傳統(tǒng)中醫(yī)診斷流程標(biāo)準(zhǔn)化手冊前言本手冊旨在梳理傳統(tǒng)中醫(yī)診斷的核心流程與關(guān)鍵環(huán)節(jié)，為中醫(yī)臨床工作者提供一套相對規(guī)范、系統(tǒng)的操作指引。中醫(yī)診斷學(xué)是中醫(yī)學(xué)的核心組成部分，其精髓在于通過望、聞、問、切四診合參，收集患者的臨床資料，進而分析歸納，探求病因、病位、病性及邪正關(guān)系，最終作出準(zhǔn)確的辨證。標(biāo)準(zhǔn)化并非僵化，而是在遵循中醫(yī)理論體系和診療思維的基礎(chǔ)上，力求操作的規(guī)范性、信息收集的全面性與診斷思維的邏輯性，以期提高診斷的準(zhǔn)確性與可重復(fù)性，更好地服務(wù)于臨床。一、接診與初查接診是診斷流程的起始，醫(yī)師應(yīng)展現(xiàn)專業(yè)素養(yǎng)與人文關(guān)懷，營造舒適、信任的診療氛圍。1.醫(yī)患溝通與信息采集啟動：*醫(yī)師主動問候，自我介紹，詢問患者主要不適（主訴）及就診目的。*初步觀察患者的神、色、形、態(tài)，獲得第一印象。*簡要了解患者的一般情況，如年齡、性別、職業(yè)等（此部分部分內(nèi)容可在后續(xù)問診中詳細(xì)展開）。2.營造適宜診療環(huán)境：*確保診室安靜、整潔、光線充足，溫度適宜，避免外界干擾。*對于某些特殊檢查（如望舌、切脈），應(yīng)盡量減少強光直射或過暗光線。二、四診合參四診合參是中醫(yī)診斷的基本原則，任何單一診法都不能替代其他診法，必須綜合運用，全面收集病情資料。（一）望診望診是醫(yī)師運用視覺觀察患者全身和局部的神、色、形、態(tài)、舌象及分泌物、排泄物等的變化，以了解病情的方法。1.望神：*重點：觀察患者的精神狀態(tài)、意識、目光、面色、表情、體態(tài)等。*內(nèi)容：判斷有神、無神、假神及神亂。關(guān)注目光是否明亮，神志是否清楚，精神是否充沛，反應(yīng)是否靈敏。2.望面色：*重點：觀察面部的顏色與光澤。*內(nèi)容：主要觀察常色與病色。病色中以青、赤、黃、白、黑五色為主，結(jié)合光澤判斷疾病的性質(zhì)、部位及預(yù)后。3.望形態(tài)：*重點：觀察患者的體型、姿態(tài)、動態(tài)。*內(nèi)容：體型的胖瘦強弱，姿態(tài)的異常（如俯、仰、偏側(cè)、拘攣、痿軟等），有無特殊動作或強迫體位。4.望頭面五官：*頭部：觀察頭顱大小、形態(tài)，囟門（小兒），頭發(fā)的色澤、疏密、脫落情況。*面部：觀察眼、耳、鼻、口、唇、齒、齦、咽喉的形態(tài)、色澤、分泌物等。5.望軀體與四肢：*軀體：觀察頸項、胸脅、腹、腰背部的形態(tài)、有無異常隆起或凹陷。*四肢：觀察四肢的形態(tài)、色澤、動態(tài)，有無腫脹、畸形、青筋暴露，指甲的顏色、形態(tài)。6.望皮膚：*重點：觀察皮膚的色澤、形態(tài)，有無斑疹、瘡瘍、痘疹、水皰、結(jié)節(jié)、抓痕、鱗屑等。7.望舌（舌診）：*準(zhǔn)備：患者取坐位或仰臥位，自然伸舌，舌體放松，舌尖略向下，充分暴露舌面。避免進食、飲水、吸煙及服用有色藥物后立即進行。*內(nèi)容：*舌質(zhì)：觀察舌神、舌色（淡紅、淡白、紅、絳、紫、青）、舌形（老嫩、胖大、瘦薄、齒痕、裂紋、點刺）、舌態(tài)（強硬、痿軟、顫動、歪斜、吐弄、短縮）。*舌苔：觀察苔質(zhì)（厚薄、潤燥、膩腐、剝落、有根無根）、苔色（白、黃、灰黑）。*順序：一般先看舌尖，再舌中、舌邊，最后看舌根部；先看舌質(zhì)，再看舌苔。8.望排泄物與分泌物：根據(jù)病情需要，觀察痰、涎、涕、唾、嘔吐物、二便、帶下等的顏色、質(zhì)地、量、形態(tài)等。（二）聞診聞診是醫(yī)師通過聽聲音和嗅氣味來了解病情的方法。1.聽聲音：*語聲：觀察患者說話的聲音強弱、高低、清濁，有無語聲低微、嘶啞、譫語、鄭聲、獨語、錯語等。*呼吸：觀察呼吸的快慢、深淺、是否均勻，有無喘、哮、短氣、少氣等。*咳嗽：觀察咳嗽的聲音、性質(zhì)、頻率，有無咳痰，痰的量、色、質(zhì)。*嘔吐：觀察嘔吐的聲音強弱，嘔吐物的性質(zhì)、量。*呃逆、噯氣、太息：觀察其聲音、頻率、有無酸腐氣味等。*其他：如腸鳴音等。2.嗅氣味：*病體氣味：如口氣、汗氣、痰涕之氣、二便之氣、經(jīng)帶之氣等。*病室氣味：根據(jù)病室散發(fā)的特殊氣味，判斷病情性質(zhì)。（三）問診問診是醫(yī)師通過對患者或陪診者進行有目的的詢問，以了解病情的方法。問診是獲取病情資料最重要的手段之一。1.問診的基本要求：*態(tài)度和藹，語言親切，耐心細(xì)致。*圍繞主訴，抓住重點，全面詢問。*避免暗示性提問，尊重患者隱私。*對危重患者，應(yīng)抓住主要矛盾，扼要詢問，及時搶救。2.問診的主要內(nèi)容（參考十問歌精神）：*問一般情況：姓名、性別、年齡、婚否、民族、職業(yè)、籍貫、現(xiàn)住址、就診時間等（部分可在接診時完成）。*問主訴：患者就診時最主要的痛苦或最明顯的癥狀、體征及其持續(xù)時間。要求簡明扼要。*問現(xiàn)病史：*起病情況：發(fā)病時間、原因或誘因。*病變過程：癥狀的性質(zhì)、部位、程度、出現(xiàn)的先后順序、演變情況。*診治經(jīng)過：曾做過的檢查、診斷、治療方法、用藥情況及療效反應(yīng)。*現(xiàn)在癥狀：當(dāng)前所有的主要癥狀及伴隨癥狀。*問既往史：過去健康狀況，曾患過何種疾病，有無傳染病史、外傷史、手術(shù)史、過敏史等。*問個人生活史：生活習(xí)慣、飲食嗜好、勞逸起居、婚姻生育史（女性需問月經(jīng)、帶下、胎產(chǎn)史）、職業(yè)及工作環(huán)境等。*問家族史：直系親屬及與患者生活密切相關(guān)的親屬的健康狀況，有無與患者類似的疾病，有無遺傳性疾病或傳染性疾病史。3.問現(xiàn)在癥狀（詳細(xì)詢問）：*問寒熱：有無怕冷或發(fā)熱，寒熱的性質(zhì)（惡寒、惡風(fēng)、畏寒、壯熱、潮熱、低熱），出現(xiàn)的時間、持續(xù)時間、輕重程度、伴隨癥狀。*問汗：有無汗出，汗出的時間、部位、性質(zhì)、量多少，有無自汗、盜汗、戰(zhàn)汗、絕汗等。*問頭身：有無頭痛、頭暈，頭痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作時間、誘因及緩解因素；有無肢體疼痛、麻木、沉重、酸困、痿軟無力等。*問二便：*大便：排便次數(shù)、便質(zhì)（成形、稀溏、水樣、干結(jié)）、顏色、氣味，有無腹痛、里急后重、肛門灼熱、便血等。*小便：排尿次數(shù)、尿量、顏色、氣味，有無尿頻、尿急、尿痛、尿失禁、尿潴留等。*問飲食口味：食欲、食量、喜惡（寒熱、粗細(xì)、干稀），有無口渴、飲水多少、口味異常（酸、苦、甘、辛、咸、淡、澀），有無胃脘痞悶、脹痛、灼熱、嘈雜等。*問胸腹：胸部有無胸悶、胸痛、心悸、氣短；胃脘部有無痞滿、脹痛、喜按或拒按；腹部有無脹滿、疼痛、包塊、喜溫或喜涼等。*問耳目：有無耳鳴、耳聾、目眩、目痛、目癢、視物模糊等。*問睡眠：睡眠的深淺、多少，有無失眠、多夢、易醒、嗜睡等。*問婦女：對于女性患者，需問月經(jīng)（初潮年齡、周期、經(jīng)期、經(jīng)量、經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)，有無痛經(jīng)、閉經(jīng)、帶下）、妊娠、產(chǎn)育史。（四）切診切診包括脈診和按診，是醫(yī)師用手指觸按患者的脈搏及身體有關(guān)部位，以了解病情的方法。1.脈診（切脈）：*部位：臨床常用寸口脈法，即切按腕后橈動脈搏動處。寸口脈分寸、關(guān)、尺三部，通常以腕后高骨（橈骨莖突）為標(biāo)記，其內(nèi)側(cè)為關(guān)，關(guān)前為寸，關(guān)后為尺。*方法：*患者體位：坐位或仰臥位，前臂自然向前平伸，腕關(guān)節(jié)伸直，手掌向上，手指微微彎曲，與心臟置于同一水平線上。*醫(yī)師指法：醫(yī)師以食指、中指、無名指的指目（指尖與指腹交界處）分別按在寸、關(guān)、尺三部。常用“舉、按、尋”三種指法，以及總按與單按相結(jié)合的方法。*平息與計數(shù)：醫(yī)師切脈時應(yīng)保持呼吸均勻，清心寧神，以自己的呼吸計數(shù)患者的脈搏至數(shù)。一般切脈時間每側(cè)不少于一分鐘，必要時可延長。*內(nèi)容：主要觀察脈象的部位、至數(shù)、形態(tài)、氣勢等，歸納為二十八脈或常用脈象（如浮、沉、遲、數(shù)、虛、實、滑、澀、洪、細(xì)、弦、緊等），分析脈象的陰陽、表里、寒熱、虛實等變化。2.按診：*意義：進一步了解胸腹、肌膚、手足、腧穴等部位的冷熱、軟硬、壓痛、痞塊、腫脹等情況。*方法：常用觸、摸、按、叩等手法。操作時動作要輕柔、有序。*內(nèi)容：*按胸脅：了解心尖搏動、胸部有無壓痛，脅肋部有無痞塊、壓痛等。*按脘腹：了解胃脘部及腹部的軟硬、冷熱、壓痛、痞塊（部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、活動度、有無壓痛）等。*按肌膚：了解肌膚的寒熱、潤燥、榮枯、腫脹、瘡瘍等。*按手足：了解手足的冷熱、濕度，判斷陽氣盛衰或寒熱性質(zhì)。*按腧穴：根據(jù)病情需要，按壓相關(guān)的經(jīng)絡(luò)腧穴，觀察有無壓痛、酸脹等反應(yīng)，以協(xié)助診斷。三、四診合參與辨證分析四診結(jié)束后，醫(yī)師需將望、聞、問、切四診收集到的所有資料進行綜合分析、歸納整理，去偽存真，去粗取精，運用中醫(yī)理論進行辨證。1.資料整理與歸納：*對四診所得資料進行系統(tǒng)梳理，區(qū)分主癥、次癥、兼癥。*辨別資料的真?zhèn)闻c主次，排除干擾因素。2.審證求因：*根據(jù)收集到的癥狀和體征，結(jié)合中醫(yī)理論（如陰陽五行、臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液、病因病機等），分析推斷疾病的病因（六淫、七情、飲食勞倦等）。3.確定病位與病性：*病位：判斷疾病所在的臟腑、經(jīng)絡(luò)、部位（表、里）。*病性：判斷疾病的性質(zhì)（寒、熱、虛、實、陰、陽、氣、血、津、液的盛衰變化）。4.歸納證名：*在審證求因、確定病位病性的基礎(chǔ)上，將疾病當(dāng)前階段的病理本質(zhì)概括為一個完整的證名，如“風(fēng)寒束表證”、“肝郁脾虛證”、“腎陰虧虛證”等。*辨證方法多樣，如八綱辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證等，臨床需靈活運用，綜合判斷。四、診斷結(jié)論與記錄1.診斷結(jié)論：*根據(jù)辨證分析的結(jié)果，作出明確的病名診斷（如有明確病名）和證名診斷。病名診斷與證名診斷相結(jié)合，如“感冒（風(fēng)寒束表證）”、“胃痛（脾胃虛寒證）”。*對于一時難以明確病名者，可先作出證名診斷。2.病歷記錄：*將四診資料、辨證分析過程、診斷結(jié)論（病名、證名）、治則治法、處方用藥（包括劑量、用法）、醫(yī)囑等詳細(xì)、規(guī)范地記錄于病歷中。*病歷記錄應(yīng)做到客觀、準(zhǔn)確、完整、及時，體現(xiàn)中醫(yī)診療特色。五、注意事項1.整體觀念：診斷疾病時，應(yīng)從整體出發(fā)，考慮人與自然、社會環(huán)境的關(guān)系，以及人體自身的統(tǒng)一性。2.四診合參：強調(diào)望、聞、問、切四診并用，全面收集資料，避免單憑某一診法而妄下診斷。3.動態(tài)觀察：疾病是發(fā)展變化的，診斷也應(yīng)隨之動態(tài)調(diào)整，注意病情的轉(zhuǎn)化與傳變。4.個體化診療：中醫(yī)診病重視個體差異，即使是同一種疾病，不同患者也可能表現(xiàn)為不同的證，治療亦不同。5.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)：醫(yī)師應(yīng)具備良好的職業(yè)道德，尊重患者，保護患者隱私，態(tài)度誠懇，耐心