腎功能衰竭護(hù)理學(xué)演講人：日期:目錄CATALOGUE疾病基礎(chǔ)概述護(hù)理評估要點(diǎn)核心護(hù)理措施透析治療護(hù)理并發(fā)癥防治健康教育與出院管理01疾病基礎(chǔ)概述PART定義與病理分型急性腎衰竭（ARF）以腎小球?yàn)V過率（GFR）急劇下降為特征，通常在數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)發(fā)生，伴隨氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。病理分型包括腎前性（低血容量、心輸出量減少）、腎性（急性腎小管壞死、間質(zhì)性腎炎）和腎后性（尿路梗阻）。030201慢性腎衰竭（CRF）由長期腎臟結(jié)構(gòu)或功能損傷導(dǎo)致，表現(xiàn)為不可逆的腎功能減退，最終進(jìn)展至終末期腎病（ESRD）。病理分型涵蓋腎小球疾?。ㄈ缣悄虿∧I?。?、腎小管間質(zhì)病變及血管性疾?。ㄈ绺哐獕耗I硬化）。終末期腎病（ESRD）GFR低于15mL/min/1.73m2，需依賴腎臟替代治療（透析或移植）維持生命，常伴有多系統(tǒng)并發(fā)癥（如貧血、骨礦物質(zhì)代謝紊亂）。急性腎衰竭病因01主要病因及高危因素腎前性因素：嚴(yán)重脫水、大出血、休克、心力衰竭等導(dǎo)致腎臟灌注不足。02腎性因素：急性腎小管壞死（缺血或腎毒性藥物如氨基糖苷類）、造影劑腎病、橫紋肌溶解癥。03腎后性因素：雙側(cè)輸尿管梗阻、前列腺增生、腫瘤壓迫等引起的尿流受阻。04慢性腎衰竭病因05原發(fā)性腎臟?。郝阅I小球腎炎、IgA腎病、多囊腎病等。06繼發(fā)性疾病：糖尿?。ㄕ糆SRD的40%-50%）、高血壓、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、長期痛風(fēng)性腎病。07高危人群：老年人、糖尿病患者、高血壓患者、心血管疾病患者及長期使用腎毒性藥物（如NSAIDs）者。081期血清肌酐升高至基線的1.5-1.9倍或尿量<0.5mL/kg/h持續(xù)6-12小時(shí)。2期肌酐升至基線的2.0-2.9倍或尿量<0.5mL/kg/h超過12小時(shí)。臨床分期與診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床分期與診斷標(biāo)準(zhǔn)013期肌酐升至基線的3倍以上或尿量<0.3mL/kg/h持續(xù)24小時(shí)（或無尿>12小時(shí)）。02G1期GFR≥90mL/min（腎功能正常，但存在腎臟損傷標(biāo)志如蛋白尿）。臨床分期與診斷標(biāo)準(zhǔn)GFR60-89mL/min（輕度下降）。G2期GFR45-59mL/min（輕中度下降）。G3a期GFR30-44mL/min（中重度下降）。G3b期臨床分期與診斷標(biāo)準(zhǔn)G4期GFR15-29mL/min（重度下降）。G5期GFR<15mL/min（腎衰竭期）。診斷依據(jù)結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室檢查（血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)）、影像學(xué)（超聲、CT）及腎活檢（必要時(shí)）。02護(hù)理評估要點(diǎn)PART癥狀與體征系統(tǒng)性觀察尿量及尿液性狀變化氮質(zhì)血癥相關(guān)癥狀水電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)密切監(jiān)測24小時(shí)尿量，少尿（<400ml/d）或無尿（<100ml/d）提示急性腎損傷；觀察尿液顏色（血尿、泡沫尿）、渾濁度及氣味異常，可能反映腎小球或腎小管損傷。評估水腫程度（眼瞼、下肢凹陷性水腫）、口渴、肌無力（低鉀血癥）或心律失常（高鉀血癥），以及抽搐（低鈣血癥）等，需結(jié)合生命體征（血壓、心率）動(dòng)態(tài)分析。關(guān)注惡心、嘔吐、食欲減退等消化道癥狀，以及皮膚瘙癢（尿素霜沉積）、意識(shí)模糊（尿毒癥腦?。┑韧砥诒憩F(xiàn)，提示毒素蓄積嚴(yán)重。腎功能核心指標(biāo)高鉀血癥（血鉀>5.5mmol/L）需緊急處理，代謝性酸中毒（血pH<7.35、HCO??降低）常見于腎小管功能障礙；同時(shí)監(jiān)測血鈣、血磷及甲狀旁腺激素（PTH）以評估腎性骨病風(fēng)險(xiǎn)。電解質(zhì)與酸堿平衡尿檢與腎損傷標(biāo)志物尿蛋白定量（>3.5g/24h提示腎病綜合征）、尿沉渣鏡檢（管型、紅細(xì)胞管理）輔助定位損傷部位；新型標(biāo)志物如NGAL、KIM-1對急性腎損傷早期診斷有價(jià)值。血肌酐（Scr）升高（男性>1.3mg/dl，女性>1.1mg/dl）和估算腎小球?yàn)V過率（eGFR<60ml/min/1.73m2）是慢性腎衰竭的主要診斷依據(jù)；血尿素氮（BUN）升高需排除高蛋白飲食或消化道出血等干擾因素。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)解讀并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)等級評估心血管事件高危因素合并高血壓、左心室肥厚（超聲心動(dòng)圖證實(shí)）、BNP升高者屬極高危組，需每周監(jiān)測體重變化及肺底濕啰音以防急性心衰。感染風(fēng)險(xiǎn)分層低白蛋白血癥（<3.0g/dl）、使用免疫抑制劑或留置導(dǎo)管患者應(yīng)列為重點(diǎn)防護(hù)對象，發(fā)熱時(shí)需優(yōu)先排查肺部、泌尿系及導(dǎo)管相關(guān)感染。出血傾向評估血小板功能異常（尿毒癥毒素抑制）者需監(jiān)測凝血功能（PT、APTT），消化道出血史患者需定期便潛血檢查，必要時(shí)預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑。03核心護(hù)理措施PART液體出入量精準(zhǔn)管理個(gè)體化補(bǔ)液方案制定根據(jù)患者水腫程度、血壓、中心靜脈壓等指標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整補(bǔ)液速度與成分，心功能不全者需限制鈉鹽攝入，必要時(shí)使用利尿劑輔助液體排出。血液凈化治療監(jiān)測對于行血液透析或腹膜透析的患者，需精確計(jì)算超濾量及透析液交換量，防止低血壓或透析不充分等并發(fā)癥。嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量包括尿量、嘔吐物、引流液、汗液等所有液體丟失量，以及靜脈輸液、口服補(bǔ)液等攝入量，確保每日液體平衡控制在±500ml以內(nèi)，避免容量負(fù)荷過重或脫水。030201電解質(zhì)平衡調(diào)控策略高鉀血癥緊急處理定期監(jiān)測血鉀水平，若血鉀>5.5mmol/L，立即給予葡萄糖酸鈣靜脈注射、胰島素+葡萄糖輸注或陽離子交換樹脂口服，必要時(shí)緊急透析。酸堿失衡糾正代謝性酸中毒患者需口服碳酸氫鈉或通過透析調(diào)整HCO3-濃度，維持pH值在7.35-7.45范圍內(nèi)。鈣磷代謝紊亂干預(yù)限制高磷食物（如乳制品、堅(jiān)果），聯(lián)合磷結(jié)合劑（如碳酸鑭）使用；補(bǔ)充活性維生素D3以糾正低鈣血癥，預(yù)防腎性骨病。中心靜脈導(dǎo)管每日評估紅腫滲液，嚴(yán)格無菌操作換藥；腹膜透析患者需培訓(xùn)無菌換液技術(shù)，定期更換外接短管。感染預(yù)防與屏障護(hù)理導(dǎo)管相關(guān)感染防控臥床患者每2小時(shí)翻身拍背，鼓勵(lì)深呼吸鍛煉；留置導(dǎo)尿管者每日會(huì)陰消毒，盡早拔管以減少尿路感染風(fēng)險(xiǎn)。呼吸道與泌尿系統(tǒng)防護(hù)對于腎移植或使用免疫抑制劑者，實(shí)施單間隔離，限制探視人數(shù)，空氣消毒每日2次，避免接觸感染源。免疫抑制患者保護(hù)性隔離04透析治療護(hù)理PART動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理定期評估內(nèi)瘺通暢性，避免壓迫或提重物，穿刺時(shí)嚴(yán)格無菌操作，每次透析后壓迫止血時(shí)間不宜過長，防止血栓形成。監(jiān)測震顫和雜音，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。血液透析通路維護(hù)中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)保持導(dǎo)管出口處干燥清潔，每周更換敷料2-3次，使用抗菌藥膏預(yù)防感染。避免導(dǎo)管扭曲或牽拉，封管時(shí)采用肝素鹽水正壓封管，防止血液反流堵塞管腔。預(yù)防感染措施操作前后嚴(yán)格手衛(wèi)生，穿刺部位消毒范圍≥10cm，透析結(jié)束后覆蓋無菌敷料?；颊叱霈F(xiàn)發(fā)熱或局部紅腫時(shí)需立即進(jìn)行血培養(yǎng)和導(dǎo)管細(xì)菌檢測。腹膜透析操作規(guī)范環(huán)境需清潔避風(fēng)，操作前紫外線消毒30分鐘，檢查透析液溫度（37℃為宜）及有效期。連接雙聯(lián)系統(tǒng)前排氣并沖洗管路，灌入時(shí)間控制在10分鐘內(nèi)，保留期嚴(yán)格計(jì)時(shí)。換液操作流程每日用生理鹽水清洗后涂抹碘伏，覆蓋透氣敷料。淋浴時(shí)使用防水貼膜，避免盆浴或游泳。每月由專科護(hù)士評估出口處感染跡象（如滲液、結(jié)痂）。出口處護(hù)理根據(jù)超濾需求選擇1.5%、2.5%或4.25%葡萄糖濃度透析液，記錄每次出入量差值。渾濁透析液需留樣送檢，警惕腹膜炎發(fā)生。透析液管理立即調(diào)低超濾率，頭低位吸氧，快速輸注生理鹽水100-200ml。評估干體重是否設(shè)置過低，調(diào)整降壓藥服用時(shí)間（避免透析前服用）。長期患者可考慮高鈉透析或低溫透析。低血壓應(yīng)對措施首次透析縮短至2小時(shí)，血流量控制在150-200ml/min。出現(xiàn)頭痛、嘔吐時(shí)靜脈輸注甘露醇，嚴(yán)重者終止透析并監(jiān)測腦水腫。失衡綜合征防治降低超濾速度，局部熱敷痙攣肢體，靜脈注射高滲葡萄糖或生理鹽水。預(yù)防性補(bǔ)充左卡尼汀，調(diào)整透析液鈉濃度至140-145mmol/L。肌肉痙攣處理010302透析不良反應(yīng)處理留取透出液做細(xì)胞計(jì)數(shù)和細(xì)菌培養(yǎng)，經(jīng)驗(yàn)性使用萬古霉素+頭孢他啶腹腔給藥，持續(xù)治療至少14天。反復(fù)感染者需評估導(dǎo)管是否需拔除。腹膜透析相關(guān)腹膜炎0405并發(fā)癥防治PART急性心衰預(yù)警與干預(yù)容量負(fù)荷監(jiān)測密切觀察患者體重、尿量、水腫程度及中心靜脈壓（CVP）變化，嚴(yán)格控制液體攝入量，避免容量超負(fù)荷誘發(fā)急性心衰。癥狀識(shí)別與緊急處理若患者出現(xiàn)呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰等心衰癥狀，應(yīng)立即給予高流量吸氧、利尿劑（如呋塞米）靜脈推注，并調(diào)整降壓藥物（如硝酸甘油）以減輕心臟負(fù)荷。血液凈化治療對于藥物治療無效的重度急性心衰患者，需緊急行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）或超濾脫水，快速清除體內(nèi)多余水分和毒素。限制高磷食物（如乳制品、堅(jiān)果、動(dòng)物內(nèi)臟）攝入，同時(shí)補(bǔ)充鈣劑（如碳酸鈣）和活性維生素D3，以糾正低鈣血癥并抑制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。鈣磷代謝調(diào)控選擇優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食（每日0.6-0.8g/kg），優(yōu)先攝入雞蛋、魚肉等生物價(jià)高的蛋白質(zhì)，減少氮質(zhì)血癥對骨骼的進(jìn)一步損害。蛋白質(zhì)攝入優(yōu)化每6-12個(gè)月通過雙能X線吸收測定法（DXA）評估骨密度，結(jié)合血清甲狀旁腺激素（PTH）水平調(diào)整治療方案，預(yù)防病理性骨折。定期骨密度檢測010203腎性骨病營養(yǎng)管理每日監(jiān)測患者意識(shí)狀態(tài)、定向力及肌陣攣表現(xiàn)，使用改良版尿毒癥腦病分級量表（UEBS）量化病情嚴(yán)重程度。神經(jīng)系統(tǒng)評估加強(qiáng)血液透析效率（如延長透析時(shí)間或增加血流量），必要時(shí)聯(lián)合血液灌流吸附中大分子毒素（如β2微球蛋白）。毒素清除策略糾正高鉀血癥（限鉀飲食、聚磺苯乙烯口服）及低鈉血癥，避免因電解質(zhì)紊亂加重腦細(xì)胞水腫或異常放電。電解質(zhì)平衡維護(hù)尿毒癥腦病監(jiān)護(hù)要點(diǎn)06健康教育與出院管理PART123低蛋白飲食方案制定優(yōu)質(zhì)蛋白選擇與限量控制每日蛋白質(zhì)攝入量需控制在0.6-0.8g/kg體重，優(yōu)先選擇雞蛋、牛奶、瘦肉等生物價(jià)高的優(yōu)質(zhì)蛋白，避免豆類等植物蛋白過量攝入以減輕腎臟負(fù)擔(dān)。需結(jié)合患者體重、殘余腎功能及營養(yǎng)狀態(tài)個(gè)性化調(diào)整。熱量與微量元素補(bǔ)充通過增加碳水化合物（如麥淀粉、低蛋白米面）和健康脂肪（如橄欖油）保證每日35kcal/kg熱量攝入，同時(shí)補(bǔ)充鈣、鐵、維生素D等預(yù)防腎性骨病和貧血。限鹽限鉀限磷管理每日鈉鹽攝入≤3g，避免腌制食品；血鉀高者需限制香蕉、橙子等高鉀食物；限制動(dòng)物內(nèi)臟、碳酸飲料等高磷食物，必要時(shí)使用磷結(jié)合劑。用藥時(shí)間與劑量規(guī)范化藥物相互作用警示緊急情況處理流程藥物依從性強(qiáng)化指導(dǎo)明確降壓藥（如ACEI/ARB類）、磷結(jié)合劑（如碳酸鑭）、促紅細(xì)胞生成素等藥物的服用時(shí)間、劑量及可能的不良反應(yīng)，建立用藥記錄表并設(shè)置電子提醒。強(qiáng)調(diào)避免腎毒性藥物（如NSAIDs、氨基糖苷類抗生素）與非處方藥的隨意使用，指導(dǎo)患者就診時(shí)主動(dòng)告知醫(yī)生腎功能情況。培訓(xùn)患者識(shí)別高鉀血癥（肌無力、心悸）和容量負(fù)荷過重（呼吸困難、水腫）等危急癥狀，并掌握緊急就