一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育——讓康復(fù)“回家”03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025康復(fù)科慢性支氣管炎患者康復(fù)護(hù)理課件01前言前言作為一名在康復(fù)科工作了12年的護(hù)理人員，我常說：“慢性支氣管炎不是‘老慢支’三個(gè)字就能概括的病?！彼褚桓?xì)繩子，勒著患者的呼吸，也勒著家屬的心——晨起的劇烈咳嗽、夜里被痰堵醒的窒息感、爬兩層樓梯就直不起腰的無力……這些場(chǎng)景，我在病房里見了太多次。2023年《中國慢性阻塞性肺疾病藍(lán)皮書》數(shù)據(jù)顯示，我國40歲以上人群慢性支氣管炎患病率已達(dá)13.7%，其中約30%會(huì)進(jìn)展為慢阻肺（COPD）。而康復(fù)科的角色，正是在這根“繩子”勒緊前，通過科學(xué)護(hù)理讓患者“松口氣”——不是簡單的“止咳化痰”，而是從呼吸模式重建到生活能力恢復(fù)的系統(tǒng)性干預(yù)。今天，我想用一個(gè)真實(shí)病例為線索，和大家聊聊康復(fù)科視角下的慢性支氣管炎護(hù)理。02病例介紹病例介紹記得去年11月收治的王大爺，65歲，退休工人，是我見過最“倔強(qiáng)”的老煙民。家屬推著輪椅進(jìn)病房時(shí)，他還攥著半支煙，被護(hù)士勸阻后嘀咕：“咳了十幾年，戒不戒都這樣?！钡那闆r遠(yuǎn)不止“咳”這么簡單：主訴“反復(fù)咳嗽、咳痰15年，活動(dòng)后氣促3年，加重1周”；吸煙史40年，日均20支；既往每年冬季發(fā)作2-3次，曾因“肺部感染”住院2次；本次因降溫后咳嗽加劇，痰量增多（每日約50ml，白黏痰），稍動(dòng)即喘（如從床到衛(wèi)生間需中途休息2次），夜間平臥時(shí)喉間痰鳴，影響睡眠。入院查體：T36.8℃，P92次/分，R24次/分（靜息狀態(tài)），BP135/80mmHg；桶狀胸，雙肺呼吸音低，可聞及散在濕啰音；指脈氧（未吸氧）88%；肺功能提示FEV1/FVC=65%（中度阻塞性通氣功能障礙）；血?dú)夥治觯簆H7.42，PaO?68mmHg，PaCO?45mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭早期）。病例介紹王大爺?shù)那闆r是典型的“穩(wěn)定期慢性支氣管炎急性加重”——這不是終點(diǎn)，而是康復(fù)干預(yù)的最佳起點(diǎn)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，我們的評(píng)估不能只盯著“肺”，而是要像拼圖一樣，把生理、心理、社會(huì)因素拼完整。健康史評(píng)估——找“根”和王大爺聊了半小時(shí)，我在護(hù)理記錄里寫：“吸煙是主因，但‘不重視’是加速器?！彼傉f“老咳嗽不算病”，從未系統(tǒng)做過肺功能檢查；急性期只靠“止咳藥”，從未規(guī)范使用過支氣管擴(kuò)張劑；家屬雖督促戒煙，但方法簡單（如藏?zé)煟?，?dǎo)致他逆反心理重。身體狀況評(píng)估——看“細(xì)節(jié)”呼吸功能：除了測(cè)指脈氧，我們用“伯格呼吸困難量表”（MMRC）評(píng)估他的活動(dòng)耐量：“平地走100米或爬1層樓就需要停下喘氣”（MMRC2級(jí)）；排痰能力：觀察咳嗽的深度（王大爺是淺咳，痰液停留在支氣管中下段）、痰液性狀（白黏痰，提示黏稠度高，需濕化）；肌肉功能：握力測(cè)試25kg（同齡男性正常≥30kg），下肢30秒坐站試驗(yàn)完成8次（正常≥12次），提示全身肌肉萎縮已影響活動(dòng)能力。321心理社會(huì)評(píng)估——聽“心聲”王大爺嘴上硬，可深夜查房時(shí)，我見他盯著窗外的煙蒂發(fā)呆；他兒子說：“爸總說‘活著沒質(zhì)量’，最近連孫子視頻都不愿接。”焦慮自評(píng)量表（GAD-7）得分10分（輕度焦慮），抑郁量表（PHQ-9）得分8分（輕度抑郁）——身體的痛苦，正在吞噬他的生活信心。評(píng)估結(jié)束時(shí)，我在護(hù)理計(jì)劃本上畫了個(gè)圈：“王大爺需要的不僅是肺的康復(fù)，更是‘人’的康復(fù)?！?4護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們列出了5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：清理呼吸道無效：與痰液黏稠、咳嗽無力有關(guān)（依據(jù)：每日痰量50ml，咳嗽淺弱，肺部濕啰音）；氣體交換受損：與氣道阻塞、通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)（依據(jù)：靜息呼吸頻率24次/分，指脈氧88%，PaO?68mmHg）；活動(dòng)無耐力：與缺氧、肌肉萎縮有關(guān)（依據(jù)：30秒坐站試驗(yàn)8次，平地行走100米需休息）；焦慮：與疾病反復(fù)、生活質(zhì)量下降有關(guān)（依據(jù)：GAD-710分，拒絕家庭互動(dòng)）；知識(shí)缺乏（特定疾?。号c未接受系統(tǒng)健康教育有關(guān)（依據(jù)：吸煙未戒，未規(guī)范用藥）。這些診斷像一張網(wǎng)，環(huán)環(huán)相扣——痰排不出來，氧氣就進(jìn)不去；氧氣不夠，肌肉就更沒力氣；沒力氣活動(dòng)，人就更焦慮……而我們的任務(wù)，就是“解網(wǎng)”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)王大爺?shù)那闆r，我們制定了“2周短期目標(biāo)+3個(gè)月長期目標(biāo)”，措施則圍繞“排痰-通氣-增力-心護(hù)-認(rèn)知”展開。清理呼吸道無效——讓痰“動(dòng)起來”目標(biāo)：2周內(nèi)痰液變稀，每日痰量＜20ml，能有效咳嗽排痰（聽到“深咳-暫停-再咳”的有效咳嗽聲）。措施：濕化氣道：每日2次霧化吸入（生理鹽水2ml+乙酰半胱氨酸300mg），霧化后30分鐘內(nèi)拍背（手掌呈杯狀，從下往上、由外向內(nèi)，避開脊椎和腎區(qū)，每次10分鐘）；體位引流：根據(jù)肺部濕啰音位置（王大爺濕啰音在右下肺），取右側(cè)臥位，頭低腳高15，每次15分鐘，每日2次（飯后2小時(shí)進(jìn)行，避免嘔吐）；咳嗽訓(xùn)練：教他“三步咳嗽法”——深吸氣（用鼻）→屏氣2秒→收腹用力咳2-3聲（像“清嗓子”但更用力）。第一天他咳得面紅耳赤，第二天就能咳出半口黏痰，第五天已經(jīng)能自己把痰盂里的痰倒了。氣體交換受損——讓氧“多起來”目標(biāo)：1周內(nèi)靜息指脈氧≥92%，活動(dòng)（如坐站）后指脈氧≥88%。措施：低流量氧療：持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧（1-2L/min），強(qiáng)調(diào)“白天活動(dòng)時(shí)也戴”（王大爺總偷偷摘，我們就和他約定：“氧飽和度掉到90%就戴，達(dá)標(biāo)了可以歇5分鐘”）；呼吸訓(xùn)練：-縮唇呼吸：用鼻吸氣（2秒），pursedlips（像吹蠟燭）呼氣（4秒），每日3組，每組10次；-腹式呼吸：手放腹部，吸氣時(shí)肚子鼓起（用膈肌發(fā)力），呼氣時(shí)肚子凹下，配合縮唇，糾正他“聳肩抬胸”的淺快呼吸模式。活動(dòng)無耐力——讓力“長起來”目標(biāo)：2周內(nèi)30秒坐站試驗(yàn)完成12次，能獨(dú)立平地行走200米不休息。措施：抗阻訓(xùn)練：從握力器（2kg）開始，每日3組，每組15次；下肢用彈力帶綁腳踝，坐立時(shí)做伸膝動(dòng)作（10次/組，3組）；有氧運(yùn)動(dòng)：床邊站立（第1天30秒/次，3次）→扶床行走（第3天5米/次，5次）→走廊慢走（第7天50米/次，3次）；營養(yǎng)支持：聯(lián)合營養(yǎng)科制定高蛋白飲食（雞蛋2個(gè)+瘦肉100g/日），補(bǔ)充維生素C（獼猴桃、橙子），糾正他“吃不多沒關(guān)系”的誤區(qū)（他入院時(shí)體重指數(shù)18.5，偏瘦）。焦慮——讓心“暖起來”目標(biāo)：1周內(nèi)GAD-7評(píng)分＜7分，主動(dòng)參與家庭視頻。措施：共情溝通：有天他說“活著遭罪”，我沒急著勸，而是坐下來：“我爸也咳了十年，我懂您半夜咳醒的難受。但您看，今天您能自己走到護(hù)士站，比昨天進(jìn)步了，對(duì)嗎？”；家庭參與：教他兒子用手機(jī)錄孫子的視頻（“爺爺今天走了50米，好棒！”），他看視頻時(shí)偷偷抹了眼角；正念訓(xùn)練：每天睡前10分鐘，聽輕音樂，專注呼吸（“感受空氣進(jìn)鼻子，涼絲絲的；呼出去，暖暖的”），幫他從“擔(dān)心明天”回到“做好今天”。知識(shí)缺乏——讓認(rèn)知“明起來”目標(biāo)：出院前能復(fù)述“戒煙的3個(gè)好處”“正確使用吸入劑的步驟”“何時(shí)需要就醫(yī)”。措施：戒煙教育：用“可視化工具”——給他看吸煙前后支氣管的對(duì)比圖（正常粉白，吸煙后紅腫有痰栓），算筆賬：“您每天20支，一年7300支，每支讓肺‘老’3天，十年就是600天……”；用藥指導(dǎo)：把“沙美特羅替卡松粉吸入劑”的使用步驟做成卡片（搖一搖→拔蓋→深呼氣→含住吸→屏氣10秒），讓他自己演示，我們?cè)谂约m正（他第一次沒屏氣，藥都噴到喉嚨里了）；預(yù)警信號(hào)：教他記“癥狀日記”，出現(xiàn)“痰變黃綠、發(fā)熱、走10米就喘”立即就醫(yī)。這些措施不是“一刀切”，而是像調(diào)琴弦——今天拍背力度大了，他說疼，明天就輕些；明天霧化后他咳得厲害，就改在飯后1小時(shí)做。護(hù)理的本質(zhì)，是“因人而調(diào)”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理慢性支氣管炎像座“活火山”，處理不好，肺氣腫、肺心病、呼吸衰竭隨時(shí)可能“噴發(fā)”。在王大爺?shù)淖o(hù)理中，我們重點(diǎn)盯了3類并發(fā)癥：肺氣腫——“肺泡撐破了”觀察要點(diǎn)：桶狀胸更明顯（前后徑/左右徑≥1:1）、叩診過清音、活動(dòng)后氣促加重（MMRC升為3級(jí)）。護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)，立即調(diào)整呼吸訓(xùn)練（增加腹式呼吸時(shí)長），避免劇烈咳嗽（以防肺泡破裂），氧療時(shí)間延長至每日15小時(shí)以上。肺心病——“心臟累垮了”觀察要點(diǎn)：下肢水腫（按之凹陷）、頸靜脈怒張（平躺時(shí)脖子血管鼓起來）、肝區(qū)壓痛（右肋下脹疼）、尿量減少（＜1000ml/日）。護(hù)理：發(fā)現(xiàn)后限制鈉鹽（＜3g/日），記錄24小時(shí)出入量，監(jiān)測(cè)B型鈉尿肽（BNP），必要時(shí)遵醫(yī)囑用利尿劑（注意補(bǔ)鉀，防低血鉀）。呼吸衰竭——“氧氣不夠用了”觀察要點(diǎn)：意識(shí)模糊（叫他反應(yīng)慢）、皮膚發(fā)紺（口唇、甲床發(fā)紫）、血?dú)夥治鯬aO?＜60mmHg或PaCO?＞50mmHg。護(hù)理：立即高流量吸氧（但慢性支氣管炎患者需警惕CO?潴留，所以王大爺始終用低流量），準(zhǔn)備無創(chuàng)呼吸機(jī)（BiPAP模式），必要時(shí)轉(zhuǎn)ICU。王大爺住院期間，我們每天早晚查一次下肢（“今天腳脖子沒腫，不錯(cuò)”），每周測(cè)一次BNP（從200pg/ml降到150pg/ml），他調(diào)侃：“你們比我老伴還會(huì)‘查崗’?！?7健康教育——讓康復(fù)“回家”健康教育——讓康復(fù)“回家”出院不是終點(diǎn)，而是康復(fù)的“接力賽”。我們給王大爺做了份“居家康復(fù)手冊(cè)”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：環(huán)境管理——給肺“清道夫”1戒煙（包括二手煙）：把打火機(jī)、煙灰缸全收起來，改備瓜子、陳皮糖（想抽時(shí)含一顆）；3通風(fēng)：每日2次，每次30分鐘（避開早晚霧霾高峰）。2濕度保持50%-60%（用濕度計(jì)）：冬季開加濕器，避免煤爐取暖（煙塵刺激）；運(yùn)動(dòng)管理——給肺“健身房”STEP3STEP2STEP1呼吸訓(xùn)練：縮唇+腹式呼吸，每日3次，每次10分鐘（晨練、午后、睡前）；有氧運(yùn)動(dòng)：快走（每分鐘100步），從5分鐘/日開始，每周增加2分鐘，目標(biāo)30分鐘/日（以“能說話但不能唱歌”為度）；力量訓(xùn)練：提礦泉水瓶（1kg），上肢平舉10次/組，3組；坐站練習(xí)（扶椅子），15次/組，2組。自我監(jiān)測(cè)——給肺“小護(hù)士”記“三記”：痰量（用帶刻度的杯子）、活動(dòng)耐力（“今天走了100米，沒歇”）、氧飽和度（晨起、活動(dòng)后各測(cè)1次，低于90%聯(lián)系醫(yī)生）；備“兩藥”：短效支氣管擴(kuò)張劑（沙丁胺醇）隨身帶（喘得厲害時(shí)噴2次），祛痰藥（桉檸蒎）規(guī)律用；防“一感”：冬春季節(jié)戴口罩，接種流感疫苗、肺炎疫苗（每年10月打）。出院那天，王大爺舉著手冊(cè)說：“以前覺得護(hù)理就是打針發(fā)藥，現(xiàn)在才知道，你們是教我‘自己救自己’?！彼麅鹤友a(bǔ)了句：“我爸現(xiàn)在早上主動(dòng)去公園練呼吸，鄰居都問他‘吃啥好藥了’，他說‘康復(fù)科教的，比藥管用’?！?8總結(jié)總結(jié)從王大爺?shù)目祻?fù)過程，我更深切地體會(huì)到：慢性支氣管炎的康復(fù)護(hù)理，是“醫(yī)-護(hù)-患-家