老年壓瘡難愈性創(chuàng)面護(hù)理查房記錄一、疾病介紹壓瘡，又稱壓力性潰瘍、褥瘡，是由于局部皮膚長期受壓或受摩擦力與剪切力的作用后，受力部位出現(xiàn)血液循環(huán)障礙而引起局部皮膚和皮下組織缺血、壞死。老年患者由于皮膚老化、彈性降低、感覺減退、活動(dòng)能力下降等原因，成為壓瘡的高發(fā)人群。而難愈性創(chuàng)面則是指經(jīng)規(guī)范治療超過1個(gè)月仍未愈合，或無明顯愈合趨勢的創(chuàng)面，老年壓瘡難愈性創(chuàng)面治療和護(hù)理難度更大，不僅增加患者的痛苦，還可能引發(fā)感染、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。二、病史簡介患者張某，男性，78歲，因“右側(cè)骶尾部壓瘡3月余，創(chuàng)面未愈合”入院?；颊?個(gè)月前因腦梗死致左側(cè)肢體偏癱，長期臥床，家屬護(hù)理時(shí)未及時(shí)更換體位，逐漸出現(xiàn)右側(cè)骶尾部皮膚發(fā)紅、破潰，當(dāng)時(shí)創(chuàng)面約2cm×2cm，自行在家涂抹藥膏（具體不詳），創(chuàng)面未見好轉(zhuǎn)，反而逐漸擴(kuò)大、加深。患者既往有高血壓病史15年，最高血壓180/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片，血壓控制尚可；糖尿病病史10年，長期皮下注射胰島素，血糖控制在空腹7.0-8.5mmol/L，餐后2小時(shí)10.0-12.5mmol/L。否認(rèn)冠心病、慢性支氣管炎等其他慢性病史，無藥物過敏史。入院時(shí)，患者神志清楚，精神狀態(tài)一般，左側(cè)肢體肌力2級(jí)，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，大小便失禁。三、護(hù)理評(píng)估（一）一般狀況評(píng)估體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓145/90mmHg。身高165cm，體重50kg，BMI18.4kg/m2，存在營養(yǎng)不良情況。（二）創(chuàng)面評(píng)估患者右側(cè)骶尾部可見一壓瘡創(chuàng)面，創(chuàng)面大小為5cm×4cm，深度達(dá)皮下脂肪層，創(chuàng)面基底有大量黃色腐肉及膿性分泌物，伴有異味。創(chuàng)面周圍皮膚紅腫，范圍約3cm×2cm，皮溫較正常皮膚略高。采用創(chuàng)面評(píng)分量表（PUSH）評(píng)估，得分為14分（創(chuàng)面大小6分，滲液量4分，組織類型4分），提示創(chuàng)面愈合情況較差。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例80%，提示存在感染；血紅蛋白95g/L，低于正常范圍，存在貧血；血清白蛋白28g/L，低于正常，提示低蛋白血癥。血糖檢查：空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖11.5mmol/L，血糖控制不佳。四、護(hù)理問題皮膚完整性受損：與長期臥床、局部皮膚受壓、營養(yǎng)不良有關(guān)。感染風(fēng)險(xiǎn)：與創(chuàng)面存在膿性分泌物、患者抵抗力低下有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與患者進(jìn)食減少、代謝異常有關(guān)。肢體活動(dòng)障礙：與腦梗死致左側(cè)肢體偏癱有關(guān)。焦慮：與創(chuàng)面長期不愈、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（患者及家屬）。知識(shí)缺乏：患者及家屬對(duì)壓瘡預(yù)防和護(hù)理知識(shí)了解不足。五、護(hù)理措施（一）創(chuàng)面護(hù)理清創(chuàng)：每周2-3次采用無菌生理鹽水沖洗創(chuàng)面，去除表面的膿性分泌物和腐肉，必要時(shí)使用外科清創(chuàng)法清除壞死組織。換藥：根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的敷料，目前選用銀離子抗菌敷料，每2天更換1次，以控制感染、吸收滲液。換藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。局部減壓：使用防壓瘡氣墊床，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止創(chuàng)面受壓和摩擦。在患者骶尾部、肩胛部等骨隆突處放置軟枕，減輕局部壓力。（二）預(yù)防感染密切觀察創(chuàng)面情況，包括分泌物的顏色、量、氣味以及周圍皮膚的紅腫情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。遵醫(yī)囑給予抗生素治療，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。保持患者床單位清潔、干燥、平整，定期更換床單、被套，做好患者個(gè)人衛(wèi)生，每日協(xié)助患者進(jìn)行擦浴。（三）營養(yǎng)支持與營養(yǎng)師溝通，為患者制定個(gè)性化的飲食方案，增加蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的攝入，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等。對(duì)于進(jìn)食困難的患者，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，必要時(shí)給予靜脈營養(yǎng)支持，糾正貧血和低蛋白血癥。監(jiān)測患者的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)，評(píng)估營養(yǎng)改善情況。（四）肢體功能鍛煉協(xié)助患者進(jìn)行左側(cè)肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)等，每次15-20分鐘，每日2-3次，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。鼓勵(lì)患者進(jìn)行右側(cè)肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如抬手、抬腿等，增強(qiáng)肢體肌力。（五）心理護(hù)理與患者及家屬進(jìn)行溝通，了解他們的心理狀態(tài)，給予安慰和支持，減輕他們的焦慮情緒。向患者及家屬介紹壓瘡治療的成功案例，增強(qiáng)他們戰(zhàn)勝疾病的信心。（六）健康宣教向患者及家屬講解壓瘡的發(fā)生原因、預(yù)防措施和護(hù)理知識(shí)，如定時(shí)翻身、保持皮膚清潔干燥、合理飲食等。指導(dǎo)家屬正確協(xié)助患者翻身、更換敷料的方法，確?；颊咴诔鲈汉竽軌虻玫匠掷m(xù)有效的護(hù)理。五、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某為老年男性，因腦梗死致左側(cè)肢體偏癱長期臥床，出現(xiàn)右側(cè)骶尾部壓瘡難愈性創(chuàng)面，合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，存在營養(yǎng)不良、感染等情況，護(hù)理難度較大。通過實(shí)施創(chuàng)面護(hù)理、預(yù)防感染、營養(yǎng)支持、肢體功能鍛煉、心理護(hù)理和健康宣教等一系列護(hù)理措施，目前患者創(chuàng)面感染得到初步控制，滲液量有所減少，但創(chuàng)面仍未愈合，需要繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理和治療。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前創(chuàng)面清創(chuàng)換藥方案，每周評(píng)估創(chuàng)面愈合情況，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整敷料類型。遵醫(yī)囑給予抗感染治療，定期復(fù)查血常規(guī)，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整抗生素用量。加強(qiáng)營養(yǎng)支持，給予高蛋白、高維生素飲食，必要時(shí)靜脈輸注白蛋