一、前言演講人前言壹病例介紹貳護理評估：抽絲剝繭找關(guān)鍵叁護理診斷：問題背后的“因果鏈”肆護理目標與措施：精準“拆鏈”伍并發(fā)癥的觀察及護理：守好“最后防線”陸目錄健康教育：讓“出院”不是終點柒總結(jié)捌2025精神障礙合并高血壓護理課件01前言前言站在護士站的窗前，看著走廊里剛做完血壓監(jiān)測的王阿姨——她是我科住了三年的老患者，精神分裂癥病史15年，最近三個月血壓從130/80mmHg一路漲到165/100mmHg，昨天晨間查房時還因情緒激動摔了藥杯。這樣的場景，在精神科病房并不少見。隨著人口老齡化加劇，《中國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2021-2025）》數(shù)據(jù)顯示，60歲以上精神障礙患者中，高血壓患病率已達42.7%，比普通人群高出1.5倍。精神癥狀波動、抗精神病藥物副作用、治療依從性差……這些交織的問題，讓“血壓管不好，精神更糟糕”成了臨床護理的棘手課題。今天，我想用一個真實病例為線索，和大家聊聊這類患者的護理要點——不是照本宣科的理論，而是我們在監(jiān)護儀旁、在患者床前、在和家屬反復(fù)溝通中總結(jié)出的“實戰(zhàn)經(jīng)驗”。02病例介紹病例介紹先給大家講“李姐”的故事。47歲的她，是我們科的“老熟人”：18歲確診雙相情感障礙，近5年規(guī)律服用丙戊酸鈉、奧氮平，病情控制平穩(wěn)。但今年春節(jié)后，家屬發(fā)現(xiàn)她總說“心臟跳得像打鼓”，夜間失眠加重，原本溫和的她開始因小事和家人爭吵。3月12日，社區(qū)體檢時血壓172/108mmHg，轉(zhuǎn)診至我院精神科。入院時，李姐縮在輪椅里，雙手攥著病號服下擺，目光游離：“護士，我是不是快死了？昨天頭暈得站不住，眼前發(fā)黑……”測血壓168/105mmHg（右上肢），心率96次/分；精神檢查顯示：情緒焦慮（漢密爾頓焦慮量表18分），存在“血壓高會腦出血”的強迫性擔憂；既往無高血壓病史，家族中母親有高血壓（78歲時腦梗死）；近期未調(diào)整抗精神病藥物劑量，但自述“最近總忘吃藥，有時候一天吃兩次，有時候三天沒吃”；飲食偏好腌菜，每天喝2兩白酒（家屬證實）；否認頭痛、胸痛、視物模糊等癥狀。病例介紹這樣的患者，像一面鏡子，照見了精神障礙與高血壓“雙向影響”的復(fù)雜性——焦慮情緒推高血壓，血壓升高又加劇焦慮；藥物副作用可能干擾血壓（奧氮平有潛在升糖升血壓作用），而漏服抗精神病藥會導(dǎo)致精神癥狀波動，進一步影響血壓管理。03護理評估：抽絲剝繭找關(guān)鍵護理評估：抽絲剝繭找關(guān)鍵面對李姐這樣的患者，護理評估絕不是簡單的“測血壓+問癥狀”，而是需要多維度、動態(tài)化的信息整合。我習(xí)慣用“三維評估法”：維：精神-生理交互評估精神狀態(tài)：除了焦慮量表評分，更要觀察“非語言線索”——李姐說話時頻繁搓手、呼吸急促（22次/分），夜間睡眠記錄顯示平均入睡時間45分鐘，覺醒次數(shù)3次/夜，這些都是“隱性焦慮”的表現(xiàn)。血壓特點：連續(xù)3天監(jiān)測4次/日（6:00、10:00、15:00、20:00），發(fā)現(xiàn)她的血壓峰值出現(xiàn)在晨間（6:00-8:00）和傍晚（17:00-19:00），正好是她“擔心家人嫌棄自己”“害怕病情反復(fù)”的情緒高發(fā)時段。藥物影響：奧氮平的代謝會影響5-羥色胺受體，可能導(dǎo)致血管收縮；丙戊酸鈉與利尿劑合用時可能增加電解質(zhì)紊亂風險——李姐入院時血鉀3.4mmol/L（正常3.5-5.5），這也是血壓波動的潛在因素。123維：精神-生理交互評估第二維：行為-環(huán)境評估用藥依從性：通過家屬訪談和患者自述，發(fā)現(xiàn)她漏服藥物的主因是“忘記”（記憶力減退）和“覺得自己病好了”（病恥感）。生活習(xí)慣：每日鈉鹽攝入約12g（遠超推薦6g），白酒攝入導(dǎo)致夜間交感神經(jīng)興奮；缺乏運動（因“頭暈”不敢活動）。社會支持：女兒在外地上班，老伴白天打工，夜間陪伴時間少，李姐常獨自在家，“連個說話的人都沒有”。第三維：并發(fā)癥風險評估通過頸動脈超聲（內(nèi)膜增厚0.8mm）、心電圖（竇性心動過速）、腎功能（肌酐89μmol/L，正常）評估，李姐目前無明顯靶器官損害，但屬于“高危人群”——若血壓持續(xù)≥160/100mmHg，未來10年心血管事件風險達20%-30%。04護理診斷：問題背后的“因果鏈”護理診斷：問題背后的“因果鏈”基于評估結(jié)果，我們梳理出5個核心護理診斷，每個診斷都像鏈條上的環(huán)，環(huán)環(huán)相扣：有受傷的危險（與血壓驟升導(dǎo)致頭暈、精神癥狀波動有關(guān)）：李姐入院第2天晨間如廁時，因直立性低血壓（從162/100mmHg降至140/90mmHg）摔倒，雖未受傷，但暴露風險。血壓升高（與焦慮情緒導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮、抗精神病藥物副作用、高鈉飲食有關(guān)）：動態(tài)血壓監(jiān)測顯示，她情緒平穩(wěn)時血壓145/90mmHg，爭吵后10分鐘內(nèi)升至168/105mmHg。睡眠型態(tài)紊亂（與焦慮情緒、高血壓導(dǎo)致的頭痛不適有關(guān)）：夜間多導(dǎo)睡眠監(jiān)測顯示，深睡眠僅占總睡眠的8%（正常15%-25%），覺醒后常訴“后腦勺脹”。護理診斷：問題背后的“因果鏈”治療依從性低下（與記憶力減退、病恥感、缺乏疾病認知有關(guān)）：入院第1周，她仍有2次漏服降壓藥（氨氯地平），理由是“吃多了會中毒”。家庭照護能力不足（與家屬缺乏精神障礙合并高血壓照護知識有關(guān)）：老伴認為“控制血壓就是少吃鹽”，對“情緒安撫比吃藥更重要”毫無概念。05護理目標與措施：精準“拆鏈”護理目標與措施：精準“拆鏈”針對這些診斷，我們制定了“短期控險、中期穩(wěn)癥、長期達標”的三級目標，并設(shè)計了“一人一策”的護理方案。短期目標（1周內(nèi)）：血壓波動≤150/95mmHg，無跌倒/暴力事件，睡眠時長≥6小時/日?？貕?防跌倒：動態(tài)監(jiān)測：每4小時測血壓（固定右上肢、坐位），晨間醒后30分鐘內(nèi)（未活動）加測1次，記錄與情緒事件的時間關(guān)聯(lián)。環(huán)境干預(yù)：病房地面防滑，床欄加軟墊，如廁時陪伴（尤其晨間和夜間）；指導(dǎo)“三步起身法”（平臥→坐起30秒→站立30秒）。護理目標與措施：精準“拆鏈”藥物調(diào)整：與醫(yī)生協(xié)作，將氨氯地平改為晨間7:00服用（匹配血壓峰值），同時小劑量加用勞拉西泮（0.5mg/晚）緩解焦慮（需警惕與奧氮平的鎮(zhèn)靜疊加）。中期目標（2-4周）：血壓穩(wěn)定在140/90mmHg以下，用藥依從性≥90%，焦慮量表評分≤12分。心理+行為干預(yù)：情緒管理：每天15分鐘“正念呼吸訓(xùn)練”（指導(dǎo)李姐用“4-7-8呼吸法”——吸氣4秒、屏息7秒、呼氣8秒），觀察到她在訓(xùn)練后30分鐘內(nèi)血壓平均下降8-10mmHg。用藥管理：制作“雙色服藥卡”（紅色標抗精神病藥，藍色標降壓藥），在藥盒上貼卡通貼紙（李姐喜歡貓），設(shè)置手機鬧鐘（女兒幫忙）；每3天和她一起核對藥盒剩余量，強化“我能管好自己”的信心。護理目標與措施：精準“拆鏈”飲食指導(dǎo)：用食物模型教她識別“高鈉陷阱”（比如1小包榨菜≈3g鹽），鼓勵她參與病房“低鹽餐”制作（她主動提出“今天我來拌黃瓜，少放點鹽”）。長期目標（出院后3個月）：血壓達標（<140/90mmHg），精神癥狀穩(wěn)定（漢密爾頓焦慮量表≤7分），家庭照護者掌握基礎(chǔ)管理技能。家庭支持構(gòu)建：每周三下午是“家屬課堂”時間，我會拉著李姐老伴的手，用他能聽懂的話講：“叔，您看李姐昨天血壓高，是不是因為您說‘再鬧就送醫(yī)院’？其實她要的不是道理，是‘我知道你難受，我陪著你’?！蔽覀円黄鹬贫ā凹彝デ榫w日記”，記錄每天李姐的情緒變化和應(yīng)對方式，老伴逐漸學(xué)會說：“今天菜淡了點，不過你做得香。”06并發(fā)癥的觀察及護理：守好“最后防線”并發(fā)癥的觀察及護理：守好“最后防線”精神障礙患者因表達能力受限（如木僵、幻聽）或認知偏差（否認癥狀），并發(fā)癥往往“來勢洶洶”。我們總結(jié)了3類高風險情況，需“眼尖、手快、心細”：1.高血壓危象（血壓≥180/120mmHg）觀察要點：李姐曾有1次因與病友爭執(zhí)，血壓驟升至185/115mmHg，伴頭痛、惡心——這時候要立刻識別“不是普通的情緒波動”。護理措施：立即協(xié)助取半臥位，吸氧（2L/min），5分鐘內(nèi)復(fù)測雙側(cè)血壓；通知醫(yī)生的同時，用溫和語氣安撫：“李姐，我們一起做深呼吸，慢慢吐氣……”避免按壓肢體（可能加重應(yīng)激）；準備好硝苯地平舌下含服（需排除主動脈夾層等禁忌）。心腦血管事件（如短暫性腦缺血發(fā)作）觀察要點：重點關(guān)注“三突然”——突然言語不清、突然一側(cè)肢體無力、突然視物模糊。李姐有次晨間說“左胳膊發(fā)麻”，雖10分鐘后緩解，仍立即做了頭顱CT（未見出血），后續(xù)調(diào)整了降壓方案（避免過度降壓導(dǎo)致腦灌注不足）。護理措施：建立“癥狀-時間”登記本，記錄每次不適的持續(xù)時間、伴隨癥狀；指導(dǎo)家屬“FAST”識別法（Face面部下垂、Arm手臂無力、Speech言語不清、Time立即就醫(yī)）。精神癥狀惡化（如焦慮轉(zhuǎn)化為攻擊行為）觀察要點：當李姐出現(xiàn)“重復(fù)問同一問題”“突然整理衣物（可能準備出走）”“拒絕進食（可能自傷）”時，往往是血壓升高的前兆——這需要護士“讀心”的能力。護理措施：提前干預(yù)“情緒導(dǎo)火索”（如避免在飯點討論病情），用“轉(zhuǎn)移法”緩解緊張（帶她去花園看花開）；必要時聯(lián)合心理治療師進行認知行為干預(yù)（CBT），幫助她區(qū)分“想象的危險”和“現(xiàn)實的安全”。07健康教育：讓“出院”不是終點健康教育：讓“出院”不是終點李姐出院那天，老伴舉著她畫的“血壓監(jiān)測表”（上面歪歪扭扭記著每天的血壓值和心情）說：“護士，我們回家也能管好！”這背后，是我們分階段、“嘮叨式”的健康教育——住院期（1-2周）：以“建立信任”為核心，用“提問式教學(xué)”代替“灌輸”。比如不說“你要低鹽飲食”，而是問：“李姐，你覺得昨天的菜和今天的比，哪個更咸？”等她回答后再解釋：“其實您昨天吃的菜，鹽放多了一倍?！背鲈呵?天：進行“情景模擬”——我扮演李姐，老伴扮演護士，練習(xí)“血壓高了怎么辦”：“叔，我現(xiàn)在頭暈，你該怎么做？”“先讓您坐下，測血壓，要是高了就打社區(qū)醫(yī)生電話?！薄皩?！但記住，別慌，慢慢說?！苯】到逃鹤尅俺鲈骸辈皇墙K點出院后1個月：通過“家庭隨訪包”持續(xù)跟進——里面有血壓計（教會老伴使用）、低鹽調(diào)料包（替代鹽）、“情緒晴雨表”（用紅黃綠貼紙記錄每天心情）。每周三下午固定視頻連線，聽李姐說：“今天血壓132/85，我和老張去公園走了半小時，他還幫我拍了花的照片?！?8總結(jié)總結(jié)從李姐入院時的焦慮顫抖，到出院時笑著和我們說“下個月我要參加社區(qū)廣場舞比賽”，這段護理經(jīng)歷讓我深刻體會到：精神障礙合并高血壓的護理，不是“管血壓”和“管精神”的簡單疊加，而是一場“理解患者”的修行——理解他們因疾病扭曲的感知，理解藥物副作用帶來的痛苦，理解家庭照護者