一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025精神障礙患者行為攻擊護理課件01前言前言作為在精神科臨床一線工作了12年的護士，我始終記得第一次面對患者攻擊行為時的無措——那是個剛入院的青年男性，因幻覺支配突然抓起椅子砸向護士站，我本能地后退兩步，心跳快得幾乎要沖出喉嚨。但也就是那一刻，我意識到：精神障礙患者的攻擊行為絕非“故意搗亂”，而是疾病癥狀的外顯；應對攻擊行為也不是簡單的“壓制”，而是需要科學評估、精準干預的系統(tǒng)工程。隨著精神衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，2025年的今天，我們對攻擊行為的認知已從“危機處理”轉(zhuǎn)向“預防-評估-干預-康復”的全周期管理。據(jù)《中國精神科護理年度報告（2024）》顯示，約30%的精神障礙患者在病程中會出現(xiàn)至少一次攻擊行為，涉及軀體攻擊、言語威脅或物品破壞，不僅威脅醫(yī)護及患者安全，更可能加重疾病惡化。如何通過系統(tǒng)化護理降低攻擊風險、保護患者及他人安全、促進功能恢復，是我們每一位精神科護理工作者的核心課題。前言接下來，我將結合臨床真實案例，從病例介紹到總結，完整呈現(xiàn)精神障礙患者攻擊行為的護理全流程，希望能為同行提供可借鑒的實踐經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹我要講述的是2023年10月收治的患者李XX（化名），男，28歲，診斷為“精神分裂癥（偏執(zhí)型）”。這是他第三次入院，前兩次均因自行停藥后病情復發(fā)。入院當天，患者由家屬強制送入，當時他眼神警覺，反復念叨“你們聯(lián)合起來害我”，護理評估時突然抓住我的手腕，指甲幾乎掐進皮膚，嘶吼著“別靠近！再過來我殺了你”。我們立即啟動危機干預流程：2名護士保持安全距離，用平穩(wěn)語氣說“我們不會傷害你，你現(xiàn)在很害怕對嗎？”，同時引導其他患者離開現(xiàn)場。約5分鐘后，患者因體力消耗暫時放松，我們順勢給予口服奧氮平5mg（患者既往用藥），30分鐘后情緒逐漸平復。追溯攻擊行為誘因：家屬反映，患者近1周拒絕服藥，稱“藥里有毒”；入院前2天出現(xiàn)夜間不眠，聽見窗外有“警察要抓他”的聲音；入院當天因家屬催促其換病號服，觸發(fā)“被控制”的妄想，最終爆發(fā)攻擊。病例介紹這個案例集中體現(xiàn)了攻擊行為的典型特征：突發(fā)、與幻覺/妄想相關、伴隨強烈情緒反應，也為后續(xù)護理提供了關鍵線索——患者的攻擊并非“暴力傾向”，而是疾病未控制下的自我保護。03護理評估護理評估面對攻擊行為，精準評估是制定護理方案的基石。我們需要從“風險因素-觸發(fā)事件-行為特征-情緒狀態(tài)”四個維度展開，結合定量工具與質(zhì)性觀察。風險因素評估生物學因素：李XX有精神分裂癥病史，本次復發(fā)未規(guī)律服藥，存在多巴胺功能亢進的病理基礎；入院時睡眠紊亂（3天僅睡2小時）、空腹血糖6.8mmol/L（輕度升高，可能影響情緒穩(wěn)定性）。心理因素：PANSS量表（陽性與陰性癥狀量表）評分：陽性癥狀分32分（中重度），其中幻覺、妄想、敵對性條目均為4分（“明顯”）；MOAS量表（外顯攻擊行為量表）評估：言語攻擊2分（“威脅要傷害他人”），軀體攻擊3分（“用手/腳攻擊他人”），總分5分（中度風險）。社會因素：獨居，與父母關系緊張（家屬曾強制送醫(yī)2次），病前從事快遞工作（近期因“同事監(jiān)視”辭職），社會支持薄弱。觸發(fā)事件追蹤通過與患者（情緒平穩(wěn)時）、家屬、同室患者三方訪談，梳理攻擊行為的“壓力源鏈”：未服藥→幻覺加重→懷疑家屬“聯(lián)合同事下毒”→拒絕換衣時被家屬拉扯→觸發(fā)“被控制”妄想→攻擊。這提示我們，“身體約束”“強制操作”可能成為該患者的高風險觸發(fā)點。行為特征觀察記錄攻擊行為的“四要素”：時間（入院當天14:20）、地點（護士站旁走廊）、對象（責任護士）、方式（抓手腕+言語威脅）。值得注意的是，患者攻擊前有“反復搓手、呼吸急促、眼神聚焦護士站鑰匙”的前驅(qū)癥狀，這些細節(jié)為未來預防提供了預警信號。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們明確了以下核心護理診斷（按優(yōu)先順序排列）：01有暴力行為的危險（對他人）與幻覺、妄想支配，應對機制無效有關：患者存在明確的攻擊史，當前幻覺/妄想未控制，MOAS評分提示中度風險。02應對無效與疾病認知不足、缺乏情緒管理技巧有關：患者拒絕服藥，將治療行為曲解為“迫害”，無法識別情緒失控的早期信號。03社交障礙與妄想導致的信任缺失、攻擊行為后的人際回避有關：家屬反映患者病前朋友多，現(xiàn)“誰都不信”，同室患者因害怕與其接觸。04睡眠型態(tài)紊亂與幻覺干擾、藥物依從性差有關：入院3天睡眠總時長＜10小時，夜間頻繁驚醒。0505護理目標與措施護理目標短期目標（1周內(nèi)）：MOAS評分降至2分以下（無軀體攻擊），患者能識別2個以上“情緒即將失控”的前驅(qū)癥狀（如“手心出汗”“心跳加快”）；長期目標（1個月內(nèi)）：建立規(guī)律服藥依從性，與1-2名同室患者進行非攻擊性互動，睡眠時長達6-7小時/日。具體措施環(huán)境與安全管理——構建“可預測”的安全空間攻擊行為常因“失控感”觸發(fā)，我們將患者安置在病房角落（遠離護士站，減少“被監(jiān)視”的錯覺），床旁放置軟質(zhì)防撞條；每日固定護理操作時間（如8:00發(fā)藥、15:00康復訓練），操作前用簡單語言告知：“現(xiàn)在是服藥時間，這是你之前用過的奧氮平，能幫你減少腦子里的聲音?！边@種“可預測性”能降低患者的焦慮。具體措施治療性溝通——從“對抗”到“同盟”我至今記得第一次與李XX有效溝通的場景：他蜷縮在椅子上，盯著窗外說“他們在樓下裝攝像頭”。我沒有反駁，而是拉了把椅子坐在離他1米的位置（保持安全距離但非俯視），說：“聽起來你真的很害怕，那些聲音讓你覺得隨時會有危險，對嗎？”他愣了一下，眼眶突然紅了：“護士，我不是想打人……我就是太害怕了?！边@就是“共情先行”的力量——先接納情緒，再處理問題。后續(xù)我們采用“認知行為干預”：當他說“藥里有毒”時，我會拿出同批次藥品包裝，指著“國藥準字”標識說：“你看，這是國家審批的，和你上次住院用的一樣。如果你擔心，我可以陪你一起看護士配藥?！敝饾u建立信任后，他開始主動問：“今天的藥什么時候發(fā)？”具體措施情緒管理訓練——給“失控”按個“剎車鍵”我們通過“前驅(qū)癥狀識別表”幫助他捕捉情緒信號：當他發(fā)現(xiàn)“手心出汗”“心跳變快”時，立即使用“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒）；在活動區(qū)設置“冷靜角”，放置減壓球、耳機（播放白噪音），引導他在情緒上升時主動離開現(xiàn)場。有次他在康復訓練中因同伴玩笑突然皺眉，我輕聲提醒：“你現(xiàn)在手心在出汗，要不要去冷靜角試試呼吸法？”他點頭離開，10分鐘后回來時已平靜。具體措施藥物與危機干預——科學與溫度的平衡針對攻擊行為的生物學基礎，我們與醫(yī)生協(xié)作調(diào)整奧氮平劑量至15mg/日（逐步遞增），同時監(jiān)測血糖（加用二甲雙胍0.5gbid）；每2小時觀察生命體征（重點關注心率、血壓，攻擊行為后易出現(xiàn)應激性升高）。若攻擊行為即將發(fā)生（如患者握拳、逼近他人），我們嚴格遵循“危機干預五步驟”：保持冷靜→語言安撫（“我看到你很生氣，我們可以一起解決”）→引導離開高刺激環(huán)境→必要時使用保護性約束（2人操作，約束后持續(xù)評估生命體征，每15分鐘安撫一次）→事后復盤（情緒平穩(wěn)后討論“剛才發(fā)生了什么？下次可以怎么做？”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理攻擊行為可能引發(fā)軀體傷害（如患者自傷、他人受傷）、心理創(chuàng)傷（患者自責、醫(yī)護職業(yè)倦?。┘吧鐣δ軔夯ū还铝ⅲ?，需重點觀察：軀體并發(fā)癥李XX在首次攻擊中抓傷我的手腕（表皮破損），我們立即用碘伏消毒、無菌敷料覆蓋，24小時內(nèi)觀察有無紅腫感染；患者因掙扎導致左肘擦挫傷，每日檢查傷口愈合情況，指導其避免抓撓。更需警惕的是“隱性傷害”——攻擊行為后患者可能因應激出現(xiàn)血壓升高（李XX曾達150/95mmHg），需監(jiān)測3日，必要時加用短效降壓藥。心理并發(fā)癥攻擊行為后，李XX出現(xiàn)明顯自責：“我是不是個壞人？”我們通過“敘事療法”引導他區(qū)分“行為”與“本質(zhì)”：“你當時被幻覺控制了，就像發(fā)燒時會說胡話，那不是真正的你。”同時組織醫(yī)護團隊進行“壓力管理小組”，我也會和同事互相傾訴——只有我們先處理好情緒，才能更好地幫助患者。社會功能并發(fā)癥因攻擊行為，同室患者一度回避李XX。我們組織“病房故事會”，安排他分享“以前送快遞時遇到的溫暖小事”（病前積極經(jīng)歷），逐漸打破偏見；鼓勵家屬每周帶他喜歡的零食（患者愛吃糖炒栗子），用具體的關愛重建社會聯(lián)結。07健康教育健康教育攻擊行為的管理需“醫(yī)院-家庭-社會”協(xié)同，健康教育是關鍵環(huán)節(jié)。對患者：從“被動接受”到“主動參與”用簡單易懂的語言講解疾病知識（如“幻覺是大腦的‘信號錯誤’，藥物能幫它修正”）；通過角色扮演練習“當聽到威脅性聲音時，如何找護士求助”；發(fā)放“情緒日記卡”，記錄每日情緒變化及應對效果，定期回顧調(diào)整策略。李XX出院時，已經(jīng)能熟練說出：“幻覺來了不是我的錯，我可以找護士，也可以去冷靜角?！睂覍伲簭摹盁o助”到“支持”很多家屬因患者攻擊行為產(chǎn)生愧疚或恐懼，我們通過“家庭工作坊”教授技巧：避免突然觸碰患者身體（可能觸發(fā)“被控制”妄想）、用“事實性語言”溝通（如“現(xiàn)在12點了，我們吃飯吧”而非“你該吃飯了，別鬧”）、識別復發(fā)前驅(qū)癥狀（如睡眠減少、多疑加重）。李XX的母親曾哭著說：“以前他一鬧我就罵，現(xiàn)在我知道要先問‘你是不是又害怕了’?！睂︶t(yī)護團隊：從“經(jīng)驗應對”到“系統(tǒng)培訓”科室每月組織“攻擊行為案例復盤會”，分析每起事件的觸發(fā)因素及干預效果；每季度邀請精神科醫(yī)生講解最新藥物機制（如新型抗精神病藥對攻擊行為的靶點作用）；開展“情景模擬演練”（如患者突然攻擊時的團隊協(xié)作），提升應急反應能力。08總結總結回想起李XX出院那天，他特意找到我：“護士，我現(xiàn)在每天按時吃藥，幻覺很少了，打算過段時間回去找快遞工作?！彼f這話時，眼神里已經(jīng)沒有了當初的警覺，取而