2025年醫(yī)?？荚囶}庫：醫(yī)保信息化建設(shè)應(yīng)用實(shí)務(wù)操作試題卷及答案解析考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項(xiàng)的代表字母填在題干后的括號內(nèi)）1.根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)，醫(yī)保信息化建設(shè)應(yīng)當(dāng)遵循的原則不包括以下哪項(xiàng)？A.堅(jiān)持以人為本B.保障數(shù)據(jù)安全與個(gè)人隱私C.優(yōu)先考慮技術(shù)先進(jìn)性D.促進(jìn)信息互聯(lián)互通2.在醫(yī)保信息系統(tǒng)架構(gòu)中，負(fù)責(zé)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算功能的核心模塊通常被稱為？A.醫(yī)療服務(wù)接入模塊B.醫(yī)保結(jié)算管理模塊C.醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析模塊D.系統(tǒng)用戶權(quán)限管理模塊3.DRG/DIP支付方式改革下，醫(yī)保信息化系統(tǒng)需要重點(diǎn)支持的功能是？A.傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)的結(jié)算B.按病種分值付費(fèi)的績效考核C.醫(yī)保目錄外的費(fèi)用審核D.異地就醫(yī)費(fèi)用預(yù)繳管理4.以下哪項(xiàng)技術(shù)通常不直接應(yīng)用于醫(yī)保智能審核系統(tǒng)中，以識別潛在的欺詐或不合理醫(yī)療行為？A.機(jī)器學(xué)習(xí)與自然語言處理B.云計(jì)算與分布式存儲C.大數(shù)據(jù)分析與模式挖掘D.操作系統(tǒng)虛擬化技術(shù)5.醫(yī)保業(yè)務(wù)流程信息化中，實(shí)現(xiàn)參保人員身份自動識別和驗(yàn)證的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是？A.病歷文書管理B.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算C.醫(yī)療服務(wù)接入與確認(rèn)D.醫(yī)保政策庫更新6.保障醫(yī)保信息系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行和數(shù)據(jù)安全的核心措施之一是？A.定期進(jìn)行系統(tǒng)界面美化B.建立完善的備份與恢復(fù)機(jī)制C.提高系統(tǒng)用戶的操作熟練度D.增加系統(tǒng)硬件設(shè)備的數(shù)量7.在醫(yī)保信息化建設(shè)中，實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同層級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間系統(tǒng)對接和數(shù)據(jù)共享的基礎(chǔ)是？A.統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范B.高性能的服務(wù)器配置C.專業(yè)的IT運(yùn)維團(tuán)隊(duì)D.先進(jìn)的加密算法8.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)保信息化建設(shè)帶來的主要效益？A.提高醫(yī)?；鹗褂眯蔅.提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量C.增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營成本D.改善參保人員就醫(yī)體驗(yàn)9.針對醫(yī)保信息系統(tǒng)運(yùn)行中出現(xiàn)的性能瓶頸問題，可能采取的優(yōu)化措施包括？A.升級硬件設(shè)施、優(yōu)化數(shù)據(jù)庫結(jié)構(gòu)、改進(jìn)應(yīng)用代碼B.減少系統(tǒng)用戶數(shù)量、降低數(shù)據(jù)存儲精度、簡化業(yè)務(wù)流程C.增加系統(tǒng)運(yùn)維人員、提高系統(tǒng)操作費(fèi)用、更換操作系統(tǒng)D.停止系統(tǒng)功能更新、降低系統(tǒng)安全等級、減少數(shù)據(jù)備份頻率10.醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析在以下哪方面應(yīng)用潛力巨大，有助于提升醫(yī)保管理科學(xué)化水平？A.精準(zhǔn)推送醫(yī)療廣告B.預(yù)測區(qū)域醫(yī)療資源需求C.自動生成醫(yī)療費(fèi)用清單D.完全替代人工審核工作二、判斷題（請判斷正誤，正確的劃“√”，錯(cuò)誤的劃“×”）1.醫(yī)保信息化系統(tǒng)的建設(shè)僅僅是一項(xiàng)技術(shù)工程，與醫(yī)療業(yè)務(wù)流程優(yōu)化關(guān)系不大。（）2.在醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中，個(gè)人賬戶余額查詢和結(jié)算支付是兩個(gè)相互獨(dú)立的功能模塊。（）3.采用區(qū)塊鏈技術(shù)可以確保醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)一旦記錄就無法被篡改，具有極高的安全性和可信度。（）4.醫(yī)保信息系統(tǒng)用戶權(quán)限管理的主要目的是為了提升系統(tǒng)操作效率。（）5.醫(yī)保數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)互聯(lián)互通和有效共享的前提條件。（）6.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)可以有效識別所有類型的醫(yī)保欺詐行為，如虛開藥品、過度診療等。（）7.醫(yī)保信息化建設(shè)過程中，用戶培訓(xùn)環(huán)節(jié)對于系統(tǒng)的順利推廣應(yīng)用至關(guān)重要。（）8.由于醫(yī)保信息化系統(tǒng)涉及敏感的個(gè)人健康和費(fèi)用信息，因此系統(tǒng)訪問控制應(yīng)遵循“開放”原則。（）9.醫(yī)保信息系統(tǒng)升級換代時(shí)，需要充分考慮新舊系統(tǒng)的兼容性和數(shù)據(jù)遷移的復(fù)雜性。（）10.醫(yī)保信息化的發(fā)展趨勢表明，未來將更加注重運(yùn)用人工智能等技術(shù)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)的自動化和智能化。（）三、簡答題1.簡述醫(yī)保信息化系統(tǒng)建設(shè)過程中，需求分析階段的主要工作內(nèi)容和目標(biāo)。2.闡述醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享互操作性需要解決的關(guān)鍵問題。3.描述醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算流程中，信息系統(tǒng)typically承擔(dān)的幾個(gè)核心環(huán)節(jié)。四、論述題結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保信息化發(fā)展的現(xiàn)狀，論述加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)的重要性及主要措施。五、實(shí)務(wù)操作題（描述題）假設(shè)你是一名醫(yī)保信息化系統(tǒng)的運(yùn)維人員，某日接到報(bào)告：某家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反映，其醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)在處理使用特定醫(yī)保目錄外藥品的患者費(fèi)用時(shí)，出現(xiàn)無法正常結(jié)算的情況。請描述你接到報(bào)告后，為排查和解決此問題，會采取哪些步驟和操作方法。試卷答案一、選擇題1.C2.B3.B4.D5.C6.B7.A8.C9.A10.B二、判斷題1.×2.×3.√4.×5.√6.×7.√8.×9.√10.√三、簡答題1.需求分析階段的主要工作內(nèi)容和目標(biāo)：*工作內(nèi)容：(1)與醫(yī)保管理部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員等利益相關(guān)方溝通，收集其業(yè)務(wù)需求、痛點(diǎn)問題和期望；(2)分析現(xiàn)有醫(yī)保業(yè)務(wù)流程，識別信息化建設(shè)可以改進(jìn)或優(yōu)化的環(huán)節(jié)；(3)明確系統(tǒng)需要實(shí)現(xiàn)的功能模塊、性能指標(biāo)、安全要求、用戶界面要求等；(4)進(jìn)行可行性分析，評估技術(shù)、經(jīng)濟(jì)、管理等方面的可行性；(5)撰寫需求規(guī)格說明書，作為后續(xù)系統(tǒng)設(shè)計(jì)、開發(fā)、測試和驗(yàn)收的依據(jù)。*工作目標(biāo)：(1)確保系統(tǒng)設(shè)計(jì)開發(fā)方向符合醫(yī)保管理政策和服務(wù)對象的實(shí)際需要；(2)明確系統(tǒng)邊界和核心功能，避免功能冗余或缺失；(3)為項(xiàng)目決策提供依據(jù)，降低項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)；(4)奠定系統(tǒng)成功實(shí)施的基礎(chǔ)。2.醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享互操作性需要解決的關(guān)鍵問題：*標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范不統(tǒng)一：不同系統(tǒng)或機(jī)構(gòu)在數(shù)據(jù)格式、接口協(xié)議、編碼體系等方面存在差異，導(dǎo)致數(shù)據(jù)難以直接交換和理解。需要建立和遵循統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和接口規(guī)范。*數(shù)據(jù)孤島現(xiàn)象嚴(yán)重：各自為政建設(shè)的信息系統(tǒng)往往形成“信息孤島”，數(shù)據(jù)分散存儲，難以整合利用。需要打破部門或機(jī)構(gòu)壁壘，構(gòu)建數(shù)據(jù)共享交換平臺。*數(shù)據(jù)質(zhì)量問題：數(shù)據(jù)在采集、傳輸、存儲過程中可能存在錯(cuò)誤、缺失、不一致等問題，影響共享數(shù)據(jù)的可用性和可靠性。需要建立數(shù)據(jù)質(zhì)量管理機(jī)制。*安全隱私保護(hù)顧慮：數(shù)據(jù)共享可能引發(fā)對個(gè)人隱私泄露和醫(yī)?；鸢踩膿?dān)憂。需要建立完善的數(shù)據(jù)安全管理制度和技術(shù)保障措施。*技術(shù)架構(gòu)和平臺差異：不同系統(tǒng)采用的技術(shù)架構(gòu)、數(shù)據(jù)庫、開發(fā)語言等可能不同，增加了互操作的復(fù)雜性。需要采用先進(jìn)的集成技術(shù)或構(gòu)建統(tǒng)一平臺。3.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算流程中，信息系統(tǒng)typically承擔(dān)的幾個(gè)核心環(huán)節(jié)：*身份認(rèn)證與身份識別：信息系統(tǒng)驗(yàn)證就醫(yī)人員的醫(yī)保參保資格和身份信息，確認(rèn)其身份。*醫(yī)療服務(wù)信息采集與確認(rèn)：記錄發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、檢查檢驗(yàn)等信息，并與醫(yī)保目錄進(jìn)行匹配校驗(yàn)。*費(fèi)用計(jì)算與校驗(yàn)：根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定（如報(bào)銷比例、起付線、封頂線、目錄內(nèi)外區(qū)分等），計(jì)算應(yīng)由個(gè)人和醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用金額，并進(jìn)行政策符合性校驗(yàn)。*費(fèi)用結(jié)算與支付：生成結(jié)算清單，處理個(gè)人賬戶支付、統(tǒng)籌基金支付、現(xiàn)金支付等，完成資金結(jié)算過程。*數(shù)據(jù)記錄與歸檔：將本次結(jié)算的詳細(xì)信息和結(jié)果記錄到系統(tǒng)中，形成醫(yī)保結(jié)算檔案，用于后續(xù)查詢、審計(jì)和分析。四、論述題加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)的重要性及主要措施：醫(yī)保信息化系統(tǒng)匯集了海量的個(gè)人健康信息、診療記錄和費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)，是國家重要的基礎(chǔ)信息資源，直接關(guān)系到公民的切身利益和醫(yī)保基金的安全。加強(qiáng)數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)具有極其重要的意義：*保護(hù)個(gè)人隱私：防止公民的個(gè)人健康信息、就醫(yī)行為、財(cái)務(wù)狀況等敏感信息被非法獲取、泄露或?yàn)E用，維護(hù)公民的基本權(quán)利。*維護(hù)醫(yī)?；鸢踩悍乐贯t(yī)保數(shù)據(jù)被用于欺詐、套取醫(yī)保基金等非法活動，保障醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)運(yùn)行。*建立公眾信任：公眾對醫(yī)保系統(tǒng)的信任度建立在對其數(shù)據(jù)安全和隱私得到有效保護(hù)的基礎(chǔ)上。加強(qiáng)保護(hù)有助于提升系統(tǒng)公信力。*滿足法律法規(guī)要求：嚴(yán)格遵守《網(wǎng)絡(luò)安全法》、《數(shù)據(jù)安全法》、《個(gè)人信息保護(hù)法》等法律法規(guī)對醫(yī)保數(shù)據(jù)安全提出的要求。為加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)，應(yīng)采取以下主要措施：*健全法律法規(guī)與制度體系：完善醫(yī)保數(shù)據(jù)安全管理的相關(guān)法律法規(guī)和政策文件，明確數(shù)據(jù)安全責(zé)任主體、管理流程和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。*落實(shí)數(shù)據(jù)分類分級管理：根據(jù)醫(yī)保數(shù)據(jù)的敏感程度和重要程度進(jìn)行分類分級，對核心敏感數(shù)據(jù)實(shí)施更嚴(yán)格的保護(hù)措施。*強(qiáng)化技術(shù)防護(hù)能力：應(yīng)用加密、脫敏、訪問控制、入侵檢測、安全審計(jì)等技術(shù)手段，保障數(shù)據(jù)在采集、傳輸、存儲、使用、共享等全生命周期的安全。建設(shè)安全可靠的數(shù)據(jù)中心和災(zāi)備系統(tǒng)。*嚴(yán)格訪問權(quán)限控制：建立基于角色的訪問控制機(jī)制，遵循最小權(quán)限原則，確保用戶只能訪問其工作所需的數(shù)據(jù)。加強(qiáng)身份認(rèn)證和操作行為審計(jì)。*加強(qiáng)數(shù)據(jù)安全運(yùn)維管理：定期進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)評估和滲透測試，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并修復(fù)安全漏洞。制定應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)對數(shù)據(jù)安全事件。*規(guī)范數(shù)據(jù)共享與使用：嚴(yán)格數(shù)據(jù)共享的授權(quán)審批流程，明確數(shù)據(jù)使用目的和范圍，確保數(shù)據(jù)在合規(guī)前提下共享應(yīng)用。對用于分析的數(shù)據(jù)進(jìn)行匿名化或假名化處理。*提升安全意識與能力：加強(qiáng)對醫(yī)保信息化系統(tǒng)管理、開發(fā)、運(yùn)維人員以及相關(guān)業(yè)務(wù)人員的數(shù)據(jù)安全意識教育和技能培訓(xùn)，培養(yǎng)全員安全文化。五、實(shí)務(wù)操作題（描述題）排查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)無法處理特定目錄外藥品費(fèi)用的步驟：1.初步確認(rèn)與信息收集：與醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員詳細(xì)溝通，確認(rèn)具體哪些目錄外藥品導(dǎo)致結(jié)算失敗，了解失敗的具體表現(xiàn)（如提示錯(cuò)誤信息、費(fèi)用不帶入結(jié)算、個(gè)人賬戶/統(tǒng)籌基金扣減異常等）。確認(rèn)該藥品是否已納入醫(yī)保臨時(shí)目錄或談判目錄。2.登錄系統(tǒng)檢查配置：登錄該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)后臺管理界面，檢查是否已將此特定目錄外藥品添加到系統(tǒng)配置的“非目錄藥品”或“自費(fèi)藥品”管理列表中，確認(rèn)其編碼、名稱等配置是否正確。3.核查醫(yī)保政策規(guī)則：查閱最新的醫(yī)保政策文件或系統(tǒng)內(nèi)置的醫(yī)保規(guī)則庫，確認(rèn)對于此類藥品的結(jié)算規(guī)定（如是否允許結(jié)算、結(jié)算比例、是否需要額外審核條件等）是否已正確配置到系統(tǒng)中。4.檢查接口與數(shù)據(jù)傳輸：如果結(jié)算系統(tǒng)通過接口與HIS或其他系統(tǒng)交互獲取藥品信息，檢查相關(guān)接口調(diào)用是否正常，傳輸過來的藥品編碼、價(jià)格等信息是否準(zhǔn)確無誤。核對HIS系統(tǒng)或藥品庫中該藥品的信息。5.模擬測試與日志分析：在測試環(huán)境中模擬該藥品的結(jié)算流程，觀察系統(tǒng)行為并記錄詳細(xì)的系統(tǒng)日志。分析日志，查找錯(cuò)誤代碼或異常信息，定位問題發(fā)生的具體環(huán)節(jié)（是身份認(rèn)證、項(xiàng)目錄入、政策校驗(yàn)、費(fèi)用計(jì)算還是支付處理）。6.驗(yàn)證計(jì)算邏