2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度與實(shí)務(wù)試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（每題只有一個(gè)最符合題意的選項(xiàng)）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員造成醫(yī)療保障基金損失，情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究的是什么責(zé)任？A.行政責(zé)任B.民事責(zé)任C.刑事責(zé)任D.經(jīng)濟(jì)處罰2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的，明確雙方權(quán)利、義務(wù)和管理的規(guī)范性文件是？A.醫(yī)保服務(wù)協(xié)議B.定點(diǎn)管理手冊(cè)C.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單D.醫(yī)保政策宣傳欄3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須遵循臨床路徑，規(guī)范診療行為，其主要目的是？A.降低醫(yī)療成本B.提高醫(yī)療質(zhì)量C.增加醫(yī)?；鹗杖隓.減少患者就醫(yī)次數(shù)4.“按病種分值付費(fèi)（DRG）”支付方式下，醫(yī)?；鹬Ц督o醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用主要依據(jù)是？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)B.參保人員數(shù)量C.病種的權(quán)重值（分值）D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)價(jià)格5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)時(shí)，必須標(biāo)明醫(yī)保和非醫(yī)保費(fèi)用，并分別顯示，這體現(xiàn)了什么原則？A.公平原則B.合理原則C.透明原則D.效率原則6.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員違反醫(yī)保政策規(guī)定，將醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保憑證借予他人使用，屬于哪種違規(guī)行為？A.虛報(bào)冒領(lǐng)B.損耗醫(yī)保基金C.醫(yī)?？ǎ☉{證）違規(guī)使用D.無(wú)資質(zhì)診療7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)?；鹗褂眠`法行為，接到醫(yī)療保障行政部門行政處罰決定書后，應(yīng)當(dāng)在多少日內(nèi)將處罰決定書復(fù)印件交至相關(guān)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)？A.5日B.10日C.15日D.30日8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)保政策內(nèi)部培訓(xùn)制度，確保多少比例以上工作人員每年接受至少一次醫(yī)保政策培訓(xùn)？A.50%B.80%C.100%D.90%9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)出示什么，以便參保人員監(jiān)督？A.醫(yī)療廣告B.醫(yī)保政策宣傳資料C.醫(yī)保服務(wù)協(xié)議D.醫(yī)?？ǎ☉{證）及收費(fèi)清單10.對(duì)于參保人員提出的醫(yī)保服務(wù)咨詢或投訴，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在多少個(gè)工作日內(nèi)予以答復(fù)或處理？A.2個(gè)工作日B.3個(gè)工作日C.5個(gè)工作日D.7個(gè)工作日二、多項(xiàng)選擇題（每題有兩個(gè)或兩個(gè)以上符合題意的選項(xiàng)，錯(cuò)選、漏選、多選均不得分）1.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)履行的主要義務(wù)包括哪些？A.遵守醫(yī)保政策法規(guī)和協(xié)議約定B.規(guī)范服務(wù)行為，合理檢查、合理用藥C.確保醫(yī)?；鸢踩?，防止欺詐騙保D.對(duì)工作人員進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)和教育E.優(yōu)先使用醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目2.以下哪些行為屬于欺詐騙保行為？A.虛設(shè)診療項(xiàng)目、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)B.違規(guī)使用醫(yī)保基金購(gòu)買非醫(yī)療物品C.通過(guò)偽造醫(yī)療文書等方式騙取醫(yī)保費(fèi)用D.對(duì)參保人員使用非醫(yī)保藥品或服務(wù)不按規(guī)定標(biāo)注E.按照規(guī)定目錄范圍外的不合理費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的主要內(nèi)容可能涉及哪些方面？A.協(xié)議的簽訂、履行、變更和終止B.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管與考核C.服務(wù)范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算方式等約定D.飛行檢查的配合與整改E.醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4.醫(yī)保信息系統(tǒng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中發(fā)揮的作用有哪些？A.支持醫(yī)保結(jié)算與費(fèi)用支付B.實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳與監(jiān)控C.管理參保人員就醫(yī)信息D.輔助臨床決策與醫(yī)療質(zhì)量控制E.確保醫(yī)?；鹗褂玫陌踩耘c合規(guī)性5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在處理醫(yī)保政策咨詢或投訴時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循的原則包括？A.公開透明B.規(guī)范服務(wù)C.及時(shí)準(zhǔn)確D.耐心解釋E.一次性解決所有問(wèn)題三、判斷題（判斷下列說(shuō)法的正誤）1.所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都必須執(zhí)行相同的支付標(biāo)準(zhǔn)。（）2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)拒絕為未持醫(yī)?？ǎ☉{證）的參保人員提供醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)。（）3.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)?；鹗褂眠`法行為，情節(jié)特別嚴(yán)重的，其直接負(fù)責(zé)的主管人員可能被追究刑事責(zé)任。（）4.“按病種分值付費(fèi)”方式下，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格越高，醫(yī)?；鹬Ц督o醫(yī)療機(jī)構(gòu)的金額就越多。（）5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，可以由科室自行處理，無(wú)需上報(bào)。（）6.醫(yī)保飛行檢查是指由醫(yī)保部門組織的、不預(yù)先通知的飛行檢查組，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查。（）7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)妥善保管醫(yī)保結(jié)算相關(guān)的原始票據(jù)和醫(yī)療文書至少5年。（）8.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，個(gè)人無(wú)需支付。（）9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自身情況，隨意調(diào)整醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品或醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的使用。（）10.醫(yī)保政策宣傳是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)重要管理工作，應(yīng)定期開展并確保相關(guān)人員知曉。（）四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策方面應(yīng)如何確保醫(yī)療服務(wù)的合規(guī)性。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查工作？3.闡述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立內(nèi)部醫(yī)保管理制度的重要性。五、案例分析題某定點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)生張某，在為一名參?；颊咴\療時(shí)，明知該患者只有II型糖尿病，無(wú)需使用某高檔胰島素（目錄外），但為了個(gè)人績(jī)效獎(jiǎng)金，仍建議患者使用，并告知患者此藥效果更好，且可由醫(yī)保報(bào)銷?；颊呤褂昧嗽撍幬镆欢螘r(shí)間后，感覺(jué)效果一般，且產(chǎn)生了副作用?；颊哔|(zhì)疑醫(yī)院亂用藥，要求醫(yī)院解釋并賠償。醫(yī)院初步核查發(fā)現(xiàn)，該藥物確實(shí)不在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)，且醫(yī)生行為存在誘導(dǎo)使用非醫(yī)保藥品的嫌疑。請(qǐng)分析該案例中涉及的主要問(wèn)題，并說(shuō)明醫(yī)院應(yīng)如何處理此事，以及從中應(yīng)吸取哪些教訓(xùn)。試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.A3.B4.C5.C6.C7.B8.C9.D10.C二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABCE5.ABCD三、判斷題1.錯(cuò)2.錯(cuò)3.對(duì)4.錯(cuò)5.錯(cuò)6.對(duì)7.對(duì)8.錯(cuò)9.錯(cuò)10.對(duì)四、簡(jiǎn)答題1.答：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確保醫(yī)療服務(wù)的合規(guī)性，首先需建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度，明確崗位職責(zé)和操作規(guī)范。其次，要加強(qiáng)醫(yī)保政策法規(guī)和協(xié)議約定的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，確保全體工作人員，特別是臨床一線人員，充分理解并嚴(yán)格執(zhí)行。再次，要規(guī)范診療行為，遵循臨床路徑，合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)，杜絕分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等違規(guī)行為。同時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)，不得使用非醫(yī)保藥品或服務(wù)進(jìn)行報(bào)銷。此外，要確保醫(yī)保結(jié)算的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，按規(guī)定上傳費(fèi)用數(shù)據(jù)，并積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改。2.答：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查工作，應(yīng)做到：首先，建立暢通的溝通渠道，明確負(fù)責(zé)對(duì)接檢查工作的部門和人員。其次，接到檢查通知后，應(yīng)按照要求做好準(zhǔn)備工作，如實(shí)提供相關(guān)文件、賬目、數(shù)據(jù)資料，不得隱瞞、拒絕或阻撓檢查。再次，檢查過(guò)程中，應(yīng)安排相關(guān)人員全程陪同，并如實(shí)介紹情況、回答問(wèn)題。同時(shí)，要認(rèn)真對(duì)待檢查組指出的問(wèn)題，不回避、不推諉，按照檢查組的要求進(jìn)行整改，并及時(shí)反饋整改結(jié)果。最后，要將檢查結(jié)果及整改情況納入內(nèi)部管理，持續(xù)改進(jìn)工作。3.答：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立內(nèi)部醫(yī)保管理制度的重要性體現(xiàn)在：一是保障合規(guī)運(yùn)營(yíng)的需要。醫(yī)保政策法規(guī)和協(xié)議約定嚴(yán)格，健全的管理制度有助于規(guī)范機(jī)構(gòu)內(nèi)部行為，防止違規(guī)操作，避免因違規(guī)給機(jī)構(gòu)帶來(lái)處罰風(fēng)險(xiǎn)，保障機(jī)構(gòu)的合法合規(guī)運(yùn)營(yíng)。二是維護(hù)醫(yī)?；鸢踩男枰Ｍㄟ^(guò)制度約束和管理，可以有效防止欺詐騙保行為的發(fā)生，保護(hù)醫(yī)?；鸬耐暾c安全。三是提升服務(wù)質(zhì)量和效率的需要。明確的制度流程可以指導(dǎo)員工提供標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)保服務(wù)，減少差錯(cuò)，提高服務(wù)效率，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。四是符合監(jiān)管要求的需要。醫(yī)保管理部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理有明確要求，建立完善的內(nèi)部制度是滿足監(jiān)管要求、通過(guò)協(xié)議考核的基礎(chǔ)。五是促進(jìn)機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展的需要。良好的醫(yī)保管理是機(jī)構(gòu)健康、可持續(xù)發(fā)展的基石，有助于建立良好的醫(yī)保關(guān)系，提升機(jī)構(gòu)聲譽(yù)。五、案例分析題答：主要問(wèn)題：1）醫(yī)生張某違規(guī)使用非醫(yī)保目錄藥品，且存在誘導(dǎo)使用行為，違反了醫(yī)保政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范。2）醫(yī)生未充分履行告知義務(wù)，未告知患者藥物不在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)，誤導(dǎo)患者。3）醫(yī)院在規(guī)范醫(yī)生行為、執(zhí)行醫(yī)保政策方面可能存在管理漏洞。處理：1）醫(yī)院應(yīng)立即暫停醫(yī)生張某的相關(guān)處方權(quán)，進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。2）根據(jù)調(diào)查結(jié)果，依據(jù)醫(yī)院內(nèi)部規(guī)定及相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)醫(yī)生張某進(jìn)行相應(yīng)處理（如批評(píng)教育、經(jīng)濟(jì)處罰、暫停執(zhí)業(yè)等）。3）與患者進(jìn)行溝通解釋，說(shuō)明情況，并根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商處理方案（如協(xié)助患者更換醫(yī)保目錄內(nèi)藥物、說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等）。4）向醫(yī)保部門報(bào)告此事，并根據(jù)醫(yī)保部門的調(diào)查處理意見(jiàn)進(jìn)行配合