān)憂和疑問(wèn)，用通俗易懂的語(yǔ)言解釋疾病的治療過(guò)程和預(yù)后，減輕其焦慮情緒。鼓勵(lì)患者家屬陪伴患者，給予情感支持，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。為患者提供安靜、舒適的住院環(huán)境，減少不良刺激。（五）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，尤其是血鉀水平，若出現(xiàn)高鉀血癥，遵醫(yī)囑給予利尿劑、葡萄糖酸鈣、胰島素等藥物治療，同時(shí)避免進(jìn)食含鉀高的食物，如香蕉、橙子、土豆等。觀察患者有無(wú)胸悶、氣促、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)，監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸等指標(biāo)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿藥物。定期復(fù)查腎功能、血?dú)夥治龅?，及時(shí)了解腎臟功能恢復(fù)情況，為治療方案調(diào)整提供依據(jù)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因淹溺導(dǎo)致急性腎損傷，目前處于治療和護(hù)理的關(guān)鍵階段。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療和護(hù)理，患者意識(shí)清楚，生命體征相對(duì)平穩(wěn)，但仍存在尿量減少、腎功能異常及電解質(zhì)紊亂等問(wèn)題。護(hù)理過(guò)程中需重點(diǎn)關(guān)注體液平衡、營(yíng)養(yǎng)支持、感染預(yù)防及并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)，同時(shí)加強(qiáng)心理護(hù)理，幫助患者順利度過(guò)恢復(fù)期。（二）醫(yī)囑繼續(xù)當(dāng)前治療方案，包括抗感染、改善腎循環(huán)、糾正電解質(zhì)紊亂等。嚴(yán)格控制液體入量，維持出入量平衡，密切監(jiān)測(cè)尿量及