勿陸腦梗死急救處理程序規(guī)劃一、概述

腦梗死是指由于腦部血管阻塞導致腦組織缺血壞死，是神經(jīng)內(nèi)科常見的急危重癥。及時有效的急救處理對于挽救生命、降低致殘率至關重要。本規(guī)劃旨在建立一套標準化、流程化的腦梗死急救處理程序，規(guī)范院前、院內(nèi)急救流程，提高救治效率。

二、院前急救處理

（一）接警與出診

1.接警時需詳細詢問：

(1)患者基本信息（年齡、性別）

(2)主要癥狀及出現(xiàn)時間

(3)患者既往病史

(4)報警人聯(lián)系方式

2.出診前準備：

(1)檢查急救設備（血壓計、心電監(jiān)護儀、除顫器等）

(2)準備急救藥品（腎上腺素、硝酸甘油等）

(3)確認轉(zhuǎn)運路線，預留最佳路線時間

（二）現(xiàn)場評估與處理

1.快速評估內(nèi)容：

(1)意識狀態(tài)（格拉斯哥評分）

(2)神經(jīng)功能缺損（NIHSS評分）

(3)生命體征（血壓、心率、呼吸）

(4)血糖水平

2.現(xiàn)場處理要點：

(1)保持患者呼吸道通暢，必要時行氣管插管

(2)監(jiān)測生命體征，維持血壓在120-140/80mmHg

(3)預防并發(fā)癥（深靜脈血栓、壓瘡等）

(4)建立靜脈通路，備好急救藥物

（三）轉(zhuǎn)運注意事項

1.轉(zhuǎn)運前準備：

(1)確認醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科具備溶栓/取栓條件

(2)聯(lián)系院內(nèi)綠色通道

(3)準備好患者病歷資料

2.轉(zhuǎn)運中監(jiān)護：

(1)持續(xù)心電監(jiān)護，記錄生命體征變化

(2)保持靜脈通路暢通

(3)注意患者體位，防止嘔吐窒息

(4)嚴格控制轉(zhuǎn)運速度，避免過度顛簸

三、院內(nèi)急救處理

（一）急診科處理流程

1.接診流程：

(1)快速分診，評估病情緊急程度

(2)啟動腦梗死綠色通道

(3)立即通知神經(jīng)內(nèi)科會診

2.早期評估：

(1)完善NIHSS評分

(2)檢查血常規(guī)、血糖、凝血功能

(3)行頭顱CT排除出血性病變

3.輔助檢查：

(1)核磁共振（MRI）檢查，明確梗死部位及性質(zhì)

(2)經(jīng)顱多普勒超聲評估血流動力學

(3)影像學評估血管閉塞情況

（二）治療決策

1.溶栓治療：

(1)時間窗要求：發(fā)病4.5小時內(nèi)

(2)適應癥：

-NIHSS評分≥6分

-排除禁忌癥（如出血史、近期手術等）

(3)常用藥物：阿替普酶（劑量根據(jù)體重調(diào)整）

(4)治療后嚴密監(jiān)測出血風險

2.取栓治療：

(1)時間窗要求：發(fā)病6小時內(nèi)

(2)適應癥：

-大血管閉塞（如MCA主干）

-溶栓禁忌或無效者

(3)常用設備：機械取栓支架

(4)術后血管造影評估開通效果

3.其他治療：

(1)降顱壓治療：甘露醇或高滲鹽水

(2)抗血小板治療：阿司匹林+氯吡格雷

(3)神經(jīng)營養(yǎng)藥物：甲鈷胺、胞二磷膽堿

（三）并發(fā)癥預防與管理

1.早期并發(fā)癥：

(1)腦水腫：嚴格控制液體入量

(2)栓塞風險：抗凝治療時機需權衡

(3)心律失常：及時處理電解質(zhì)紊亂

2.遠期并發(fā)癥：

(1)肺部感染：加強氣道管理

(2)下肢深靜脈血栓：穿彈力襪+抗凝

(3)褥瘡：定時翻身減壓

四、康復與隨訪

（一）早期康復介入

1.康復評估：

(1)運動功能評估（Fugl-Meyer量表）

(2)語言功能評估（波士頓語言功能測試）

(3)生活自理能力評估（Barthel指數(shù)）

2.康復計劃：

(1)制定個體化康復方案

(2)作業(yè)治療：精細動作訓練

(3)物理治療：平衡能力訓練

（二）多學科協(xié)作

1.團隊組成：

(1)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生

(2)康復治療師

(3)營養(yǎng)師

(4)心理咨詢師

2.協(xié)作機制：

(1)每日康復評估會議

(2)康復目標動態(tài)調(diào)整

(3)家庭康復指導

（三）長期隨訪管理

1.隨訪頻率：

(1)早期：每周1次

(2)中期：每月1次

(3)遠期：每季度1次

2.隨訪內(nèi)容：

(1)病情穩(wěn)定性評估

(2)藥物調(diào)整

(3)康復進展記錄

(4)健康教育強化

三、院內(nèi)急救處理

（一）急診科處理流程

1.接診與分診流程：

(1)快速接診：患者送達急診科后，指定專人快速接診，簡要了解病史、癥狀及院前處理情況。

(2)緊急評估：立即進行ABCDE生命支持評估（Airway,Breathing,Circulation,Disability,Exposure），重點關注意識水平、呼吸狀況、脈搏血壓及神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)。

(3)分診定位：根據(jù)病情緊急程度，迅速判斷為危重（立即啟動腦梗死綠色通道），并指定引導人員將患者直接送至神經(jīng)內(nèi)科搶救室或卒中單元。

(4)信息交接：與院前急救人員或家屬進行關鍵信息交接，特別是用藥情況、生命體征變化等。

2.啟動卒中綠色通道：

(1)多學科會診：立即通知神經(jīng)內(nèi)科值班醫(yī)生、護士及影像科、檢驗科等相關科室人員，啟動卒中應急響應機制。

(2)優(yōu)先檢查：協(xié)調(diào)安排優(yōu)先進行必要的急診檢查，如快速床旁血糖、心電圖、神經(jīng)功能評分（NIHSS）、非增強CT頭顱平掃等。

(3)預留資源：預約血管造影室或介入手術室，為可能需要溶栓或取栓治療的患者預留檢查和治療時間。

(4)信息通報：在院內(nèi)信息系統(tǒng)或指定平臺通報患者情況及治療需求，確保各部門協(xié)調(diào)聯(lián)動。

3.早期評估（多維度）：

(1)神經(jīng)功能評估（NIHSS評分）：

(a)由經(jīng)驗豐富的神經(jīng)科醫(yī)生或護士執(zhí)行，需在患者到達后60分鐘內(nèi)完成首次評估。

(b)逐項評估意識狀態(tài)、語言功能、視覺功能、肢體運動、感覺等12個方面，并準確記錄各項得分及總分。

(c)評估結果需動態(tài)記錄，為后續(xù)治療決策和療效評價提供依據(jù)。

(2)生命體征監(jiān)測：

(a)立即連接心電監(jiān)護儀，持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度。

(b)每5-15分鐘記錄一次生命體征，尤其注意血壓波動，根據(jù)評估結果調(diào)整升壓或降壓治療。

(c)監(jiān)測體溫變化，高熱可能加重腦損傷。

(3)實驗室檢查：

(a)血糖：立即抽血檢測血糖，區(qū)分高血糖、低血糖或正常血糖，高血糖者需盡快血糖控制在180mg/dL以下。

(b)血常規(guī)：了解有無感染、貧血等。

(c)凝血功能：包括PT、APTT、INR、纖維蛋白原等，評估溶栓、抗凝治療的可行性及風險。

(d)心肌標志物：如肌鈣蛋白，排除心肌梗死等非卒中病因。

(4)影像學評估：

(a)急診CT頭顱平掃：主要目的是排除顱內(nèi)出血，作為溶栓治療的必要前提。檢查需快速完成。

(b)CT灌注成像（PWI）：（如設備及人員支持）可評估腦組織缺血程度和血流灌注情況，輔助判斷治療時機。

(c)MRI檢查：作為更敏感的早期梗死證據(jù)檢查，可顯示缺血灶（T1WI壓脂像/FLAIR序列），評估腦水腫及血管病變。通常在溶栓或取栓評估后或病情穩(wěn)定時進行。

（二）治療決策

1.靜脈溶栓治療（阿替普酶）：

(1)時間窗：嚴格遵循發(fā)病4.5小時內(nèi)的時間窗要求。記錄患者確切發(fā)病時間（最后KnownWell時間）。

(2)適應癥確認：

(a)NIHSS評分：≥6分，且神經(jīng)功能缺損癥狀有輕微改善潛力。

(b)血管閉塞部位：通常建議前循環(huán)大血管（如大腦中動脈M1或M2段）。

(c)排除禁忌癥：

近3個月內(nèi)有缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）。

近1個月內(nèi)有大手術、分娩、創(chuàng)傷、內(nèi)鏡檢查或有創(chuàng)操作。

近3周內(nèi)有在不能壓迫部位動脈穿刺。

未控制的高血壓（收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg）。

活動性出血或近期（<3個月）有顱內(nèi)出血。

可疑或確診的出血性中風（CT檢查結果）。

嚴重心、肝、腎功能不全或惡性腫瘤等。

(3)劑量與用法：

(a)阿替普酶按體重計算劑量（0.9mg/kg），最大劑量不超過90mg。

(b)首劑10%劑量（按體重計算）在1分鐘內(nèi)靜脈推注，剩余90%劑量在60分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈輸注。

(4)治療監(jiān)測與并發(fā)癥管理：

(a)溶栓后立即及每30分鐘復查NIHSS評分，觀察癥狀改善情況。

(b)密切監(jiān)測出血風險：嚴格監(jiān)測生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀變化、意識狀態(tài)。

(c)實驗室監(jiān)測：溶栓后24小時內(nèi)每2-4小時復查PT、APTT。監(jiān)測尿常規(guī)、糞便隱血。

(d)影像學復核：溶栓24小時后行CT或MRI評估療效及有無出血并發(fā)癥。

(e)對癥處理：如出現(xiàn)輕微癥狀惡化，需警惕早期出血可能。

2.血管內(nèi)治療（機械取栓）：

(1)時間窗：嚴格遵循發(fā)病6小時內(nèi)的時間窗要求（部分研究支持延長至24小時）。

(2)適應癥確認：

(a)血管閉塞部位：大血管完全性閉塞，如大腦中動脈（MCA）M1或M2段，或其他重要動脈（如基底動脈）。

(b)神經(jīng)功能缺損：NIHSS評分較高（通?！?分，越高越好）。

(c)CT/CTA/MRI評估：顯示早期缺血改變，但無明確出血灶。

(d)排除禁忌癥：類似溶栓，但更強調(diào)排除近期（如<7天）血管內(nèi)介入操作史，以及顱內(nèi)或顱外動脈夾層等。

(3)治療流程：

(a)快速準備：確認介入手術室及設備、導管、支架等準備就緒。

(b)全身麻醉：通常需要全身麻醉。

(c)血管通路：建立股動脈或橈動脈穿刺通路。

(d)血管評估：通過導管進行血管造影，明確閉塞位置和程度。

(e)取栓操作：使用機械取栓導管（如Merci、Solitaire等）通過血栓，配合導絲、支架等技術進行取栓。

(f)效果評估：取栓后立即再次血管造影，評估血管開通情況（如TICI分級：2b/3級）。

(g)橋接靜脈溶栓（可選）：如血管內(nèi)治療未完全開通或殘余狹窄，可在術后根據(jù)情況考慮橋接靜脈溶栓。

(4)術后管理：

(a)抗血小板治療：通常在術后24小時開始，首選阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷。

(b)抗凝治療：根據(jù)情況可能需要短期或長期抗凝（如房顫患者）。

(c)監(jiān)測：監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)狀況、生命體征、有無再灌注損傷（如出血轉(zhuǎn)化、水腫）。

(d)影像學復查：術后24-72小時復查MRI或CT評估療效及并發(fā)癥。

3.其他常規(guī)治療措施：

(1)血糖控制：將血糖控制在理想范圍（如140-180mg/dL），避免高血糖毒性。

(2)血壓管理：

(a)急性期：溶栓前維持血壓≥180/100mmHg，溶栓后（尤其頭24小時）維持血壓<140/90mmHg。

(b)取栓后：根據(jù)血管開通情況和患者狀況調(diào)整，目標同上。

(c)個體化：老年、有高血壓病史患者血壓目標可適當放寬。

(3)顱內(nèi)壓管理：對意識障礙加深、頻繁嘔吐、血壓升高等提示顱內(nèi)壓增高的患者，使用甘露醇（如125-250mg/kg，快速靜脈滴注）或高滲鹽水進行脫水治療。

(4)抗血小板治療：對未進行溶栓或取栓的患者，發(fā)病24小時后開始給予抗血小板治療（如阿司匹林單藥或阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)）。對接受血管內(nèi)治療的患者，按醫(yī)囑時間開始。

(5)營養(yǎng)支持：急性期昏迷或吞咽困難患者，盡早啟動腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。

(6)并發(fā)癥預防：包括預防深靜脈血栓形成（如使用彈力襪、間歇充氣加壓裝置、低分子肝素等）、預防肺部感染（如拍背、吸痰、呼吸機輔助）、預防壓瘡（定時翻身）、維持水、電解質(zhì)平衡等。

（三）并發(fā)癥預防與管理

1.早期并發(fā)癥（急性期）：

(1)腦水腫與顱內(nèi)壓增高：

(a)預防：嚴格控制血糖、血壓；避免過度補液；早期使用甘露醇等脫水藥物。

(b)監(jiān)測：密切觀察意識狀態(tài)、瞳孔變化、呼吸頻率、血壓。

(c)處理：及時調(diào)整治療，必要時行去骨瓣減壓手術（本規(guī)劃不涉及手術細節(jié)）。

(2)再灌注損傷：

(a)預防：嚴格控制血壓；合理使用糖皮質(zhì)激素（目前證據(jù)不充分，一般不推薦常規(guī)使用）；維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

(b)監(jiān)測：注意癥狀改善后是否出現(xiàn)新的神經(jīng)功能惡化。

(c)處理：對癥支持治療。

(3)出血性轉(zhuǎn)化：

(a)預防：嚴格掌握溶栓/取栓適應癥和禁忌癥；溶栓后嚴密監(jiān)測出血指標；避免使用可能增加出血風險的藥物。

(b)監(jiān)測：持續(xù)神經(jīng)功能評估、生命體征監(jiān)測、實驗室檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能）。

(c)處理：一旦發(fā)現(xiàn)出血，立即停用相關藥物，根據(jù)出血部位和嚴重程度采取相應措施，如止血、降低顱內(nèi)壓、必要時手術干預。

(4)肺部感染：

(a)預防：保持呼吸道通暢；定時翻身拍背；鼓勵有效咳嗽；必要時霧化吸入；加強口腔護理；呼吸機患者注意呼吸機相關肺炎（VAP）預防。

(b)監(jiān)測：監(jiān)測體溫、血常規(guī)、呼吸音，注意咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀。

(c)處理：及時進行痰培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)結果選用抗生素；物理治療排痰。

(5)深靜脈血栓形成（DVT）與肺栓塞（PE）：

(a)預防：臥床期間定時翻身；使用彈力襪；早期進行肢體主動/被動活動；根據(jù)風險評估使用低分子肝素或抗血小板藥物。

(b)監(jiān)測：注意下肢腫脹、疼痛；必要時行D-二聚體檢測和彩色多普勒超聲檢查。

(c)處理：確診后根據(jù)情況使用抗凝藥物；嚴重者可能需要溶栓治療。

2.遠期并發(fā)癥（康復期及以后）：

(1)運動功能障礙：

(a)預防/管理：及早開始康復訓