一、前言演講人2025精神障礙患者暴力行為后的心理重建護(hù)理課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著康復(fù)區(qū)里慢慢散步的老周——三個(gè)月前，他還因急性精神分裂癥發(fā)作，揮著椅子砸傷了病房的玻璃，被約束帶暫時(shí)保護(hù)。這樣的對比總讓我感慨：精神障礙患者的暴力行為從不是“本性兇惡”的標(biāo)簽，而是疾病失控時(shí)的“求救信號”。據(jù)2023年《中國精神衛(wèi)生藍(lán)皮書》統(tǒng)計(jì)，約15%的重性精神障礙患者在病程中曾出現(xiàn)過攻擊行為，但其中80%的暴力事件與癥狀未控制、環(huán)境刺激或社會(huì)支持?jǐn)嗔阎苯酉嚓P(guān)。更關(guān)鍵的是，暴力行為后，患者往往陷入“行為后悔-病恥感加重-癥狀反復(fù)”的惡性循環(huán)，家屬則因“被傷害經(jīng)歷”與“照顧責(zé)任”產(chǎn)生矛盾，護(hù)理團(tuán)隊(duì)更面臨“安全管理”與“心理重建”的雙重挑戰(zhàn)。今天，我們聚焦的“心理重建護(hù)理”，正是要在暴力行為的“廢墟”上，幫患者重新搭建與自我、他人、社會(huì)的連接。這不是簡單的“情緒安撫”，而是涵蓋生物-心理-社會(huì)多維度的系統(tǒng)工程。接下來，我將結(jié)合去年經(jīng)手的一個(gè)典型案例，和大家拆解這一過程。02病例介紹病例介紹去年10月，我們收治了32歲的患者小吳（化名）。他是一名被診斷為“雙相情感障礙（混合型）”8年的老病號，發(fā)病誘因是：父親突發(fā)心梗去世，母親因悲痛指責(zé)他“這么大了還靠家里養(yǎng)”，當(dāng)天凌晨，小吳砸碎了家里的電視機(jī)，用碎片劃傷了試圖阻攔的母親手臂，被110送醫(yī)。入院時(shí)，小吳的狀態(tài)讓人心疼：蜷縮在檢查床上，指甲深深掐進(jìn)掌心，反復(fù)念叨“我是個(gè)廢物”“媽肯定恨死我了”；軀體評估顯示，他因連續(xù)3天未進(jìn)食出現(xiàn)低血糖，左上臂有自傷留下的舊疤痕；精神檢查中，他存在明顯的被害妄想（“鄰居在監(jiān)控我”）和情感倒錯(cuò)（說到劃傷母親時(shí)突然笑，隨即痛哭）。更棘手的是他母親的態(tài)度——陪護(hù)時(shí)始終戴著口罩，坐在離病床2米外的椅子上，偶爾開口就是：“醫(yī)生，他什么時(shí)候能出院？我們家丟不起這人。”病例介紹這個(gè)案例集中體現(xiàn)了暴力行為后的核心矛盾：患者的創(chuàng)傷性自責(zé)、家屬的情感創(chuàng)傷、癥狀未控的潛在風(fēng)險(xiǎn)，以及重建信任的迫切需求。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對小吳這樣的患者，我們的評估必須“既見疾病，又見人”。護(hù)理團(tuán)隊(duì)用了3天時(shí)間，從生物、心理、社會(huì)三個(gè)層面展開系統(tǒng)評估：生物層面首先是軀體狀態(tài)：小吳入院時(shí)血糖3.2mmol/L（正常值3.9-6.1），心率110次/分（正常60-100），血壓150/95mmHg（正常＜140/90），這些指標(biāo)提示他處于應(yīng)激狀態(tài)；其次是精神藥物使用史：他既往服用丙戊酸鈉（500mg/日）和奧氮平（10mg/日），但近1個(gè)月因“覺得自己好了”自行減藥至半量，這直接導(dǎo)致情緒失控；最后是暴力行為的軀體后果：母親手臂的劃傷已縫合，但小吳左手因砸電視導(dǎo)致掌骨骨裂（他當(dāng)時(shí)完全沒察覺疼痛）。心理層面我們用了BPRS（簡明精神病評定量表）評估癥狀嚴(yán)重程度，小吳得分42分（＞35分提示中重度癥狀），主要問題在“敵對性”（7分）、“焦慮”（6分）、“情感退縮”（6分）；用IES-R（事件影響量表-修訂版）評估創(chuàng)傷反應(yīng)，他對“劃傷母親”事件的闖入性回憶（如“半夜夢到血”）和回避行為（拒絕接母親電話）得分均超過30分（臨界值24分），提示中度創(chuàng)傷后應(yīng)激；最關(guān)鍵的是他的“暴力認(rèn)知”——訪談中他說：“我當(dāng)時(shí)腦子像被火烤，只能通過破壞讓自己冷靜”，這說明他缺乏對情緒的識別和替代應(yīng)對策略。社會(huì)層面家庭系統(tǒng)評估顯示：小吳是獨(dú)子，父親生前是家里的“情緒緩沖帶”，母親性格強(qiáng)勢，長期對他的病情有“病恥感”（曾說“別和鄰居說你在精神病院”）；社會(huì)支持方面，他因長期病休失去工作，朋友幾乎斷聯(lián)，唯一的社會(huì)互動(dòng)是每周去社區(qū)超市買煙，但近半年因“覺得別人在議論自己”不敢出門。這三層評估像拼拼圖，讓我們看清：小吳的暴力行為是“癥狀失控（減藥）+應(yīng)激事件（父親去世）+社會(huì)支持?jǐn)嗔眩赣H指責(zé)）”共同作用的結(jié)果，而暴力后的心理創(chuàng)傷又加劇了他的病恥感和自我否定，形成惡性循環(huán)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評估結(jié)果，我們提出了4項(xiàng)核心護(hù)理診斷，每項(xiàng)都緊扣“心理重建”的目標(biāo)：2有自傷/再攻擊的危險(xiǎn)（與創(chuàng)傷后應(yīng)激、癥狀未控相關(guān)）：依據(jù)是小吳存在自傷史、當(dāng)前焦慮評分高，且反復(fù)說“活著沒意義”。3創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)（與暴力行為后果、喪失父親雙重創(chuàng)傷相關(guān)）：IES-R高分，存在闖入性回憶和情感麻木。4家庭關(guān)系受損（與暴力傷害母親、長期病恥感相關(guān)）：母親的回避態(tài)度和小吳的“不敢提母親”表現(xiàn)。5社會(huì)功能缺陷（與長期病休、社交回避相關(guān)）：無固定社交圈，對重返社會(huì)無信心。6這些診斷不是孤立的——癥狀未控可能導(dǎo)致再攻擊，再攻擊會(huì)加重家庭關(guān)系受損，而家庭支持不足又會(huì)阻礙社會(huì)功能恢復(fù)。因此，護(hù)理干預(yù)必須“多線作戰(zhàn)”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們?yōu)樾侵贫恕?周短期目標(biāo)+3個(gè)月長期目標(biāo)”，措施則圍繞“穩(wěn)定癥狀-處理創(chuàng)傷-重建關(guān)系-恢復(fù)功能”展開。短期目標(biāo)（2周）：穩(wěn)定情緒，降低再攻擊風(fēng)險(xiǎn)措施1：藥物治療協(xié)同護(hù)理小吳的主管醫(yī)生調(diào)整了用藥：丙戊酸鈉加至750mg/日（監(jiān)測血藥濃度），奧氮平維持10mg/日，新增勞拉西泮0.5mg/晚（短期使用抗焦慮）。我們的任務(wù)是：①觀察藥物副作用（如奧氮平引起的嗜睡，第3天小吳出現(xiàn)頭暈，我們協(xié)助他起床時(shí)放慢動(dòng)作，避免跌倒）；②用“藥物日記”幫他重建用藥認(rèn)知——每天問他：“今天吃了藥后，覺得情緒‘燙’的感覺有沒有減輕？”（他曾用“腦子像被火烤”描述躁狂發(fā)作），逐漸讓他理解“吃藥不是控制你，是幫你滅火”。措施2：結(jié)構(gòu)化情緒管理訓(xùn)練我們用“情緒溫度計(jì)”幫他識別情緒：0分是“平靜”，10分是“爆炸”。每天早中晚三次記錄，當(dāng)他說“現(xiàn)在5分，胸口發(fā)悶”時(shí)，引導(dǎo)他用“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒）；當(dāng)達(dá)到7分時(shí)，短期目標(biāo)（2周）：穩(wěn)定情緒，降低再攻擊風(fēng)險(xiǎn)措施1：藥物治療協(xié)同護(hù)理帶他去“安全角”（病房里布置了軟墊、減壓玩具、白噪音機(jī)）。有天下午，他因看到其他患者爭吵觸發(fā)情緒，自己走到安全角，用捏泡泡紙的方式平靜下來——這是他第一次主動(dòng)使用替代行為，我們立刻給予肯定：“你剛才做得特別好，沒有讓情緒‘燒’起來！”06措施1：敘事療法處理暴力事件創(chuàng)傷措施1：敘事療法處理暴力事件創(chuàng)傷小吳始終不敢提“劃傷母親”的事，我們用“信件寫作”作為突破口：先讓他給“過去的自己”寫信，他寫：“那時(shí)的你太痛苦了，根本不知道怎么求救”；然后引導(dǎo)他想象“母親的信”，他哭著說：“媽可能想告訴我，她疼的不是傷口，是心疼我變成這樣”。最后，在征得母親同意后，我們安排了一場“家庭對話”——母親哭著說：“我那天說的話太狠了，其實(shí)我是怕你撐不住”，小吳跪下來抱她的腿：“媽，我以后會(huì)好好吃藥，再也不讓你害怕了。”這場對話后，小吳的IES-R評分從38分降到20分。措施2：社會(huì)功能階梯式訓(xùn)練從“病房內(nèi)社交”開始：先讓他參與每日的“茶話會(huì)”（固定時(shí)間3-5人聊天），最初他只聽不說，我們就問他：“今天早餐的粥，你覺得甜嗎？”慢慢引導(dǎo)他表達(dá)；然后是“社區(qū)模擬”：在護(hù)士的陪同下，去醫(yī)院旁邊的便利店買水，第一次他攥著錢手抖，我們就站在門口等，他出來后說：“阿姨（店員）沒瞪我，還說‘慢走’”；最后是“職業(yè)探索”：聯(lián)系社區(qū)康復(fù)中心，帶他參觀手工坊（做串珠），他發(fā)現(xiàn)“原來我還能坐住做東西”。措施1：敘事療法處理暴力事件創(chuàng)傷這些措施像搭梯子，每一步都讓他感受到“我能行”。3個(gè)月后，小吳的BPRS評分降到28分（臨床痊愈標(biāo)準(zhǔn)＜30分），他開始主動(dòng)和病友分享：“情緒上來時(shí)，試試我的呼吸法，真的有用。”07并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在心理重建過程中，并發(fā)癥可能來自兩方面：軀體的和心理的，需要我們“眼觀六路”。軀體并發(fā)癥：藥物副作用與暴力行為后遺癥小吳在加量丙戊酸鈉后第5天，出現(xiàn)惡心、食欲下降（血藥濃度105μg/mL，接近上限125μg/mL），我們立刻聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整劑量，并給他準(zhǔn)備清淡飲食（小米粥、蒸蛋），叮囑“少量多餐”；他的掌骨骨裂在康復(fù)期需要功能鍛煉，我們每天陪他做手指伸展操，從“握彈力球10秒”開始，逐漸增加到“捏核桃”。心理并發(fā)癥：病恥感反復(fù)與創(chuàng)傷復(fù)發(fā)有次小吳在走廊聽到家屬說“那孩子有精神病”，當(dāng)晚就拒絕吃藥，說“反正都是怪物，治什么”。我們沒有急著說教，而是和他聊：“我表姐以前得抑郁癥，也覺得別人在議論她，后來她發(fā)現(xiàn)，其實(shí)大家更關(guān)心的是‘今天過得好不好’。”他沉默半天說：“護(hù)士，你說我媽會(huì)覺得我是怪物嗎？”我們趁機(jī)引導(dǎo)他和母親通電話，母親說：“你是我兒子，和別人沒關(guān)系?！标P(guān)鍵經(jīng)驗(yàn)：并發(fā)癥的預(yù)防大于處理。我們每天做“情緒晴雨表”（用不同顏色卡片貼在小吳床頭），紅色代表“需要特別關(guān)注”，綠色代表“穩(wěn)定”，通過這種可視化方式，及時(shí)捕捉情緒波動(dòng)。08健康教育健康教育心理重建不是“醫(yī)院內(nèi)的獨(dú)角戲”，需要患者、家屬、社會(huì)共同參與。我們針對三方設(shè)計(jì)了分層教育：患者：“我的情緒我能管”用漫畫手冊教他識別“暴力預(yù)警信號”（如手抖、心跳加快、腦子“發(fā)緊”），并列出替代行為清單（跑步、撕廢紙、找護(hù)士聊天）；每周一次“用藥小課堂”，用比喻解釋藥物作用（“丙戊酸鈉像滅火器，奧氮平像鎮(zhèn)靜劑，一起用才能讓情緒火山不爆發(fā)”）。家屬：“愛不是回避，是理解”小吳母親最初拒絕參與教育，我們就給她看小吳寫的信：“媽，我最怕的不是疼，是你看我的眼神。”后來她開始參加“家屬支持小組”，學(xué)習(xí)“非暴力溝通”技巧（如不說“你又發(fā)瘋了”，而是“我看到你摔東西，很擔(dān)心”）。出院前，我們教她“家庭情緒監(jiān)測表”，記錄小吳的睡眠、飲食、社交變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。社會(huì)：“消除偏見，從了解開始”聯(lián)系小吳所在社區(qū)，開展“精神健康開放日”，帶社區(qū)工作者參觀病房（當(dāng)然，要征得患者同意），演示“情緒管理訓(xùn)練”；和他之前的同事（經(jīng)他允許）通電話，說明“他現(xiàn)在穩(wěn)定了，只是需要更多包容”。后來，社區(qū)便利店的阿姨主動(dòng)說：“小吳來買東西，我多和他聊兩句，他挺有禮貌的。”09總結(jié)總結(jié)現(xiàn)在的小吳，每周三都會(huì)來醫(yī)院做“同伴教育”，和新患者分享：“我曾經(jīng)以為，暴力行為會(huì)讓我永遠(yuǎn)被標(biāo)簽，但護(hù)士們教會(huì)我，那只是疾病的‘故障代碼’，修好了，我還是我?！被仡櫿麄€(gè)護(hù)理過程，我最深