一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025精神障礙患者噎食后吞咽訓練護理課件01前言前言作為在精神科病房工作了12年的護理組長，我常說：“精神障礙患者的護理，既要守好‘心門’，更要守住‘命門’?！边@里的“命門”，指的就是噎食——這個在普通人群中發(fā)生率不足0.1%，卻在精神障礙患者中高達3.2%的隱形殺手。精神障礙患者因疾病本身（如精神分裂癥的木僵狀態(tài)、阿爾茨海默病的認知衰退）、抗精神病藥物副作用（如錐體外系反應導致吞咽反射減弱）或進食行為異常（如躁狂發(fā)作時狼吞虎咽、抑郁癥時吞咽動力不足），吞咽功能受損風險是普通人群的5-8倍。我曾目睹過最驚險的一幕：一位長期服用氯氮平的患者，因咽喉部肌肉協調性差，一口饅頭卡在聲門，若不是護士5秒內實施海姆立克急救，后果不堪設想。前言噎食不僅直接威脅生命，更會因反復嗆咳引發(fā)吸入性肺炎，因恐懼進食導致營養(yǎng)不良，甚至形成“進食-嗆咳-拒食”的惡性循環(huán)。而吞咽訓練，正是打破這一循環(huán)的關鍵——它不是簡單的“教患者吃飯”，而是通過科學評估、針對性訓練和全程照護，幫患者重建吞咽功能，重獲“好好吃飯”的尊嚴。02病例介紹病例介紹2024年10月，我們科收了一位讓我印象深刻的患者——張阿姨，65歲，精神分裂癥病史20年，長期服用奧氮平（20mg/日）。入院前1周，家屬發(fā)現她進食時頻繁“發(fā)愣”，夾起的菜在嘴邊停半分鐘才緩慢咀嚼，喝稀粥時會突然咳嗽，甚至有兩次米飯從鼻孔噴出。10月15日早餐，張阿姨端著一碗面條，吃著吃著突然雙手抓頸、面唇發(fā)紺，家屬立即送醫(yī)，經急救取出卡在咽喉的面條團，診斷為“噎食（完全性梗阻）”。入院時，張阿姨情緒低落，反復說“我吃飯都不會了，活著拖累人”；查體見雙側咽反射遲鈍，洼田飲水試驗Ⅴ級（50ml水分5次以上咽下，且有嗆咳）；營養(yǎng)評估顯示前3個月體重下降8%（從62kg降至54kg）；精神癥狀穩(wěn)定，但因噎食經歷出現進食恐懼，拒絕嘗試固體食物，僅愿喝少量米湯。03護理評估護理評估面對張阿姨，我們的第一步是“抽絲剝繭”式評估——不僅要查吞咽功能，更要找“功能背后的問題”。吞咽功能專項評估主觀評估：通過訪談了解進食細節(jié)：“您覺得食物到喉嚨哪一步最費勁？”“喝水時是一開始就嗆，還是咽下去之后咳？”張阿姨說：“像有團棉花堵著，得使勁咽好幾下，有時候咽著咽著就咳了?！笨陀^評估：洼田飲水試驗：50ml溫水分7次咽下，每次咽下后劇烈咳嗽，判定Ⅴ級（重度吞咽障礙）；電視透視吞咽造影（VFS）：顯示舌推進力弱，會厭谷殘留明顯，梨狀窩滯留，吞咽啟動延遲（約2.5秒，正?！?秒）；口顏面功能檢查：唇閉合無力（可漏口水），舌前伸僅達下唇（正常應過鼻尖），軟腭上抬不足。相關因素評估03營養(yǎng)狀態(tài)：血清白蛋白32g/L（正常35-55g/L），前白蛋白150mg/L（正常200-400mg/L），提示近期營養(yǎng)攝入不足；02精神癥狀：雖無急性幻覺妄想，但因噎食經歷出現“進食恐怖”，表現為進食時緊張出汗、頻繁停頓；01藥物因素：奧氮平血藥濃度280ng/ml（治療窗200-400ng/ml），但長期用藥已導致錐體外系反應（四肢輕度震顫），影響咽喉肌群協調性；04環(huán)境與照護：家屬因擔心再次噎食，長期給患者喂稀米湯，導致口腔缺乏固體食物刺激，進一步加重吞咽功能退化。04護理診斷護理診斷01基于評估，我們梳理出4個核心護理診斷：03吞咽障礙（與藥物性錐體外系反應、舌肌/咽喉肌肌力下降有關）——核心問題，需通過訓練改善；04營養(yǎng)失調：低于機體需要量（與進食恐懼、食物性狀單一有關）——需同步解決“能吃”和“愿吃”；02有窒息的危險（與吞咽啟動延遲、會厭谷殘留有關）——這是最緊急的威脅，需優(yōu)先干預；05焦慮（與噎食創(chuàng)傷經歷、擔心再次噎食有關）——心理障礙會反向抑制吞咽功能，需重點關注。05護理目標與措施護理目標與措施我們?yōu)閺埌⒁讨贫恕?階段+4維度”的護理計劃，目標是：2周內洼田飲水試驗提升至Ⅲ級（分2次以上咽下，無嗆咳），1個月內無噎食發(fā)生，3個月內恢復軟食自主進食，體重增加3kg。階段一：急性期穩(wěn)定（第1周）——防窒息、調心態(tài)防窒息措施：進食全程專人陪伴，采用“3秒法則”：每口食物≤5ml（約半湯勺），吞咽后等待3秒，觀察無咳嗽再喂下一口；調整食物性狀為“增稠流質”（用增稠劑將米湯調至蜂蜜狀），減少誤吸風險；進食體位：搖高床頭90，頸部微前傾（像“低頭吻圍巾”），利用重力輔助食物下行。心理支持：用“創(chuàng)傷敘事”幫張阿姨釋放恐懼：“上次噎食時您一定特別害怕，現在我們一起慢慢練，我陪著您”；設計“成功小體驗”：先讓她用吸管喝少量增稠果汁（甜度高，提升進食意愿），每成功咽下1口就鼓勵：“您看，慢慢吃就能咽下去！”階段一：急性期穩(wěn)定（第1周）——防窒息、調心態(tài)階段二：功能訓練期（第2-4周）——強肌力、促反射間接訓練（不直接進食）：冰刺激：用棉簽蘸0-4℃冰水，快速點刺軟腭、舌根、咽后壁，每次10秒，每天3組（早中晚飯后1小時）。張阿姨第一次做時縮了下脖子，我笑著說：“像吃了口冰棒是不是？咱們多練幾次，喉嚨就‘醒’了?！?天后她主動說：“現在刺著沒那么涼了，好像有點感覺?！鄙嗉∮柧殻河脡荷喟宓肿∩嗉猓屗昧η吧欤棺栌柧殻?，每天5組，每組10次；用紗布包住舌尖，向左/右/上/下牽拉（被動訓練），增強靈活性。呼吸訓練：教她“深吸-屏氣-咳嗽”三部曲（吸足氣→閉氣2秒→用力咳嗽），提升喉上抬能力，減少誤吸。階段一：急性期穩(wěn)定（第1周）——防窒息、調心態(tài)直接訓練（結合進食）：從“果凍狀”食物（如蒸蛋羹）開始，逐漸過渡到“軟飯”（用輔食機打碎的米飯）；采用“門德爾松手法”：吞咽時讓她主動做“喉上抬”動作（模仿吞口水后保持1秒），我用手觸診她的喉部，引導她感受正確位置；設計“口腔刺激游戲”：用酸梅條輕擦牙齦（刺激唾液分泌），用軟毛牙刷刷舌面（增強感覺），張阿姨笑著說：“像給嘴巴做按摩！”階段三：鞏固期（第5-12周）——自主化、家庭化自主進食訓練：逐步減少喂食，讓張阿姨自己用勺子舀食物（從大湯勺換小湯勺），鼓勵“小口慢咽”；階段一：急性期穩(wěn)定（第1周）——防窒息、調心態(tài)食物性狀升級：第6周嘗試“軟面條”（煮10分鐘以上），第8周加“剁碎的蔬菜”（如菠菜末），第10周試“去骨魚肉”；家庭照護指導：教會家屬“進食觀察表”（記錄每口量、吞咽時間、是否咳嗽），演示冰刺激和舌肌訓練方法，強調“寧慢勿急”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理吞咽障礙患者像“走鋼絲”，稍有不慎就可能出現并發(fā)癥，我們?yōu)閺埌⒁讨贫恕?看3查”監(jiān)測方案：看呼吸：每餐后聽診雙肺呼吸音，若出現濕啰音或咳嗽加重，警惕吸入性肺炎（張阿姨第10天出現低熱、咳嗽，查胸片提示右下肺斑片影，立即予頭孢呋辛抗感染，配合拍背排痰，5天后好轉）；看體重：每周固定時間空腹稱重（晨起排便后），張阿姨第2周體重未增，調整飲食為“高蛋白增稠流質”（加奶粉、蛋白粉），第3周開始每周增0.5kg；看情緒：觀察進食前是否有手抖、出汗，若焦慮評分（GAD-7）＞10分，聯合心理治療師做認知行為干預（張阿姨第2周評分12分，通過“漸進式暴露”——先看別人吃飯→聞食物香味→試吃1口→逐步增加，4次治療后評分降至5分）；并發(fā)癥的觀察及護理查口腔：每天檢查有無食物殘留（尤其是頰部、舌下），避免細菌滋生；查藥物：每2周監(jiān)測奧氮平血藥濃度（張阿姨第4周濃度260ng/ml，維持原劑量），觀察錐體外系反應是否加重（無新增震顫）；查吞咽：每2周重做洼田試驗（第2周Ⅳ級，第4周Ⅲ級，第8周Ⅱ級），第12周VFS顯示會厭谷殘留消失，吞咽啟動時間1.2秒（接近正常）。07健康教育健康教育吞咽訓練不是“護士的事”，而是患者、家屬、醫(yī)護的“三方戰(zhàn)役”。我們通過“一對一指導+情景模擬”，幫張阿姨一家掌握了這些關鍵：對患者：口訣記憶：“吃飯坐直別說話，一口別超半湯勺；咽完等三再下口，咳嗽停下拍拍背?！弊晕冶O(jiān)測：學會用“手指觸喉法”（吞咽時用手摸喉部，感受是否上抬），判斷吞咽是否有效。對家屬：食物制作“三原則”：密度均勻（不混稀稠）、黏性適當（不松散）、易變形（不用韌性強的食物如年糕）；健康教育急救技能：每人必須掌握海姆立克法（立位：雙手環(huán)抱上腹部，快速向內上方沖擊；臥位：騎跨于患者大腿，雙手疊放臍上沖擊），我們用模擬人反復練習，直到家屬能30秒內完成。對護理團隊：建立“吞咽障礙患者檔案”，記錄每次訓練的反饋（如張阿姨對甜的食物配合度更高，后期訓練中適當加入水果泥）；定期組織病例討論，分享“冰刺激力度把握”“焦慮患者溝通技巧”等經驗，避免“一刀切”護理。08總結總結現在，張阿姨已經出院2個月了。上周隨訪時，她女兒發(fā)來視頻：張阿姨坐在餐桌前，端著碗吃軟米飯，夾起一塊剁碎的紅燒肉，慢慢咀嚼，咽下去后笑著說：“這肉香得很！”家屬說，她體重漲到了58kg，再沒發(fā)生嗆咳。這段護理經歷讓我更深切地體會到：精神障礙患者的吞咽訓練，是“技術+溫度”的結合——技術在于精準評估、科學訓練，溫度在于