2023垂體學(xué)會(huì)國際共識(shí)聲泌乳素分泌垂體腺瘤診斷和治療

垂體協(xié)會(huì)（ThePituitarySociety）于2006年發(fā)布（參考文獻(xiàn)D，以及于2011

年與內(nèi)分泌學(xué)含theEndocrineSociety洽作（參考2）了泌乳素分泌腺瘤（以

下簡(jiǎn)稱〃泌乳素瘤"）的診斷和治療指南。

本更新共識(shí)聲明考慮了顯著影響臨床實(shí)踐的新證據(jù)，包括：

將轉(zhuǎn)錄因子納入垂體腺瘤分類3、

多巴胺激動(dòng)劑治療的長(zhǎng)期不良反應(yīng)4,

多巴胺激動(dòng)劑停藥后的結(jié)果5

外科腫瘤切除的進(jìn)展678。

此外：

孕期管理9J011,

高泌乳素血癥對(duì)骨和骨折風(fēng)險(xiǎn)的影響12,

囊性和侵襲性泌乳素瘤的治療13、

兒童和跨性別患者的泌乳素瘤內(nèi)容均有覆蓋。

除非另有說明，當(dāng)使用術(shù)語〃男性〃和〃女性〃時(shí),即是指順性女和順性男。

注意（CK）:在描述難治性垂體瘤會(huì)出現(xiàn)幾個(gè)重要的英文單詞：

aggressive/在本譯文中稱為〃侵襲性〃，代表著腫瘤對(duì)于健康狀態(tài)的

侵害的進(jìn)行性

invasive/〃侵犯性〃或侵入性”代表對(duì)周圍結(jié)構(gòu)的侵犯比如高級(jí)別Knosp

情況。

Refractory/本譯文中稱為〃難治性〃，本人理解包括侵襲性病變，也包括部

分功能性病變無法清除的情況，比如高級(jí)別Knosp病例，以及如藥物控

制不佳的泌乳素瘤等等。

方法

垂體協(xié)會(huì)于2022年1月主辦了泌乳素瘤診斷和治療虛擬共識(shí)研討會(huì)。研

討會(huì)共同主席（S.P.、S.M.、F.F.C.）和垂體學(xué)會(huì)方案共同主任（ME、A.G.）

確定了與泌乳素瘤診斷和管理有關(guān)的待處理專題，代表13個(gè)不同衛(wèi)生保

健系統(tǒng)國家的36名垂體疾病臨床管理專家參加了研討會(huì)。演講者由組織

者根據(jù)他們的文獻(xiàn)記錄和在此領(lǐng)域公認(rèn)的地位，根據(jù)他們對(duì)特定主題的專

業(yè)知識(shí)來選擇。演講者在研討會(huì)前大約1個(gè)月記錄的15分鐘、完整參考

的幻燈片演示中總結(jié)他們所分配主題的關(guān)鍵數(shù)據(jù)。演講者和主持人對(duì)

2022年1月之前發(fā)表的英文PubMed索引論文進(jìn)行了評(píng)論。搜索術(shù)語包

括〃泌乳素瘤〃、〃泌乳素分泌腺瘤〃以及與討論主題相關(guān)的術(shù)語，包括〃流行

病學(xué)二〃發(fā)病機(jī)制〃、〃臨床癥狀二〃評(píng)估〃、〃影像學(xué)〃、〃并發(fā)癥〃、〃多巴胺

激動(dòng)劑二〃手術(shù)〃和〃放射治療二對(duì)講座進(jìn)行了記錄，并編寫了一份主要調(diào)

查結(jié)果摘要，邀請(qǐng)研討會(huì)與會(huì)者提前進(jìn)行審查和評(píng)論。

在為期2天的會(huì)議上，發(fā)言者對(duì)其分配的專題進(jìn)行了5分鐘的重點(diǎn)總結(jié),

與會(huì)者被分成分組進(jìn)行深入討論，然后向整個(gè)小組報(bào)告了他們的結(jié)論和意

見。每場(chǎng)會(huì)議的主席提出推薦，供研討會(huì)與會(huì)者以多數(shù)票通過。在有爭(zhēng)議

或票數(shù)接近的情況下，重新擬訂推薦并再次提出以供表決和達(dá)成共識(shí)c會(huì)

后，整理了共識(shí)推薦、幻燈片演示、總結(jié)和討論要點(diǎn)，并由主要作者（S.P.、

M.F.、S.M.）編寫了手稿草案。

基于準(zhǔn)則的證據(jù)分級(jí)原則1415,以及之前發(fā)表的垂體學(xué)會(huì)共識(shí)聲明16,

根據(jù)證據(jù)的質(zhì)量將共識(shí)推薦分為弱或強(qiáng)（B0X1）。向所有參與專家分發(fā)了推

薦和討論要點(diǎn)，以供審查，并酌情添加了文獻(xiàn)審蟄中使用原始搜索的關(guān)鍵

詞確定的最新數(shù)據(jù)（2022年1月至2023年1月）。在最終批準(zhǔn)之前，手稿

草案分三輪分發(fā)給所有作者。補(bǔ)充信息中介紹了共識(shí)推薦和要點(diǎn)，以及其

他背景討論和輔助參考資料。

BOX1證據(jù)的分級(jí)和推薦

基于指南證據(jù)分級(jí)原則1415,以及垂體協(xié)會(huì)先前發(fā)表的共識(shí)聲明16。證

據(jù)?質(zhì)量很低:由一項(xiàng)或幾項(xiàng)不受控制的小型研究支持的專家意見?低質(zhì)量：

由大量小規(guī)模非對(duì)照研究支持?中等質(zhì)量:由一項(xiàng)或幾項(xiàng)大型非對(duì)照研究或

薈萃分析支持?高質(zhì)量面具有足夠長(zhǎng)隨訪時(shí)間的對(duì)照研究或大系列大規(guī)模

非對(duì)照研究支持推薦?弱:基于非常低的質(zhì)量或低質(zhì)量的證據(jù)?強(qiáng):基于中等

質(zhì)量或高質(zhì)量的證據(jù)

背景

流行病學(xué)

泌乳素微腺瘤很少增殖，對(duì)腺瘤的長(zhǎng)期持續(xù)生長(zhǎng)顧慮較低（強(qiáng)）。

泌乳素大腺瘤，尤其是男性泌乳素大腺瘤，與微腺瘤的臨床預(yù)后不同，

需要更密切的隨訪（強(qiáng)）。

泌乳素瘤少數(shù)與種系突變相關(guān)，如果存在種系突變，發(fā)病年齡通常比體細(xì)

胞突變更小。多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤1型個(gè)體（在MEN1中有種系突變）中的泌

乳素大腺瘤比沒有這些突變的個(gè)體更具侵襲性，并且有MEN1突變的泌乳

素瘤可能對(duì)治療產(chǎn)生抵抗2223。相比之下，具有MEN1突變的泌乳素微

腺瘤的侵襲力可能比以前認(rèn)為的要低24。由于致病性AIP變異體極罕見

被檢測(cè)到，因此不推薦進(jìn)行篩查，以避免不必要的檢測(cè)和費(fèi)用。

見補(bǔ)充B0X1供進(jìn)一步討論。

臨床表現(xiàn)

高泌乳素血癥和性腺功能減退

影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)腫塊，需要評(píng)估高泌乳素血癥（強(qiáng)）。

除已知的生理原因（例如，孕婦或哺乳期婦女）外，溢乳應(yīng)觸發(fā)高泌乳

素血癥檢查（強(qiáng)）。重要的是，無溢乳并不排除高泌乳素血癥（強(qiáng)）。

女性性欲減退和/或不孕、新發(fā)月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)，男性勃起功能障礙

和/或性腺功能減退性性腺功能減退，應(yīng)觸發(fā)高泌乳素血癥檢查（強(qiáng)）。

泌乳素分泌腺瘤與肥胖和代謝綜合征的可能性增加有關(guān)（弱）。

應(yīng)激、妊娠和哺孚閶泌乳素分泌增加會(huì)抑制下丘腦kisspeptin神經(jīng)元功能,

從而減少促性腺激素釋放激素（GnRH）的產(chǎn)生25。泌乳素瘤的臨床表現(xiàn)部

分反映了泌乳素誘導(dǎo)的下丘腦-垂體-性腺軸抑制，通常在泌乳素血清水平

正常化后恢復(fù)26，但性腺功能減退可能持續(xù)存在，尤其是在泌乳素大爆瘤

的男性中2728。

高泌乳素血癥導(dǎo)致女性月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)（伴或不伴溢乳）以及男性勃起功能

障礙，而性欲減退和不孕/不育在兩種性別中都有觀察到29。盡管據(jù)報(bào)道

泌乳素瘤患者的肥胖率是無功能垂體腺瘤患者的四倍30，這種疾病可能繼

發(fā)于相關(guān)的性腺功能減退（見補(bǔ)充BOX2供進(jìn)一步討論）。

根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)，可能有必要對(duì)男性和絕經(jīng)前泌乳素微腺瘤和泌乳素大腺瘤

的女性進(jìn)行性腺功能減退性性腺功能減退篩查。

治療前后其他垂體激素缺乏癥

泌乳素大腺瘤和較少見的泌乳素微腺瘤可導(dǎo)致生長(zhǎng)激素（GH）、促甲

狀腺激素（TSH）和促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）軸缺陷。應(yīng)評(píng)估患者的相關(guān)臨

床特征，檢測(cè)垂體激素缺乏，并根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)指南進(jìn)行適當(dāng)治療（強(qiáng)）。

手術(shù)切除泌乳素瘤可能解決垂體功能減退，但也可能導(dǎo)致新發(fā)缺陷。

推薦進(jìn)行術(shù)后重新檢測(cè)（強(qiáng)）。

泌乳素瘤患者中GH、TSH和/或ACTH缺乏的患病率和臨床病程主要來

自回顧性研究，與性腺功能減退相比，描述不太清楚。激素缺乏在泌乳素

大腺瘤患者中比在泌乳素微腺瘤患者中更常見31,32,33。在一項(xiàng)針對(duì)81

名男性的研究中，對(duì)于大小為10-19mm的泌乳素大腺瘤，治療前TSH

或ACTH缺乏的患病率分別為6.7%和0%,對(duì)于大小為20-39mm的泌

乳素大腺瘤，患病率分別為17.9%和6.9%,對(duì)于大小“0mm的巨大泌

乳素腺瘤，患病率分別為26.1%和33.3%34。

由于手術(shù)和放療均可誘發(fā)垂體功能減退，因此治療后評(píng)估時(shí)間表應(yīng)個(gè)體化

35（見補(bǔ)充BOX2供進(jìn)一步討論）。

已經(jīng)討論，所有診斷時(shí)大小為6-9mm的微腺瘤和大腺瘤患者，進(jìn)行GH、

TSH和ACTH缺乏癥篩查35;共識(shí)是根據(jù)基線垂體缺陷和腫塊延伸以及

泌乳素和腺瘤反應(yīng)，在有效多巴胺激動(dòng)劑治療后重新檢查垂體功能。推薦

對(duì)接受手術(shù)切除的患者進(jìn)行GH、TSH和ACTH缺陷篩查，并根據(jù)基線腺

瘤大小、手術(shù)發(fā)現(xiàn)和術(shù)后癥狀，推薦在術(shù)后約6-12周進(jìn)行再次檢測(cè)。一

些作者得出結(jié)論，診斷時(shí)激素缺乏的患者以及泌乳素瘤〉6mm的患者都

應(yīng)在術(shù)后重新檢測(cè)。

初步評(píng)估

高泌乳素血癥的原因

高泌乳素血癥但血清泌乳素水平低于正常上限（ULN）5倍的患者應(yīng)

重復(fù)進(jìn)行泌乳素檢測(cè)G雖）。如果懷疑應(yīng)激的影響（很大），則推薦進(jìn)行留置導(dǎo)

管（留置針）泌乳素采樣。

一般而言，垂體腺瘤的大小與血清泌乳素水平相關(guān)；差異應(yīng)引發(fā)對(duì)

其他可能原因的考慮（強(qiáng)）。

應(yīng)嚴(yán)格審查用藥情況，以排除藥物誘導(dǎo)的高泌乳素血癥（強(qiáng)）。

原發(fā)性甲狀腺功能減退、腎功能不全和肝功能衰竭應(yīng)被視為輕度高

泌乳素血癥的原因(強(qiáng))。

不應(yīng)忽視妊娠是高泌乳素血癥的原因之一(強(qiáng))。

泌乳素分泌受下丘腦來源的多巴胺的慢性抑制控制36(圖1)o

多巴胺穿過垂體柄通過D2受體抑制泌乳素產(chǎn)生和泌乳素細(xì)胞增殖(D2R)。

這些抑制作用與雌激素相反。

多巴胺從下丘腦穿過垂體門靜脈系統(tǒng)到達(dá)垂體前葉在那里與多巴胺2

受體(D2R)結(jié)合并阻斷泌乳素分泌。涉及垂體柄部的鞍上和漏斗部病變以

及在D2R具有拮抗劑活性的藥劑可導(dǎo)致泌乳素分泌增加。相比之下，下

丘腦分泌的促甲狀腺素釋放激素(TRH)和血管活性腸肽(VIP)會(huì)刺激垂體中

的泌乳素分泌，雌激素也是如此。泌乳素由腎臟系統(tǒng)清除，因此慢性腎功

能不全可導(dǎo)致血清泌乳素水平升高。

高泌乳素血癥最常見的病理原因是泌乳素瘤導(dǎo)致的泌乳素分泌過多20,37。

然而，鞍旁或鞍內(nèi)腫塊壓迫垂體柄，包括非分泌性垂體腺瘤，可損害多巴

胺流量并引起高泌乳素血癥(Box2)。因此，血清泌乳素水平升高(高達(dá)ULN

的6倍)3839,可能反映下丘腦-垂體病變或局部創(chuàng)傷、手術(shù)、放射、顱骨

骨折或頸內(nèi)動(dòng)脈瘤的證據(jù)40。與垂體腺瘤大小相適應(yīng)的泌乳素切點(diǎn)值可區(qū)

分真正的泌乳素瘤與其他垂體病變41。

雌激素能有效誘導(dǎo)高泌乳素血癥，但口服避孕藥對(duì)泌乳素瘤發(fā)生的影響存

在爭(zhēng)議。在一項(xiàng)病例對(duì)照分析中，使用絕經(jīng)期激素治療以及聯(lián)合使用雌激

素-孕激素口服避孕藥會(huì)輕度增加泌乳素瘤的風(fēng)險(xiǎn)但口服避孕藥的風(fēng)險(xiǎn)未

出現(xiàn)在前瞻性隊(duì)列分析中42(見補(bǔ)充B0X3討論妊娠中泌乳素過量)。

原發(fā)性甲狀腺功能減退癥可表現(xiàn)為高泌乳素血癥，使用甲狀腺激素替代治

療可逆轉(zhuǎn)。顱內(nèi)低血壓可引起高泌乳素血癥43。應(yīng)激(例如，靜脈穿刺所

致)可導(dǎo)致泌乳素血清水平升高2-4倍，并持續(xù)＜1ho如果泌乳素血清水

平低于5倍ULN或懷疑應(yīng)激的影響，則推薦重復(fù)或插管進(jìn)行泌乳素靜脈

穿刺取樣以進(jìn)行檢測(cè)4445。運(yùn)動(dòng)、高蛋白飲食和飲酒后會(huì)出現(xiàn)生理性泌

乳素升高4647。多囊卵巢綜合征(PCOS)患者需要進(jìn)一步評(píng)估血清泌丸素

水平升高，因?yàn)镻COS病本身少見與高泌乳素血癥相關(guān)48。

高泌乳素伴淋巴細(xì)胞性垂體炎可反映自身免疫細(xì)胞作用或垂體柄效應(yīng)49。

垂體炎應(yīng)考慮表觀特發(fā)性高泌乳素血癥(apparentlyidiopathic

50

hyperprolactinaemia)o在肢端肥大癥中,泌乳素可與GH共同分泌;

在促甲狀腺素細(xì)胞瘤中，泌乳素可與TSH共同分泌，這兩種情況都可由多

激素腺瘤或垂體柄效應(yīng)引起的51。

許多用作多巴胺拮抗劑或5-羥色胺激動(dòng)劑的藥物可引起高泌乳素血癥和

溢乳52,5354(BOX2)。

BOX2高泌乳素血癥的病因37

生理性

妊娠;乳房或乳頭刺激；應(yīng)激；睡眠；性交；鍛煉。

病理性下丘腦?垂體柄損傷

腺瘤；顱咽管瘤；Rathke裂囊腫；鞍上垂體腫塊延伸；腦膜瘤;生殖

細(xì)胞瘤；下丘腦或垂體轉(zhuǎn)移瘤；肉芽腫性疾病；滲透；垂體和/或腦照射;

顱內(nèi)低血壓；外傷（垂體柄切片、鞍區(qū)手術(shù)、嚴(yán)重頭部損傷）。

泌乳素瘤力支端肥大癥；巨大腺瘤（壓迫性）；特發(fā)性；多激素腺瘤；淋

巴細(xì)胞性垂體炎；鞍旁腫塊。

非垂體疾病

異位泌乳素分泌；原發(fā)性甲狀腺功能減退癥；慢性腎功能衰竭；肝硬

化；假孕；癲癇發(fā)作；營養(yǎng)不良；神經(jīng)性厭食癥；胸部（神經(jīng)源性、胸壁創(chuàng)

傷、穿孔、手術(shù)、帶狀皰疹）。

遺傳性

泌乳素受體編碼基因的失活突變（PRLR）。

藥物性多巴胺受體阻斷劑

吩口塞嗪類/Phenothiazines（氯丙嗪/chlorpromazine、奮乃靜

/perphenazine）;丁二酮/butyrophenones（氟哌D定醇/haloperidol）;

硫雜蔥/thioxanthenes;甲氧氯普胺/metoclopramide;多潘立酮

/domperidone;阿立必利/alizapride。

多巴胺合成抑制劑

a-甲基多巴/a-Methyldopa

兒茶酚胺耗竭劑

利血平/Reserpine

膽堿能激動(dòng)劑

毒扁豆堿/Physostigmine.

抗高血壓藥物

拉貝洛爾；利血平；維拉帕米

H2抗組胺藥

西咪替??；雷尼替丁

雌激素

口服避孕藥（有爭(zhēng)議，見正文討論）。

抗驚厥藥

苯妥英鈉

神經(jīng)松弛劑

氯丙嗪；利培酮；丙嗪/promazine;異丙嗪/promethazine;三氟拉

嗪；氟奮乃靜；丁丙嗪；奮乃靜；嘎乙基哌嗪/thiethylperazine;硫利達(dá)

嗪/thioridazine;氟哌咤醇;匹莫齊特；替沃嗥噸/thiothixene;莫林酮

/molindone。

阿片劑和阿片劑激動(dòng)劑

海洛因；美沙酮；阿撲嗎啡；嗎啡。

抗抑郁藥

三環(huán)類抗抑郁藥；選擇性血清素再攝取抑制劑。

生化評(píng)估

對(duì)于癥狀不一致且血清泌乳素水平變化大的患者，應(yīng)懷疑結(jié)果為假

陽性或假陰性（強(qiáng)）。

標(biāo)準(zhǔn)泌乳素測(cè)定參考范圍可能未得到充分驗(yàn)證，無法識(shí)別輕度高泌

乳素血癥（弱）。

應(yīng)稀釋泌乳素水平高于檢測(cè)上限的血清樣本，以提供準(zhǔn)確值（強(qiáng)）。

應(yīng)在血清泌乳素水平中度升高（＜200ng/ml）的患者中評(píng)估巨泌乳

素血癥，至少應(yīng)在臨床或影像學(xué)檢蟄結(jié)果不一致的患者中進(jìn)行評(píng)估（強(qiáng)）。

癥狀不一致以及泌乳素檢測(cè)值不一致，可因生物素暴露或嗜異性或

人抗動(dòng)物抗體，盡管罕見，但應(yīng)視為實(shí)驗(yàn)室結(jié)果錯(cuò)誤的原因（強(qiáng)）。

對(duì)于具有巨大腺瘤和典型高泌乳素血癥特征但血清泌乳素水平正常

或輕微升高的患者，應(yīng)在1:100稀釋后重新測(cè)定樣本，以排除高劑量鉤效

應(yīng)（強(qiáng)）。

高泌乳素血癥的正確生化診斷是進(jìn)一步檢查的先決條件，但可能受到與泌

乳素檢測(cè)值升高相關(guān)的潛在重疊條件的阻礙4755。對(duì)于癥狀和生化結(jié)果

不一致的患者，應(yīng)懷疑存在化驗(yàn)偽影?；?yàn)誤差、巨泌乳素血癥和高劑量

鉤效應(yīng)都是泌乳素檢測(cè)值假陽性或假陰性的可能原因（圖2）。

圖2:泌乳素瘤的診斷流程

高泌乳素血癥的臨床休征和癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)的低促性腺激素性

性腺功能減退或MRI上的鞍區(qū)腫塊都應(yīng)觸發(fā)對(duì)泌乳素的評(píng)估。如果觀察到

血液水平中度升高於200ng/ml），則需考慮泌乳素瘤以外的診斷。與臨床

結(jié)果不一致的不明確或有疑問的結(jié)果應(yīng)促使進(jìn)行與診斷程序相關(guān)的進(jìn)一

步調(diào)查。如果泌乳素水平〉200ng/ml,則泌乳素瘤的可能性高于其他診

斷。與臨床發(fā)現(xiàn)不一致的影像學(xué)結(jié)果應(yīng)提示檢查非泌乳素瘤垂體柄效應(yīng)或

高劑量鉤效應(yīng)。ULN,正常上限。

泌乳素測(cè)定

泌乳素通常通過免疫測(cè)定法測(cè)定,對(duì)照世衛(wèi)組織84/500國際標(biāo)準(zhǔn)(僅含

23kDa單體人泌乳素)進(jìn)行校準(zhǔn)。診斷取決于確定的化驗(yàn)特異性和性別特

異性參考間隔時(shí)間。然而，公布的上限低于大多數(shù)制造商給出的上限56,

女性的正常值高于男性,可能會(huì)提供不同的檢測(cè)單位(即1ug/l=21.2

mIU/l)e刺激和抑制試驗(yàn)產(chǎn)生非特異性結(jié)果,并在很大程度上被放棄2。

巨泌乳素血癥/Macroprolactinaemia

主要循環(huán)形式的泌乳素的分子量為23kDa與〃大/big〃泌乳素(40-60kDa)

和〃大-大/big-big〃泌乳素(>150kDa)不同。在10-25%的高泌乳素血癥

患者中，血清中可能檢測(cè)到大泌乳素和大-大泌乳素與泌乳素結(jié)合的

抗泌乳素自身抗體(主要是IgG)導(dǎo)致大-大泌乳素從而導(dǎo)致巨泌乳素血癥。

由于這些變休干擾泌乳素測(cè)定，但無生物學(xué)活性，大多數(shù)巨泌乳素血癥患

者缺乏典型的高泌乳素血癥臨床癥狀58。聚乙二醇沉淀后的泌乳素恢復(fù)，

通?？蓞^(qū)分巨泌乳素血癥和真正的高泌乳素血癥5%見補(bǔ)充BOX3)o

鉤效應(yīng)

在雙位點(diǎn)免疫放射測(cè)定法或化學(xué)發(fā)光測(cè)定法中，與極高濃度的泌乳素一起

孵育會(huì)使兩種抗體飽和，并防止“三明治〃形成，從而產(chǎn)生所謂的鉤效應(yīng)。

因此，血清泌乳素水平非常高的患者在測(cè)定檢測(cè)中可能僅顯示中度升高的

水平。鉤效應(yīng)在目前的檢測(cè)中很少遇到，但當(dāng)泌乳素水平僅輕度升高且臨

床懷疑為泌乳素大腺瘤時(shí)應(yīng)予以考慮6。。

成像/影像檢查

MRI

應(yīng)進(jìn)行MRI檢查者包括，確診為高泌乳素血癥的患者（如果高泌乳

素血癥沒有明顯其他的非腺瘤性原因）、為證明垂體腺瘤對(duì)藥物治療的反應(yīng),

以及在術(shù)后3-6個(gè)月確定基線狀態(tài)（強(qiáng)）。起始藥物治療后進(jìn)行MRI的時(shí)間

取決于腺瘤的大小、與視交叉的接近程度以及治療后的泌乳素反應(yīng)。

隨訪成像頻率應(yīng)基于臨床、生化和組織學(xué)因素以及既往成像結(jié)果（強(qiáng)）。

系列成像（影像復(fù)查）的情況包括：對(duì)治療抵抗的泌乳素瘤；新出

現(xiàn)的癥狀，包括視力改變、頭痛或溢乳；新發(fā)垂體功能障礙；以及血清泌

乳素水平新增加的證據(jù)（強(qiáng)）。

動(dòng)態(tài)札MRI對(duì)比增強(qiáng)對(duì)泌乳素瘤的初步診斷很重要（強(qiáng)）。對(duì)于隨訪

的MRI,應(yīng)謹(jǐn)慎使用錢；大環(huán)螯合物優(yōu)于線性螯合物，直到進(jìn)一步的研究

澄清可能的長(zhǎng)期滯留風(fēng)險(xiǎn)（強(qiáng)）。

由于存在腎源性系統(tǒng)性纖維化的風(fēng)險(xiǎn)，因此在慢性腎病（CKD）患者

中應(yīng)謹(jǐn)慎使用錢（強(qiáng)）。

侵襲性行為風(fēng)險(xiǎn)高的垂體腺瘤患者需要更密切的監(jiān)測(cè)（強(qiáng)）。

MRI是診斷垂體和鞍旁病變以及隨訪監(jiān)測(cè)治療或未治療垂體腺瘤的推薦

成像方式220。然而,重復(fù)成像會(huì)帶來成本負(fù)擔(dān)，并且已有報(bào)道線性禮基

造影劑可能會(huì)滯留61-62;因此，確定最佳成像頻率以安全地評(píng)估治療反

應(yīng)是至關(guān)重要的，但是證據(jù)較少。泌乳素大腺瘤增大通常伴有生化和臨床

變化6364,血清泌乳素水平通常與腺瘤大小相關(guān)，但也有例外63,65。

由于未接受多巴胺受體激動(dòng)劑治療的微腺瘤很少增大，因此MRI（作為泌

乳素監(jiān)測(cè)的輔助手段）通常僅在疑似腺瘤生長(zhǎng)或視交叉接近時(shí)才進(jìn)行，以評(píng)

估手術(shù)可能性6466。

泌乳素瘤在T2加權(quán)MRI上通常呈輕度高信號(hào)67。與均質(zhì)腺瘤相比，男性

可能表現(xiàn)出反映壞密口出血的異質(zhì)性T2強(qiáng)度信號(hào),這可能與血清泌乳素

水平升高和多巴胺激動(dòng)劑反應(yīng)不太有效相關(guān)能的。女性T2低信號(hào)與多巴

胺激動(dòng)劑抵抗有關(guān)7。。多巴胺受體激動(dòng)劑治療后，T2高信號(hào)強(qiáng)度增加，但

這種增加在出血性或高信號(hào)強(qiáng)度腺瘤中可能不明顯。T2回波梯度成像可能

有助于診斷出血。

藥物治療后（影像復(fù)查）時(shí)機(jī)

對(duì)于泌乳素大腺瘤應(yīng)在多巴胺激動(dòng)劑治療開始后3-6個(gè)月重復(fù)進(jìn)行MRI,

因?yàn)槠鹗伎溄橇种委熀?個(gè)月時(shí)腫瘤體積縮小可預(yù)測(cè)進(jìn)一步的長(zhǎng)期反應(yīng)

和/或生化控制71。對(duì)于泌乳素微腺瘤，再次掃描取決于臨床和生化隨訪,

但可在1年后重復(fù)進(jìn)行，或至少在考慮停用多巴胺激動(dòng)劑時(shí)重復(fù)進(jìn)行。由

于使用多巴胺激動(dòng)劑治療生化抵抗泌乳素瘤可發(fā)生腺瘤生長(zhǎng)，因此應(yīng)考慮

隨訪成像以了解泌乳素血清水平持續(xù)升高或升高的情況。如果多巴胺激動(dòng)

劑未顯示減小效果，且泌乳素的初始血清水平未明確指征泌乳素瘤，則應(yīng)

重新考慮非功能性腺瘤引起的垂體柄效應(yīng)。

對(duì)于治療反應(yīng)性泌乳素微腺瘤和泌乳素大腺瘤，除非血清泌乳素水平持續(xù)

升高，否則無需超出1年以上的系列成像6472。然而，部分反應(yīng)性泌乳

素大腺瘤或接近視交叉的腫瘤可能需要在3年內(nèi)進(jìn)行每年定期成像，此后

頻率降低6之提示垂體卒中的癥狀需要立即進(jìn)行影像學(xué)檢查。

可能會(huì)出現(xiàn)不一致的結(jié)果，即顯示泌乳素血清水平正?；鵁o實(shí)質(zhì)，囹中塊

縮小，或出現(xiàn)顯著縮小而泌乳素血清水平未完全正常化。盡管泌乳素血清

水平通常在前6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常73,并且實(shí)質(zhì)性的腫塊減小也可以在早期

發(fā)生，但也有一些泌乳素瘤在多巴胺激動(dòng)劑治療數(shù)年后僅緩慢地減小大小。

當(dāng)考慮停用多巴胺激動(dòng)劑時(shí)，MRI上無殘留腺瘤是不復(fù)發(fā)的有利預(yù)后因素

2,74.75。如果在多巴胺激動(dòng)劑停藥后血清泌乳素水平進(jìn)行性升高或出現(xiàn)頭

痛、視力改變或垂體功能障礙，應(yīng)進(jìn)行MRI。

術(shù)后（影像復(fù)查）時(shí)機(jī)

術(shù)后3-6個(gè)月應(yīng)進(jìn)行MRI檢查，以建立新的基線。對(duì)于多巴胺激動(dòng)劑抵

抗、部分切除的腺瘤，可在6-12個(gè)月的初始成像間隔時(shí)間進(jìn)行成像復(fù)查。

僅當(dāng)血清泌乳素水平升高，或出現(xiàn)頭痛、視力改變或垂體功能障礙時(shí)，應(yīng)

重新對(duì)完全切除的腺瘤進(jìn)行成像64。如果將手術(shù)作為泌乳素微腺瘤的一線

治療，并且實(shí)現(xiàn)了術(shù)后泌乳素血清水平的正?；?，則僅在高泌乳素血癥復(fù)

發(fā)時(shí)需要復(fù)查成像。

妊娠期間

妊娠是泌乳素瘤增大的風(fēng)險(xiǎn)因素，尤其是泌乳素大腺瘤，未接受過手術(shù)的

患者風(fēng)險(xiǎn)增加76。如果泌乳素瘤的妊娠患者出現(xiàn)嚴(yán)重程度增加或不同特征

的頭痛，或出現(xiàn)視力變化（通常提示腺瘤增大），應(yīng)進(jìn)行MRI檢查，但不給

予造影劑。因?yàn)樯踔猎诿谌樗匚⑾倭龅幕颊咧幸苍腥焉镏酗L(fēng)的報(bào)告77,

需要對(duì)相關(guān)癥狀進(jìn)行成像。

新的成像策略

新成像策略在常規(guī)臨床實(shí)踐中的作用有限（強(qiáng)）。

可通過功能成像預(yù)測(cè)對(duì)多巴胺激動(dòng)劑治療的反應(yīng)（弱）。

混合MRI技術(shù)應(yīng)用的功能成像可能改善選定患者的術(shù)前泌乳素瘤定

位（弱）。

在接受手術(shù)的患者中，尤其是對(duì)于期望手術(shù)治愈的泌乳素微腺瘤&78,或

在接受立體定向放射外科治療的患者中,準(zhǔn)確的腺瘤定位可降低垂體功能

減退的風(fēng)險(xiǎn)。盡管動(dòng)態(tài)和容積MRI序列可用于識(shí)別既往不可見的腫塊，但

分子（功能）成像可指導(dǎo)靶向干預(yù)79,8。。分子11C一甲硫氨酸PET成像有望在

MRI不確定時(shí)作為MRI的輔助手段用于定彳編發(fā)和殘留泌乳素瘤8。，見見

補(bǔ)充B0X4供進(jìn)一步討論）。

并發(fā)癥

性腺功能減退

對(duì)于高泌乳素血癥、泌乳素微腺瘤伴性腺功能正常的女性，可進(jìn)行

隨訪觀察（弱）。

除非希望妊娠，否則絕經(jīng)前婦女泌乳素微腺瘤的治療應(yīng)包括在不進(jìn)

行其他干預(yù)的情況下選擇適當(dāng)?shù)男约に靥娲委煟◤?qiáng)）。

聯(lián)合口服避孕藥可用于接受多巴胺激動(dòng)劑治療的高泌乳素血癥婦女,

但可能會(huì)降低多巴胺激動(dòng)劑治療的療效，并可能導(dǎo)致泌乳持續(xù)（弱）。

絕經(jīng)后泌乳素微腺瘤婦女通常表現(xiàn)為輕度至中度泌乳素升高，可能

不需要干預(yù)，可通過每年泌乳素評(píng)估進(jìn)行觀察（弱）。

在接受泌乳素瘤治療期間持續(xù)性腺功能減退6個(gè)月以上的男性，應(yīng)

考慮進(jìn)行睪酮替代（弱）。由于腺瘤生長(zhǎng)的可能性較大（弱），因此需謹(jǐn)慎處理

垂體大腺瘤。應(yīng)根據(jù)血清泌乳素水平每6個(gè)月重新評(píng)估一次睪酮替代的適

應(yīng)癥，因?yàn)榇傩韵偌に剌S可能恢復(fù),可能不再需要持續(xù)的睪酮替代（弱）。

盡管接受了多巴胺激動(dòng)劑治療，但仍患有持續(xù)性低促性腺激素性性

腺功能減退，且希望生育的血清泌乳素水平正常的患者需要促性腺激素治

療（強(qiáng)）。

雌激素和睪酮的替代（可能通過芳構(gòu)化為雌二醇）會(huì)降低多巴胺激動(dòng)

劑的療效。重要的是要監(jiān)測(cè)此類治療對(duì)血清泌乳素水平的影響（弱）。

大多數(shù)參與專家認(rèn)為，性腺功能恢復(fù)評(píng)估應(yīng)在泌乳素血清水平正?；辽?/p>

6個(gè)月后進(jìn)行。恢復(fù)通常發(fā)生在約60%的男性中33,但更常見于女性。完

全性垂體功能減退的存在降低了從性腺功能減退中恢復(fù)的機(jī)會(huì)，可以證明

早期補(bǔ)充激素是合理的。

開始性激素替代后，血清泌乳素水平可能升高82。對(duì)于大腺瘤患者，推薦

使用短效睪酮制齊［|（例如睪酮凝膠），因?yàn)槿绻霈F(xiàn)這種情況，可迅速逆轉(zhuǎn)

多巴胺激動(dòng)劑和睪酮聯(lián)用的不良作用（例如易怒或性欲亢進(jìn)）?？煽紤]非標(biāo)

簽（說明書適應(yīng)癥）芳香酶抑制劑治療83,但長(zhǎng)期數(shù)據(jù)有限，而且可能對(duì)

骨骼健康產(chǎn)生額外的不良影響84?？肆_米芬已被用作男性性腺功能減退的

非標(biāo)簽治療85。

當(dāng)考慮生育計(jì)劃時(shí)，不應(yīng)開始使用睪酮。可考慮使用人絨毛膜促性腺激素

和重組卵泡刺激素誘導(dǎo)精子發(fā)生86。然而，應(yīng)在開始促性腺激素治療前進(jìn)

行精液分析，因?yàn)樵谝粋€(gè)病例系列中，接受睪酮治療的垂體功能減退男性

中有近50%有足夠的精子發(fā)生能力用于生育87（見補(bǔ)充BOX5供進(jìn)一步討

論）。

骨病

骨折風(fēng)險(xiǎn)增加被認(rèn)為是泌乳素瘤的臨床后果（強(qiáng)）。

臨床醫(yī)生應(yīng)通過平片對(duì)泌乳素瘤、背痛或身高下降的患者進(jìn)行形態(tài)

計(jì)量學(xué)研究（強(qiáng)）。

應(yīng)根據(jù)患者的年齡、高泌乳素血癥和性腺功能減退的持續(xù)時(shí)間以及

其他風(fēng)險(xiǎn)因素,采用雙能X線吸收法（DXA）評(píng)估患者的骨礦物質(zhì)密度變化

（強(qiáng)）。

對(duì)于所有疑似長(zhǎng)期（即〉6個(gè)月）性腺功能減退或有其他骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)因素

（包括絕經(jīng)和既往椎體骨折）的泌乳素瘤患者，推薦獲取基線DXA。骨質(zhì)疏

松癥，特別是如果并發(fā)骨折，應(yīng)根據(jù)一般指南使用抗骨質(zhì)疏松藥物進(jìn)行治

療88。在這種情況下，控制高泌乳素血癥可能發(fā)揮間接證據(jù)所提示的作用

89，但需要進(jìn)行具體研究以評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)與獲益比率（參見補(bǔ)充B0X5供進(jìn)一步

討論）。

處理

多巴胺激動(dòng)劑:療效

多巴胺激動(dòng)劑治療在降低血清泌乳素水平、改善高泌乳素血癥的臨

床后果和縮小腺瘤大小方面非常有效（強(qiáng)）。

卡麥角林是首選的多巴胺激動(dòng)劑，因?yàn)槠浒胨テ陂L(zhǎng)、療效高且耐受

性好（強(qiáng)）。根據(jù)地區(qū)批準(zhǔn)情況和可用性，溪隱亭和嘎高利特的使用頻率較

低。

卡麥角林被用作泌乳素瘤患者的主要藥物治療。對(duì)于泌乳素微腺瘤

和包裹良好的泌乳素大腺瘤（Knosp0級(jí)和1級(jí)）,在起始藥物治療前，應(yīng)

在多學(xué)科背景下與患者討論手術(shù)的治療潛力和風(fēng)險(xiǎn)（強(qiáng)）。

Knosp級(jí)22的泌乳素瘤患者應(yīng)使用卡麥角林治療（強(qiáng)）。

對(duì)其他多巴胺激動(dòng)劑治療有抵抗或不耐受的患者應(yīng)改用卡麥角林

（強(qiáng)）。

在患者討論中應(yīng)強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期多巴胺受體激動(dòng)劑治療的必要性和永久治

愈的有限機(jī)會(huì)（強(qiáng)）。

對(duì)于不希望生育的婦女，當(dāng)開始多巴胺激動(dòng)劑治療時(shí)，推薦采用機(jī)

械避孕，因?yàn)槿焉锟赡馨l(fā)生在月經(jīng)重新開始之前（弱）。

多巴胺激動(dòng)劑是治療泌乳素瘤的有效藥物，可使泌乳素血清水平正?；?

腺瘤大小減少，性腺功能恢復(fù)2（圖3）。大多數(shù)癥狀由卡麥角林、浪隱亭和

隆高利特控制9。，但卡麥角林療效更好，是推薦的治療方法（參見補(bǔ)充

BOX6）o巨大泌乳素腺瘤患者保持了較高的多巴胺激動(dòng)劑療效，97%的患

者報(bào)告視野改善，60%的患者泌乳素血清水平恢復(fù)正常，74%的患者眼瘤

體積縮小9L92,93。常用的卡麥角林劑量范圍為0.5-3.5mg/周（FDA批準(zhǔn)的

最大劑量為2mg/周），漠隱亭劑量范圍為2.5-15mg/天,瞳高利特劑量

范圍為75-300ug/天。

圖3:泌乳素瘤的治療流程

a選擇一線治療

微腺病大腺痛

Knosp0Knosp1Knospi2

T

絕經(jīng)前外科手術(shù)多巴胺激動(dòng)劑治療

款?

(?因?年輕成人?男性性別

*挈

?快速視力喪失?兒童

后?

?混合GH-催乳素

輾￡

正常性膘性腺功能減退.精神陛竭

ft錢

觀察HRT

?新癥狀

??體功能附碼

?浸乳素增加

多巴16激動(dòng)劑治療

?浸孔素循腺病12個(gè)

?新癥狀

月后出個(gè)月,停藥后需

福年3T2?悠體功能總程

?浸孔素大腕病3個(gè)月將長(zhǎng)時(shí)間間隔縮汨

后?浸軋素增加

起始檢查

MRI不良反應(yīng)

C選擇二線治療

震發(fā)援解不足多巴胺激動(dòng)劑不耐受

應(yīng)用多巴胺激動(dòng)劑J手術(shù)后

小體/刑考隹手術(shù)

卓越中心

堵加劑it

手術(shù)多巴被激動(dòng)劑轉(zhuǎn)換多巴胺激動(dòng)劑

a.泌乳素瘤根據(jù)掾瘤大小、臨床因素和患者意愿，采用手術(shù)或多巴胺

激動(dòng)劑治療。在微腺瘤中，也可根據(jù)絕經(jīng)和性腺狀態(tài)（虛線）考慮患者對(duì)觀

察或HRT的意愿。

b.隨訪應(yīng)考慮血清泌乳素水平、MRI變化、HRT需要、并發(fā)癥或不良

作用以及多巴胺激動(dòng)劑停藥的可能性。

C.復(fù)發(fā)或缺乏緩解應(yīng)促使多巴胺激動(dòng)劑劑量增加或考慮手術(shù)；可通過

改用不同的多巴胺激動(dòng)劑或考慮手術(shù)來解決不可耐受性。在所有這些病例

中，推薦在垂體腫瘤卓越中心進(jìn)行管理。

GH,生長(zhǎng)激素；HRT,激素替代療法。

多巴胺受體激動(dòng)劑治療期間影像學(xué)及泌乳素水平消退的研究顯示73,腺瘤

大小和血清泌乳素水平的最大下降發(fā)生在治療開始的6個(gè)月內(nèi)。在隨后的

6個(gè)月內(nèi)，改善率大幅下降，此后甚至進(jìn)一步下降。因此，如果泌乳素瘤

在治療的前3-6個(gè)月未表現(xiàn)出有利的反應(yīng)，貝J可能對(duì)多巴胺激動(dòng)劑治療沒

有充分的反應(yīng)?？溄橇种委?個(gè)月后，正常泌乳素血癥和腫瘤體積減少＞

25%可預(yù)測(cè)長(zhǎng)期療效94。6個(gè)月后，較低的血清泌乳素水平預(yù)測(cè)泌乳素血

清水平的長(zhǎng)期正?；谌樗厮礁咧罸LN,正常化100%;高至ULN的

三倍，正?；?1%;超過三倍ULN的正常化在39%），以及MRI上的

腫塊縮小與長(zhǎng)期腺瘤縮小相關(guān)95，但結(jié)果可能取決于劑量遞增方案。長(zhǎng)期

（＞15個(gè)月）多巴胺激動(dòng)劑反應(yīng)的其他預(yù)測(cè)因素包括診斷時(shí)預(yù)處理泌乳素

水平低和小腺瘤,以及使用低劑量多巴胺激動(dòng)劑（卡麥角林，每周＜2mg）

時(shí)泌乳素血清水平正?；?。。

多巴胺激動(dòng)劑:不良作用

開始治療前，應(yīng)告知患者卡麥角林的常見輕度不良反應(yīng)，包括胃腸

道癥狀、頭暈和疲勞（強(qiáng)）。

不良反應(yīng)通常會(huì)隨著時(shí)間的推移而改善，但在個(gè)別患者中可能會(huì)持

續(xù)存在并導(dǎo)致能力下降（強(qiáng)）。

盡管進(jìn)行了有效治療，但部分患者的生活質(zhì)量仍受到損害（強(qiáng)）。

睡前給藥和/或與食物一起給藥可能改善耐受性（弱）。

從低劑量開始并緩慢升高可能會(huì)提高耐受性（弱）。

在對(duì)卡麥角林持續(xù)不耐受的患者中，可嘗試使用其他D2特異性多

巴胺激動(dòng)劑，如瞳高利特，以改善耐受性（弱）。

多巴胺激動(dòng)劑治療可引起神經(jīng)精神不良反應(yīng)，如強(qiáng)迫性購買、賭博、

攻擊性、情緒變化和性欲亢進(jìn)，尤其是在男性中。雖然很少遇到這些影響

（如果存在），但應(yīng)停止多巴胺激動(dòng)劑治療或調(diào)整劑量（強(qiáng)）。

應(yīng)告知患者長(zhǎng)期和/或高劑量卡麥角林治療心臟瓣膜改變的潛在罕

見不良作用（強(qiáng)）。超聲心動(dòng)圖篩查的間隔時(shí)間在不同國家有所不同。推薦

對(duì)考慮接受長(zhǎng)期或高劑量治療的患者進(jìn)行基線和隨訪篩查（弱）。

侵襲性泌乳素大腺瘤（使用多巴胺激動(dòng)劑治療后體積縮?。┗颊咧猩?/p>

數(shù)發(fā)生腦脊液（CSF）鼻漏。如有懷疑，應(yīng)測(cè)定鼻液中的陽-transferrin或3

微量蛋白（traceprotein）;如果確診，則需要手術(shù)修復(fù)（強(qiáng)）。

多巴胺激動(dòng)劑誘導(dǎo)的中風(fēng)可以因泌乳素大腺瘤治療后的大幅度減小

而引起，可導(dǎo)致視力改變。在這種情況下，可能需要進(jìn)行手術(shù)修復(fù)（強(qiáng)）。

卡麥角林最常見的不良反應(yīng)是胃部不適、惡心和嘔吐以及輕度頭暈9597。

這些癥狀的強(qiáng)度取決于個(gè)體的耐受性，但它們通常是輕度的，很少損害藥

物的依從性。它們主要出現(xiàn)在治療開始時(shí)，通?？梢酝ㄟ^開始低劑量治療

并緩慢升高來減少或消除。如果對(duì)口服卡麥角林的不耐受持續(xù)存在，患者

可改用不同的多巴胺激動(dòng)劑，如噬高利特(一種更具體的D2R激動(dòng)劑，如

有)；不耐受也可以是重新評(píng)估其他治療(包括手術(shù)切除)的指征98。

在沒有既往精神疾病的患者中使用多巴胺激動(dòng)劑治療，可能發(fā)生情緒變化

或沖動(dòng)控制障礙99。沖動(dòng)性變化在男性中更常見，但在男性和女性中均發(fā)

生，且與劑量無關(guān)。這種變化可能會(huì)導(dǎo)致賭博、好斗、強(qiáng)迫性花錢、抑郁

或躁狂癥100。性欲亢進(jìn)在既往有泌乳素介導(dǎo)的性腺功能減退的男性中更

為常見，這可能是因?yàn)殚_始多巴胺激動(dòng)劑治療后，性腺功能恢復(fù)，睪丸激

素會(huì)迅速反彈99。一般而言當(dāng)多巴胺激動(dòng)劑停用時(shí)這些效應(yīng)是可逆的，

并且通常通過減少劑量得到改善。使用患者健康問卷9(PatientHealth

Questionnaire9)和巴勒特沖動(dòng)量表(BarrattImpulsivenessScale)

篩查情緒變化和沖動(dòng)控制障礙非常有價(jià)值101。與患者的伴侶和家庭成員

討論這些癥狀很重要，因?yàn)榛颊呖赡軙?huì)隱藏沖動(dòng)性賭博等行為，從而產(chǎn)生

潛在的破壞性結(jié)果。

因藥物誘導(dǎo)的腺瘤腫塊縮小導(dǎo)致的腦脊液鼻漏應(yīng)通過手術(shù)治療102。通過

發(fā)現(xiàn)鼻液02-transferrin或0-微量蛋白水平升高做出診斷。如果CSF滲漏

流量較小，則可考慮減少劑量和進(jìn)行觀察。然而，90%的腦脊液漏患者最

終需要手術(shù)修復(fù)103。

多巴胺激動(dòng)劑:心臟瓣膜病

如果預(yù)計(jì)接受高劑量(>2.0mg/周)卡麥角林的長(zhǎng)期治療，則進(jìn)行基

線超聲心動(dòng)圖檢查,以檢測(cè)是否存在田可已有瓣膜改變?；€評(píng)估可在開

始卡麥角林治療前或治療的前幾個(gè)月進(jìn)行(弱)。

每周服用〉2.0mg卡麥角林（弱）的患者每2-3年重復(fù)一次超聲心動(dòng)

圖檢查。研討會(huì)的大多數(shù)與會(huì)者認(rèn)為，每年心臟檢查是不必要的（弱）。

每周服用42.0mg卡麥角林的患者在5-6年后進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。

一些研討會(huì)參與專家認(rèn)為，對(duì)于每周接受＜1.0mg治療且無瓣膜功能障

礙臨床體征的患者，無需進(jìn)行這些復(fù)查（弱）。

在接受卡麥角林治療的患者中檢測(cè)到心臟雜音時(shí)，應(yīng)進(jìn)行超聲心動(dòng)

圖檢查（弱）。

瓣膜疾病篩查的討論基于英國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)、英國心臟瓣膜學(xué)會(huì)和內(nèi)分

泌學(xué)會(huì)聯(lián)合制定的指南104。重要的是，這些共識(shí)聲明與既往公布的推薦

有些不同（見補(bǔ)充BOX6）e

多巴胺激動(dòng)劑:治療停藥

由于約有五分之一的患者在停用卡麥角林后仍可保持緩解，因此應(yīng)

評(píng)估患者的有利預(yù)測(cè)因素，并定期考慮減少劑量或停止治療（強(qiáng)）。

成功停藥的有利預(yù)測(cè)因素包括卡麥角林維持劑量低、治療持續(xù)時(shí)間,

2年以及腺瘤休積顯著縮?。◤?qiáng)）。

成功退出卡麥角林的患者應(yīng)終生評(píng)估血清泌乳素水平（每年一次，如

果癥狀復(fù)發(fā)則更頻繁），并被告知潛在的復(fù)發(fā)癥狀（強(qiáng)）。

卡麥角林停藥后高泌乳素血癥復(fù)發(fā)的患者，通?？梢酝ㄟ^多巴胺激

動(dòng)劑再挑戰(zhàn)獲得成功治療（強(qiáng)）。

卡麥角林再挑戰(zhàn)后泌乳素血清水平長(zhǎng)期恢復(fù)正常的患者，可重新評(píng)

估是否需要進(jìn)行另一次停藥試驗(yàn)（弱）。

自主泌乳素細(xì)胞生長(zhǎng)永久消退的機(jī)會(huì)隨著絕經(jīng)或妊娠后增加；因此,

這些患者可能需要經(jīng)歷一次撤藥嘗試（弱）。

由于長(zhǎng)期使用多巴胺激動(dòng)劑可能會(huì)產(chǎn)生長(zhǎng)期不良影響，且一些患者需要長(zhǎng)

期藥物治療且依從性差，因此在明確界定的條件下，對(duì)于高泌乳素血癥有

合理機(jī)會(huì)持續(xù)緩解的患者，可考慮停止治療（見補(bǔ)充B0X6）。

仔細(xì)選擇患者至關(guān)重要（參見補(bǔ)充表2）。

停藥后持續(xù)緩解的可能性最高的患者為：

非侵襲性小腺瘤患者伴血清泌乳素水平正常

以及接受低劑量卡麥角林（每周0.25-0.50mg）治療至少2年后，腫

瘤大小明顯縮小75105。

雖然只有三分之一接受治療的患者可能符合這些標(biāo)準(zhǔn)5,但在該亞組中，

近55%的泌乳素微腺瘤患者和43%的泌乳素大腺瘤患者在治療停藥后將

持續(xù)緩解嗎因此，在這種情況下，如果MRI上沒有可見腫塊,應(yīng)鼓勵(lì)患

者撤出治療。或者，多巴胺激動(dòng)劑可通過連續(xù)降低劑量和增加給藥間隔逐

漸減少，直到確定維持正常血清泌乳素水平所需的最小有效劑量1。6。

如果嘗試停用多巴胺激動(dòng)劑治療，則應(yīng)在第一年每3個(gè)月檢測(cè)一次血清泌

乳素水平，之后每年檢測(cè)一次。如果高泌乳素血癥再次發(fā)生，可重復(fù)進(jìn)行

垂體MRI檢查。對(duì)于停藥后高泌乳素血癥復(fù)發(fā)且需要恢復(fù)治療的患者，卡

麥角林停藥的第二次嘗試在額外的2-3年治療后可以成功。這種方法可能

特別適用于接受治療時(shí)血清泌乳素水平低、垂體MRI上無可見腫塊的患者

107,108

O

在有限病例系列泌乳素瘤的絕經(jīng)婦女中進(jìn)行的多巴胺激動(dòng)劑停藥研究顯

示了有利的結(jié)果，緩解率高于絕經(jīng)前婦女中觀察到的緩解率109。

外科手術(shù)

由經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)外科醫(yī)生對(duì)泌乳素微腺瘤和界限清楚的泌乳素大

腺瘤（Knosp0級(jí)和1級(jí)）進(jìn)行手術(shù)切除，治愈的機(jī)會(huì)較高,成本效益高，

并可避免長(zhǎng)期的多巴胺受體激動(dòng)劑治療。因此，垂體神經(jīng)外科專家的手術(shù)

應(yīng)與多巴胺激動(dòng)劑治療一起討論，作為該亞組患者的一線選擇（強(qiáng)）。

對(duì)于手術(shù)緩解機(jī)會(huì)低（Knosp分級(jí)22）的患者,藥物治療是首選的一

線治療方案（強(qiáng)）。

對(duì)于因鞍區(qū)占位效應(yīng)或中風(fēng)導(dǎo)致快速迄展性視力喪失的患者，可推

薦手術(shù)治療而非藥物治療（弱）。

對(duì)長(zhǎng)期多巴胺受體激動(dòng)劑治療不耐受或抵抗的患者可接受手術(shù)治療

（弱）。

年輕女性可選擇手術(shù)治療，以避免在數(shù)十年內(nèi)需要多巴胺激動(dòng)劑治

療（弱）。

對(duì)于希望妊娠的患者，對(duì)泌乳素大腺瘤進(jìn)行減瘤手術(shù)是多巴胺激動(dòng)

劑治療的替代方案，因?yàn)樗档土宋磥砣焉锲陂g癥狀性腫塊增大的風(fēng)險(xiǎn)

（弱）。

如果出現(xiàn)自發(fā)性腦脊液鼻漏，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)修復(fù)（強(qiáng)）。

手術(shù)適應(yīng)癥

由經(jīng)3僉豐富的神經(jīng)外科醫(yī)生進(jìn)行的經(jīng)蝶美手術(shù)（TSS）可使高達(dá)93%的泌乳

素微腺瘤患者和75%的特定泌乳素大腺瘤患者達(dá)到初始正常泌乳素血癥

6,8。對(duì)2005-2021年間文獻(xiàn)的回顧顯示，未選擇性泌乳素微腺瘤中的正

常泌乳素血癥率較低，為82%,未選性大腺瘤中為44%（參見補(bǔ)充表3）。

然而，這些緩解可能是短暫的，手術(shù)使泌乳素血清水平正常化后，觀察到

高泌乳素血癥復(fù)發(fā)率約為20%11。/11,范圍從泌乳素微腺瘤患者的10%復(fù)

發(fā)到未選擇的泌乳素大腺瘤患者的25%（參見補(bǔ)充表3）。緩解改善和并發(fā)

癥發(fā)生率低，為在選定患者中重新評(píng)估手術(shù)作為一線多巴胺受體激動(dòng)劑治

療泌乳素瘤的可行替代療法的作用提供支持。

如果手術(shù)切除泌乳素瘤，可根據(jù)其細(xì)胞譜系和垂體腫瘤的WHO分類進(jìn)一

步分類3,需要評(píng)估特異性垂體激素和轉(zhuǎn)錄因子（它們是垂體特異性陽性轉(zhuǎn)

錄因子1（PIT1）和雌激素受體,用于表達(dá)泌乳素的腺瘤）。純泌乳素瘤分

型為稀疏顆粒狀或致密顆粒狀。它們有別于多激素性泌乳-生長(zhǎng)激素細(xì)庖腺

瘤、成熟的多激素性PIT1譜系腺瘤和混合生長(zhǎng)激素-泌乳素細(xì)胞腺瘤，也

有別于兩種前體實(shí)體嗜酸干細(xì)胞腺瘤和未成熟的PIT1譜系腺瘤，它們可

能共同表達(dá)其他垂體激素和/或表現(xiàn)出更具侵襲性的行為76。

在經(jīng)驗(yàn)豐富的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)和專業(yè)垂體外科醫(yī)生的中心，應(yīng)與患者討論手術(shù)

緩解與長(zhǎng)期多巴胺受體激動(dòng)劑治療的可能性，腫塊形態(tài)有利于手術(shù)成功（如

下所述)，同時(shí)也要知曉患者的意愿112/13。泌乳素瘤手術(shù)治療的，對(duì)多巴胺

激動(dòng)劑的抵抗和不耐受性〃這一經(jīng)典適應(yīng)癥仍然有效，是泌乳素大腺瘤患者

手術(shù)的主要適應(yīng)癥6(見補(bǔ)充B0X6)e

在一項(xiàng)2021年的單中心研究中，在42%的患者中，患者意愿是TSS治療

泌乳素微腺瘤的主要適應(yīng)癥，其次是對(duì)多巴胺激動(dòng)劑的不耐受(27%)、對(duì)

多巴胺激動(dòng)劑的抵抗(20%)以及不耐受同時(shí)抵抗(12%凡在另一項(xiàng)研究中,

顯微鏡下TSS后的緩解率為71-93%,內(nèi)鏡手術(shù)后為81-100%”3。圍手

術(shù)期和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低；也就是說，在＜2%的患者中觀察到神經(jīng)外

科并發(fā)癥，死亡率為0%"3。

術(shù)前血清泌乳素水平與泌乳素微腺瘤緩解率呈負(fù)相關(guān)114，在術(shù)前泌乳素血

清水平4200ng/ml時(shí)，緩解率為92%,而在術(shù)前泌乳素血清水平〉200

ng/ml時(shí),緩解率僅為40%8。此外，完全居中包褰的小泌乳素微腺瘤的

緩解率為87%，而海綿竇側(cè)壁和海綿竇壁附近的小泌乳素微腺瘤的緩解率

為45%曾5。術(shù)后早期血清泌乳素水平在低-正常范圍內(nèi)可預(yù)測(cè)長(zhǎng)期緩解和

低復(fù)發(fā)率。在由經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)外科醫(yī)生切除的泌乳素微腺瘤中，很少會(huì)

遇到新發(fā)垂體前葉和垂體后葉激素缺乏癥6,112,113。

泌乳素大腺瘤患者的手術(shù)緩解率低于泌乳素微腺瘤患者的緩解率”6,117,

且隨著侵襲性、腺瘤大小增加和顯著高術(shù)前血清泌乳素水平而顯著降低

6,91,112,117,118,119e例如，在一項(xiàng)研究中，非侵襲性泌乳素大腺瘤患者的手

術(shù)緩解率為70.4%而侵襲性泌乳素大腺瘤患者的手術(shù)緩解率為23.5%6。

此外，一項(xiàng)僅針對(duì)女性的第二項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)緩解率在伴有閉合性泌乳

素大腺瘤的患者中為95%,在伴有侵襲性泌乳素大腺瘤的患者中僅為

25%12。。緩解的可能性較小的情況包括，鞍上延伸患者112/17以及泌乳素

血清水平＞282ng/ml（＞346ng/ml,如果Knosp分級(jí)＜3）患者加；男

性性別也是術(shù)后緩解的負(fù)面預(yù)測(cè)因素"I

根據(jù)Knosp分類進(jìn)行分期似乎比僅區(qū)分泌乳素微腺瘤和泌乳素大腺瘤更

能區(qū)分手術(shù)能否成功（參見補(bǔ)充表3）。鑒于一些研究表明0-1級(jí)Knosp的

泌乳素瘤療效優(yōu)于2-4級(jí)Knosp（參考文獻(xiàn)6/21）其他人則認(rèn)為Knosp0-2

級(jí)泌乳素瘤的緩解率高于Knosp3-4級(jí)（參考文獻(xiàn)122/23）。

侵襲性泌乳素大腺瘤或巨大泌乳素腺瘤通常采用一線多巴胺激動(dòng)劑治療力,

并且手術(shù)保留用于自發(fā)性或多巴胺激動(dòng)劑誘導(dǎo)的CSF鼻漏91,102,103。然而,

在伴有泌乳素大腺瘤的快速或進(jìn)行性視力喪失的情況下，或在伴有大囊性

或出血成分的情況下，可首選手術(shù)，以確保視覺通路立即減壓124。此外，

可考慮對(duì)多巴胺受體激動(dòng)劑抵抗的患者進(jìn)行減瘤手術(shù)，以改善后續(xù)藥物治

療的結(jié)局”1/25。

希望妊娠的婦女也可能更喜歡立即手術(shù)，因?yàn)橥ǔＴ谙倭銮谐笊?huì)

恢復(fù)6/18。在泌乳素大腺瘤患者中，妊娠前腺瘤減瘤可避免妊娠期間增大

的癥狀。如果在妊娠前進(jìn)行TSS,則有癥狀的泌乳素大腺瘤增大的風(fēng)險(xiǎn)從

21%降低至4.7%”。

術(shù)前藥物治療

是否采用術(shù)前藥物治療仍有爭(zhēng)議。2021年的一項(xiàng)薈萃分析顯示，13項(xiàng)研

究中，中位值為59%的患者術(shù)前使用多巴胺激動(dòng)劑，報(bào)告術(shù)前治療使用高

于中位值的研究中的緩解率低于低于中位值的研究（盡管敏感性分析中的

差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上不顯著）“7。這些發(fā)現(xiàn)可能支持在適當(dāng)?shù)幕颊咧惺褂脹]有

術(shù)前藥物治療的一線手術(shù)。在術(shù)前浸隱亭治療,1個(gè)月后接受手術(shù)的大多

數(shù)患者中發(fā)現(xiàn)了腺瘤纖維化，但卡麥角林的此類效果要少的多126。

放射治療

對(duì)于對(duì)多巴胺激動(dòng)劑在腫塊縮小方面反應(yīng)較差的患者，以及術(shù)后有

不可切除的殘留腺瘤組織或有手術(shù)禁忌癥的患者，應(yīng)保留放射治療（強(qiáng)）。

立體定向放射治療技術(shù)改善了預(yù)后，現(xiàn)已成為可用的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)G雖）。

應(yīng)告知患者對(duì)放療的反應(yīng)可能需要數(shù)年時(shí)間（強(qiáng)）。

即使在治療多年后，也應(yīng)告知患者潛在的不良作用，并應(yīng)終身隨訪，

以檢測(cè)垂體功能減退、視神經(jīng)病變、顱神經(jīng)麻痹或第二腦腫瘤（強(qiáng)）。

放射治療是泌乳素瘤最少使用的治療方法，主要在藥物和手術(shù)治療不成功

時(shí)提供，通常用于腫瘤大小進(jìn)展、侵襲性泌乳素瘤或泌乳素分泌惡性腫瘤

的患者。補(bǔ)充B0X6中描述了預(yù)期結(jié)果。

特殊情況

囊性泌乳素瘤

囊性泌乳素瘤可能對(duì)多巴胺激動(dòng)劑治療有反應(yīng)，這應(yīng)被視為一種可

行的選擇，特別是在不迫切需要視交叉減壓的患者中（強(qiáng)）。

診斷評(píng)估應(yīng)排除伴有高泌乳素血癥的垂體囊性病變，高泌乳素血癥

由垂體柄部壓迫引起（強(qiáng)），對(duì)多巴胺激動(dòng)劑治療不太可能有反應(yīng)（弱）。

在無視力缺陷的情況下，MRI隨訪間隔6個(gè)月可能是合適的（弱）。

囊性成分在所有垂體腺瘤中并不罕見，應(yīng)與主要為囊性的泌乳素瘤（通常超

過50%的體積充滿液體）進(jìn)行鑒別127。這種區(qū)別也不包括因多巴胺激動(dòng)

劑治療而發(fā)生囊性衰退的泌乳素瘤128。囊性泌乳素大腺瘤可能構(gòu)成診斷

挑戰(zhàn)，因?yàn)槟倚悦谌樗亓觯?0?150ng/ml）的血清泌乳素水平低于大小相似

的實(shí)體泌乳素瘤。這種特性使得難以區(qū)分囊性泌乳素瘤和可通過垂體柄部

壓迫引起高泌乳素血癥的無功能囊性病變。多巴胺激動(dòng)劑治療開始后泌乳

素下降的速率并不總是有助于區(qū)分這兩種情況129。多巴胺激動(dòng)劑治療在

囊腫縮小方面表現(xiàn)出較高的療效130,因此應(yīng)予以考慮，特別是在沒有迫

切需要進(jìn)行視交叉減壓的患者中124。然而，重要的是還要考慮伴有高泌

乳素血癥的其他垂神性病變，這些病變?cè)诙喟桶芳?dòng)劑治療下不會(huì)縮小。

男性泌乳素瘤

對(duì)于表現(xiàn)為男性乳腺發(fā)育、性欲減退、勃起功能障礙和不孕或伴有

泌乳過多的性腺功能減退男性，應(yīng)評(píng)估其是否存在高泌乳素血癥和泌乳素

分泌腺瘤（強(qiáng)）。

男性泌乳素大腺瘤的侵襲性更強(qiáng)，對(duì)多巴胺激動(dòng)劑治療的應(yīng)答率低

于女性（強(qiáng)）。治療中經(jīng)常需要采用多巴胺受體激動(dòng)劑治療、手術(shù)和/或放射

治療的多模式治療，并需要密切隨訪（強(qiáng)）。

沖動(dòng)控制障礙的多巴胺激動(dòng)劑不良作用在男性中比在女性中更常見,

在開始治療前需要與患者及其伴侶和家人進(jìn)行信息性討論（強(qiáng)）。

男性泌乳素瘤可能較大且具侵襲性，有時(shí)較大，表現(xiàn)為性腺功能減退和占

位效應(yīng)，包括視力損害和垂體功能減退131。血清泌乳素水平通常較高，

如果不進(jìn)行治療，則與睪酮水平低和骨質(zhì)疏松癥相關(guān)132133。高泌乳素

血癥的診斷在老年男性中常被延遲，因?yàn)樾杂麥p退和勃起功能障礙是逐漸

發(fā)生的，不具有特異性，可能歸因于衰老或報(bào)告不足134。泌乳素瘤在男

性中通常比女性更具侵襲性，具有更高的增殖（通過Ki-67評(píng)估）、細(xì)胞異

型性、血管生胡口增殖特征以及更大的侵襲性13S136137138O

無論大小或侵犯，首選多巴胺受體激動(dòng)劑治療。在泌乳素大腺瘤的男性中，

80-85%將顯示泌乳素血清水平正?；?0%的實(shí)質(zhì)性腫塊縮小33。接

受多巴胺受體激動(dòng)劑治療后，85-95%的男性泌乳素大腺瘤和視力損害患

者的視野得到改善。

混合GH?泌乳素垂體腺瘤

垂體腺瘤患者的高泌乳素血癥與GH分泌過多并存，需要采用不同

的治療方法（強(qiáng)）。

在肢端肥大癥和高泌乳素血癥患者中，考慮到腺瘤的大小和隨訪情

況，應(yīng)將垂體柄部效應(yīng)與腺瘤合并產(chǎn)生區(qū)分開來（強(qiáng)）。

純生長(zhǎng)激素腺瘤應(yīng)在組織學(xué)上與泌乳生長(zhǎng)激素細(xì)胞腺瘤（來自同一

單細(xì)胞的泌乳素和GH的聯(lián)合分泌）以及生長(zhǎng)激素細(xì)胞-泌乳素細(xì)胞腺瘤（存

在兩種細(xì)胞類型）進(jìn)行區(qū)分（強(qiáng)）。正確的診斷很重要，因?yàn)檫@些類型之間的

預(yù)后不同（弱）。

侵襲性泌乳素瘤應(yīng)評(píng)估嗜酸干細(xì)胞腺瘤以及共分泌GH的標(biāo)志物

（弱）。

由于肢端肥大癥的臨床特征可能會(huì)隨著時(shí)間的推移而被掩蓋或發(fā)生，

因此應(yīng)在基線時(shí)通過篩