醫(yī)院日間病房運(yùn)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)院日間病房的運(yùn)營(yíng)管理，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全，優(yōu)化醫(yī)療資源配置效率，保障患者合法權(quán)益，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合日間病房特點(diǎn)，特制定本規(guī)范。第二條本規(guī)范所稱日間病房，是指為適宜在日間完成診療過(guò)程（包括但不限于手術(shù)、介入治療、化療、檢查、康復(fù)等）的患者，提供集中式診療、護(hù)理和康復(fù)服務(wù)的醫(yī)療單元。患者在24小時(shí)內(nèi)（特殊情況不超過(guò)48小時(shí)）完成入院、診療、觀察及出院的全過(guò)程。第三條日間病房運(yùn)營(yíng)質(zhì)量管理應(yīng)遵循以患者為中心、安全第一、質(zhì)量為本、持續(xù)改進(jìn)的原則，致力于為患者提供高效、優(yōu)質(zhì)、便捷、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)。第四條本規(guī)范適用于各級(jí)各類開(kāi)設(shè)日間病房的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是其開(kāi)展日間診療服務(wù)、實(shí)施質(zhì)量管理的基本要求和指導(dǎo)性文件。各醫(yī)院可依據(jù)本規(guī)范，結(jié)合自身實(shí)際情況，制定具體的實(shí)施細(xì)則。第二章組織架構(gòu)與職責(zé)第五條醫(yī)院應(yīng)建立健全日間病房管理組織體系，明確分管院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)，指定牽頭管理部門（如醫(yī)務(wù)部、運(yùn)營(yíng)管理部或護(hù)理部等），協(xié)調(diào)門診、臨床科室、手術(shù)室、麻醉科、檢驗(yàn)科、影像科、藥房、后勤保障等相關(guān)部門，共同參與日間病房的運(yùn)營(yíng)與質(zhì)量管理工作。第六條日間病房應(yīng)設(shè)立專門的管理團(tuán)隊(duì)，可由醫(yī)療主任、護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)崗位人員組成，負(fù)責(zé)日常運(yùn)營(yíng)管理、醫(yī)療質(zhì)量控制、流程優(yōu)化、人員調(diào)配及患者滿意度提升等工作。第七條相關(guān)臨床科室應(yīng)指派具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師參與日間病房的診療工作，明確各級(jí)醫(yī)師的崗位職責(zé)與權(quán)限，確保診療質(zhì)量。護(hù)理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)根據(jù)日間病房工作量合理配置，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理與護(hù)理人員調(diào)配。第八條各相關(guān)輔助科室（檢驗(yàn)、影像、藥房等）應(yīng)建立與日間病房相適應(yīng)的快速響應(yīng)機(jī)制，保障檢查結(jié)果及時(shí)準(zhǔn)確、藥品供應(yīng)高效安全，滿足日間診療的時(shí)效性需求。第三章日間診療服務(wù)流程與質(zhì)量控制第九條準(zhǔn)入與評(píng)估1.嚴(yán)格執(zhí)行日間診療患者準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，明確適應(yīng)癥與禁忌癥。由接診醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師進(jìn)行綜合評(píng)估，確認(rèn)患者病情穩(wěn)定、符合日間診療條件、ASA分級(jí)（美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)）在適宜范圍、能夠配合診療且有良好的家庭照護(hù)條件或可按時(shí)返院隨訪。2.建立完善的患者評(píng)估制度，包括病史采集、體格檢查、必要的輔助檢查及麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（如適用），確保患者安全。3.履行充分告知義務(wù)，向患者及家屬詳細(xì)說(shuō)明診療方案、預(yù)期效果、可能的風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)、隨訪安排及日間診療的特殊性，簽署相關(guān)知情同意書(shū)。第十條診療計(jì)劃與預(yù)約1.為符合條件的患者制定個(gè)體化診療計(jì)劃，明確診療項(xiàng)目、時(shí)間安排、主刀醫(yī)師（或操作醫(yī)師）、麻醉方式（如適用）等。2.建立高效的日間診療預(yù)約系統(tǒng)，整合門診、檢查、手術(shù)（或操作）、麻醉等資源，合理安排患者就診順序和時(shí)間，縮短患者等候時(shí)間。第十一條診療實(shí)施與過(guò)程管理1.患者當(dāng)日按預(yù)約時(shí)間到達(dá)日間病房，辦理入院手續(xù)，進(jìn)行術(shù)前（或操作前）準(zhǔn)備，核對(duì)患者信息及診療計(jì)劃，確保無(wú)誤。2.嚴(yán)格遵守醫(yī)療核心制度，如三級(jí)查對(duì)制度、手術(shù)安全核查制度等。診療操作應(yīng)符合相關(guān)技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，由具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施。3.加強(qiáng)診療過(guò)程中的病情觀察與生命體征監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。對(duì)于實(shí)施麻醉的患者，應(yīng)有合格的麻醉醫(yī)師全程負(fù)責(zé)麻醉管理。4.規(guī)范書(shū)寫醫(yī)療文書(shū)，包括日間病房病歷、診療記錄、麻醉記錄（如適用）、護(hù)理記錄等，確保記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。第十二條術(shù)后（或操作后）恢復(fù)與觀察1.患者術(shù)后（或操作后）進(jìn)入日間病房恢復(fù)區(qū)域，由專人負(fù)責(zé)觀察與護(hù)理，監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)、傷口情況、引流情況及有無(wú)并發(fā)癥征象。2.制定標(biāo)準(zhǔn)化的恢復(fù)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)后方可辦理出院。對(duì)于未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)或出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入相應(yīng)普通病房進(jìn)一步治療。第十三條出院與隨訪1.嚴(yán)格執(zhí)行出院標(biāo)準(zhǔn)，由主管醫(yī)師評(píng)估確認(rèn)患者生命體征平穩(wěn)、疼痛控制良好、無(wú)明顯出血或其他需住院觀察的并發(fā)癥，且患者及家屬已掌握術(shù)后（或操作后）自我護(hù)理知識(shí)和應(yīng)急處理方法。2.出院時(shí)為患者提供詳細(xì)的出院指導(dǎo)，包括用藥指導(dǎo)、飲食與活動(dòng)建議、傷口護(hù)理、癥狀觀察、復(fù)診時(shí)間及聯(lián)系方式等，并以書(shū)面形式告知。3.建立健全日間患者隨訪制度，明確隨訪時(shí)間、方式（電話、微信、APP或門診）和內(nèi)容。重點(diǎn)關(guān)注患者恢復(fù)情況、有無(wú)遲發(fā)性并發(fā)癥、滿意度等，及時(shí)處理隨訪中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，并記錄隨訪結(jié)果。第四章護(hù)理質(zhì)量管理第十四條護(hù)理人員配置與資質(zhì)1.根據(jù)日間病房工作量、患者病情輕重及診療類型，合理配置護(hù)理人員，確保護(hù)理質(zhì)量與患者安全。2.護(hù)理人員應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資質(zhì)和豐富的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，熟悉日間診療流程及急危重癥的初步應(yīng)急處理。第十五條護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1.制定日間病房護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)和操作流程，包括基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、圍手術(shù)期護(hù)理、疼痛護(hù)理、安全護(hù)理、健康教育等。2.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范、消毒隔離制度，預(yù)防院內(nèi)感染。第十六條患者安全管理1.落實(shí)患者身份識(shí)別制度，正確使用至少兩種身份識(shí)別方式。2.加強(qiáng)用藥安全管理，規(guī)范藥品核對(duì)、發(fā)放與輸注流程，密切觀察用藥反應(yīng)。3.預(yù)防跌倒、墜床、壓瘡等護(hù)理不良事件，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者采取有效預(yù)防措施。4.完善應(yīng)急預(yù)案，定期組織培訓(xùn)和演練，提高護(hù)理人員應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力。第十七條患者教育與溝通1.針對(duì)不同病種和診療方式，為患者及家屬提供個(gè)性化的健康教育，包括疾病知識(shí)、診療配合、康復(fù)鍛煉、心理調(diào)適等。2.建立良好的護(hù)患溝通機(jī)制，及時(shí)解答患者疑問(wèn)，關(guān)注患者心理需求，提升患者就醫(yī)體驗(yàn)。第五章藥品與耗材管理第十八條藥品管理1.嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家藥品管理相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范日間病房藥品的請(qǐng)領(lǐng)、保管、調(diào)配和使用。2.建立符合日間診療特點(diǎn)的藥品儲(chǔ)備目錄，確保常用藥品、急救藥品的供應(yīng)。3.特殊藥品（如麻醉藥品、精神藥品）的管理應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定，做到“五?！惫芾恚▽Ｈ素?fù)責(zé)、專柜加鎖、專用賬冊(cè)、專用處方、專冊(cè)登記）。4.藥師應(yīng)參與日間病房臨床用藥指導(dǎo)，提供合理用藥咨詢，防范用藥差錯(cuò)。第十九條耗材管理1.規(guī)范醫(yī)用耗材的采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、發(fā)放和使用流程，確保耗材質(zhì)量合格、可追溯。2.優(yōu)先選用安全有效、性價(jià)比高的醫(yī)用耗材，嚴(yán)格控制高值醫(yī)用耗材的使用。第六章信息系統(tǒng)管理第二十條醫(yī)院應(yīng)建立或完善支持日間病房運(yùn)營(yíng)的信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)患者信息、診療計(jì)劃、檢查結(jié)果、手術(shù)安排、麻醉記錄、護(hù)理記錄、收費(fèi)等信息的互聯(lián)互通與高效流轉(zhuǎn)。第二十一條確保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和安全性，保護(hù)患者隱私。第二十二條利用信息系統(tǒng)開(kāi)展運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)分析，為優(yōu)化流程、提高效率、改進(jìn)質(zhì)量提供數(shù)據(jù)支持。第七章質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)與監(jiān)督評(píng)價(jià)第二十三條質(zhì)量監(jiān)測(cè)與指標(biāo)體系1.建立日間病房質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，包括但不限于：患者準(zhǔn)入合格率、診療計(jì)劃完成率、平均住院日（日間）、床位周轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率、不良事件上報(bào)率及處理及時(shí)率、患者滿意度、醫(yī)護(hù)人員滿意度等。2.定期對(duì)監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行收集、分析、反饋，及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題和潛在風(fēng)險(xiǎn)。第二十四條不良事件上報(bào)與處理1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)制度，鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)，對(duì)上報(bào)事件進(jìn)行根本原因分析，制定并落實(shí)改進(jìn)措施，防止類似事件再次發(fā)生。2.建立非懲罰性不良事件報(bào)告機(jī)制，保護(hù)報(bào)告人。第二十五條定期評(píng)估與反饋1.定期組織日間病房運(yùn)營(yíng)質(zhì)量與安全管理會(huì)議，對(duì)運(yùn)行情況進(jìn)行評(píng)估，聽(tīng)取各相關(guān)部門意見(jiàn)和建議。2.開(kāi)展患者滿意度調(diào)查，收集患者反饋，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。第二十六條培訓(xùn)與考核1.定期對(duì)日間病房醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)管理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和安全教育，內(nèi)容包括日間診療流程、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)急預(yù)案、溝通技巧等。2.將日間病房質(zhì)量管理納入醫(yī)院整體績(jī)效考核體系，對(duì)相關(guān)科室和人員進(jìn)行考核評(píng)