SSI的預防與控制

宿州眼球事件2005年12月11日，宿州市立醫(yī)院眼科為10名患者做白內(nèi)障手術結果10名患者均出現(xiàn)感染其中9人的單眼眼球被摘除后果撤銷宿州市市立醫(yī)院院長郝朝春黨內(nèi)外一切職務取消宿州市市立醫(yī)院二級甲等醫(yī)院的稱號該院眼科3名醫(yī)師被處停止執(zhí)業(yè)活動9個月手術室1名護士被處中止執(zhí)業(yè)注冊一年主刀的徐慶醫(yī)師被吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》上海眭氏兄弟分別被判有期徒刑6年和5年醫(yī)院感染暴發(fā)的威脅某基層醫(yī)院轉(zhuǎn)入的4名眼科術后患者術后均出現(xiàn)了感染初步鑒定為銅綠假單胞菌初步的分子流行病學研究

為同一個克隆感染來源？共用麻醉劑？眼藥水？誰比較危險？感染部位估計例數(shù)每例增加花費$總花費$HAI1,737,12525,90344,996,748,875SSI290,48534,67010,071,114,950CLABSI92,01129,1562,682,672,716VAP52,54328,5081,497,895,844CAUTI449,3341,007452,479,338CDI178,0009,1241,624,072,000TheDirectMedicalcostsofHealthcare-AssociatedInfectionsinU.S.HospitalsandtheBenefitsofPrevention死亡率

X2~11住院天數(shù)

X4流行病學美國NHSN：SSI是第三位的院內(nèi)感染，占總院感的14%-16%占手術病人感染的38%總體發(fā)病率2%-5%（美國）歐洲醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)報道SSI發(fā)病率2.94%越南13%，坦桑尼亞22%我國？SSI占全部醫(yī)院感染的10.1%SSI的現(xiàn)患率0.46%（2005年）什么是手術部位感染（SSI）？SSI≠手術切口感染手術部位感染分類按部位分類的器官腔隙SSI動脈或靜脈感染乳腺膿腫或乳腺炎椎間盤間隙耳，乳突心內(nèi)膜炎子宮內(nèi)膜炎眼，除結膜炎外胃腸道腹腔內(nèi)，未特指它處顱內(nèi)，腦膿腫或硬腦膜關節(jié)或滑液囊縱隔炎腦膜炎或腦室炎心肌炎或心包炎口腔（口，舌或牙齦）骨髓炎下呼吸道的其它感染（例如膿腫、積膿或膿胸）其它男性或女性生殖道鼻竇炎脊髓膿腫而無腦脊髓膜炎上呼吸道陰道斷端GuidelineforPreventionofSurgicalSiteInfection,1999SSI病原體內(nèi)部來源源于患者皮膚、粘膜或空腔臟器中的內(nèi)源性菌群切開消化器官后，典型的SSI病原體為革蘭陰性細菌遠處感染灶播散至手術部位外部來源手術人員（特別是手術組成員）手術室環(huán)境（包括空氣）手術期間進入無菌區(qū)域的全部工具、器械和材料感染來源病人醫(yī)務人員器械

空氣5%10%50%35%Ref:ChristopherT.Drake,Ann.Surgery1977.Lint,dusth為什么會出現(xiàn)這種情況？SSI風險微生物手術患者不可控因素（患者因素）年齡免疫力系統(tǒng)受損糖尿病非手術區(qū)域的感染灶傷口分類營養(yǎng)不良吸煙肥胖激素可控因素（手術室因素）不恰當?shù)念A防性抗生素的使用不恰當?shù)耐饪葡词植磺‘數(shù)钠つw準備手術室環(huán)境手術衣和鋪巾手術技術：止血、無菌技術、異物SSIBacteriaBacteriaPre-opPeri-OpPost-Op采用哪些方法可減少SSI的發(fā)??？討論：減少SSI的方法？使用無菌的手術器械？手術室空氣消毒？層流手術室？手術室二次更鞋？鞋套與地墊？更換手術推車？……新起點：五百萬生命運動

增加：預防耐藥菌傳播和加強手衛(wèi)生InstituteofHealthcareImprovement(IHI)andseveralorganizationsSevenchangesthatsavelivesPreventcatheterrelatedBSIPreventSSIPreventVAPPreventadversedrugeventsDeployrapidresponseteamsDeliverreliable,evidencebasedcareforacuteMIHandhygieneAsof3,000hospitalshavejoinedthecampaign5,000,000livescampaignPreventtransmissionofMRSA,VREandC.difficile(/IHI/Programs/Campaign/)預防SSI的bundle？開展監(jiān)測根據(jù)指南使用抗菌藥物術前0.5~1h使用抗生素24小時內(nèi)停用正確選擇品種手衛(wèi)生正確的脫毛方法術前沐浴手術期間給患者保暖圍手術期血糖控制縮短術前住院時間強制性向公眾報告感染率？措施一：監(jiān)測和反饋患者安全導管相關感染CLABSIVAPCAUTI血透事件操作相關SSI術后肺炎用藥合理用藥及耐藥通過監(jiān)測和反饋可減少38%的SSISSI監(jiān)測多久合適？

HowLongisLongEnough?DeterminingtheOptimalSurgicalSiteInfectionSurveillancePeriod97%的SSI發(fā)生在術后6個月內(nèi)及時發(fā)現(xiàn)SSI？急性炎癥反應傷口發(fā)紅？腫脹？切口周圍皮溫升高？疼痛？分泌物增加？免疫系統(tǒng)受損是否會缺乏上述表現(xiàn)？慢性傷口感染是否有相同的表現(xiàn)？引流液的量、氣味、顏色的改變手術部位上皮變色、彌合度、肉芽組織脆碎突發(fā)的疼痛延遲愈合2-3周，沒有其它原因可解釋標本采集前需要考慮的問題在使用抗菌藥物前采集標本不是所有的傷口都可以采集培養(yǎng)先高度懷疑，并綜合評估不建議沒有臨床指針而常規(guī)采樣進行只有在臨床癥狀的基礎上才能采集標本感染傷口的采樣方法組織活檢穿刺抽吸拭子分泌物采樣采集方法先用無菌鹽水或70%酒精徹底沖洗傷口表面開放膿腫：盡可能抽吸將拭子深入傷口深部，采集“新鮮組織”閉合性膿腫用針或注射器抽吸無菌操作所有物質(zhì)放入?yún)捬蹀D(zhuǎn)運設備不推薦用注射器送檢措施之二：外科抗生素預防性使用圍手術期抗生素應用究竟有無作用？什么時候開始用藥？抗生素種類選擇？使用單次還是多次？采用怎樣的給藥途徑？抗生素預防性使用的時間和手術切口感染的危險性NEnglJMed.1992Jan30;326(5):281-6.2847例選擇性清潔或清潔污染手術抗生素應該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導開始時抗菌藥物預防大腸癌手術

CochraneDatabaseSystRev.2009Jan21;(1):CD001181納入182項研究，30880患者預防使用抗菌藥物的SSI明顯降低（RR=0.30，95%CI：0.22~0.41）使用時間長短對感染的影響沒有顯著差異（RR=1.06，95%CI：0.89~1.27）單劑與多劑也沒有差異（RR=0.17，95%CI：0.67~2.05）覆蓋需氧菌和厭氧菌對改善SSI有效（RR=0.41，95%CI：0.23~0.71）局部使用抗菌藥物?

局部用藥能降低一些SSI的發(fā)生率：

關節(jié)成形術白內(nèi)障手術肥胖患者的腹腔手術但多需要聯(lián)合靜脈給藥腹部手術局部使用抗菌藥物（外用卡那霉素）僅被推薦用于極度肥胖患者接受腹腔鏡時。JAntimicrobChemother2011;66:

693-701.證據(jù)：兩項觀察性研究（總n=1237）

ObesSurg2004;14:970–4.SurgInfect(Larchmt)2009;10:53–7.結腸手術時局部使用含慶大霉素海綿可能增加SSI（30%vs21%，P<0.05)證據(jù)：一項大規(guī)模隨機對照試驗（n=602）NEnglJMed2010;363:1038–49.直結腸手術的腸道準備當使用靜脈抗菌藥物與方式，對擇期手術進行機械性腸道準備沒有益處證據(jù)：Meta分析（n=4770）Cochrane2009CD001544口服抗菌藥物（新霉素、紅霉素）需結合腸道準備才有效聯(lián)合口服和靜脈更有效證據(jù)：Meta分析（n=30880）聯(lián)合比單用靜脈(RR0.55,95%CI0.41-0.74)聯(lián)合比單用口服(RR0.34,95%CI0.13-0.87)Cochrane2009CD001181骨科手術

含抗菌藥物骨水泥：能減低SSI發(fā)生率從2.3%到1.2%證據(jù)：Meta分析（n=35659）ActaOrthop2008;79:335–41.含抗菌藥物藥珠：缺乏有力證據(jù)證明有效

抗菌藥物局部灌洗：缺乏有力證據(jù)證明有效

JAntimicrobChemother2011;66:

693-701.心肺手術

胸骨切口sternotomy：局部使用含慶大霉素海綿有爭議

JAntimicrobChemother2011;66:

693-701.證據(jù)：一項隨機對照試驗（n=2000）證明可將SSI從9%降至4.3%（P<0.05)AnnThoracSurg2005;79:153–61.但另一項隨機對照臨床試驗（n>1500)未能證實其效果JAMA2010;304:755–62.

肺切除手術，在全身用藥的基礎上胸腔內(nèi)使用抗菌藥物可能減低SSI

證據(jù)：一項對照試驗（n=504），局部加用夫西地酸后SSI從6.4%將至1%(P<0.05)AnnThoracCardiovascSurg2001;7:14–6.眼科手術

推薦局部使用抗菌藥物，如灌洗、房內(nèi)注射等依據(jù)抗菌藥物較難在眼科手術部位達到有效濃度大量回顧性研究證實局部用藥的療效JCataractRefractSurg1997;23:111–4.AmJOphthalmol2001;131:293–300.JCataractRefractSurg2006;32:438–41.措施之三：備皮增加細菌污染程度

IncreasedoseofbacterialcontaminationTimingofhairremovalShavingimmediately 3.1%

Shaving

24hoursbefore 7.1%Shaving>24hours 20%CochraneDatabaseSystRev.

Apr19;(2)20063193名病人參加的3項研究比較剃毛和剪毛剃毛組的SSI感染率顯著高于剪毛組(RR2.02,95%CI1.21to3.36)措施四：溫度控制術中低體溫氧攝入降低，損害中性粒細胞的殺菌能力氧攝入降低，可減少膠原蛋白的沉積，致傷口愈合延遲30分鐘的預熱表明能降低感染率舒適是患者最重要的感受確保所有患者任何時候的溫暖溫度控制隨機對照，雙盲200名結直腸手術患者對照組-常規(guī)術中護理（保持34.7±0.6℃）干預組-積極加溫（保持36.6±0.5℃）結果對照組-SSI19%（18/96）干預組-SSI6%（6/104）P=0.009

KurzA，etal.NEngJMed,1996倡導正常體溫職責分工術前30分鐘，患者預熱手術室溫度控制盡量減少暴露部位采用熱灌洗溶液措施五：血糖控制高血糖降低噬菌細胞的功能Rayfieldetal,AmJMed1982;72:439-450Hennesseyetal,JPediatrSurg1990;25:75-78高血糖影響傷口的愈合措施六：手衛(wèi)生1847年，Vienna總醫(yī)院產(chǎn)褥熱爆發(fā)流行IgnazSemmelweis教授受命對此進行調(diào)查關于洗手的古老故事IgnazSemmelweis找出問題Ｉ部：由產(chǎn)科醫(yī)生和醫(yī)學生接生，產(chǎn)婦病死率為8.3%Ⅱ部：由助產(chǎn)士接生，產(chǎn)婦病死率僅為2%假定Ⅰ部的高死亡率是由瘴氣、社會經(jīng)濟條件、食物、飲水、擁擠程度、季節(jié)、被服和通風等因素所致。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，兩部的情況十分接近。Ⅰ部的醫(yī)生和醫(yī)學生要進行尸體解剖，而Ⅱ部的助產(chǎn)士不作尸解。假定Ⅰ部病死率高是由于尸體解剖所致分析原因，提出假設要求Ⅰ部的醫(yī)生作尸解后必須用漂白粉認真洗手，直到手上無尸體氣味為止。根據(jù)假設，提出控制措施嚴格洗手后病死率的變化Semmelweis’HandHygieneIntervention維也納總醫(yī)院1784－1848產(chǎn)婦病死率回顧性調(diào)查，進一步證實其假設患者的預后與接生者的手部衛(wèi)生有關。接生前必須使用漂白粉洗手消毒。寫出調(diào)查報告故事的結局……Semmelweis’的結論并未被采納他的同事否認他的理論，拒絕承認他們的手是疾病傳播的工具Semmelweis’在醫(yī)院的工作權利受到限制，學術價值被壓制他被迫離開維也納，在Budapest繼續(xù)從事同樣的觀察…，但又一次被解聘最后，被送往精神病院，并在那里悲慘地去世一百年后，人們重新認識到他的學術價值，尊稱其為“醫(yī)院流行病學之父”PittetDLancet2004但是，在很多醫(yī)療活動中，我們的手衛(wèi)生依從性并不理想！

4%~100%不同情景接觸病人前—21%接觸患者后—47%接觸不同的病人之間接觸體液后做侵入性操作前……不同人群醫(yī)生--32%護士—48%工人保潔……ErasmusV.InfectControlHospEpidemiol,2010,31(3):283-294環(huán)境方法相關用品人員未受訓練太忙管理層不重視水槽離病人太遠水槽堵塞沒有清潔劑沒有無水洗手產(chǎn)品不重視<10-15秒沒有規(guī)范反復使用的毛巾水槽壞了使用肥皂，污染嚴重皮膚干燥沒有規(guī)范洗手依從性低的原因洗手依從性冷水如何改變？系統(tǒng)改變教育培訓評估反饋提醒安全文化系統(tǒng)改變完善制度

降低醫(yī)院感染保護自己減少醫(yī)療糾紛感染率增加住院時間延長自身定植MDRO患者投訴做或不做手衛(wèi)生的后果全院性項目感控周WHO手衛(wèi)生日通過醫(yī)院電視晨會開展培訓病房針對性利用晨交班進行培訓感控監(jiān)控護士自發(fā)組織的培訓特定群體針對性醫(yī)學生病人、陪護和訪客

保潔崗前培訓Manymore……6場講座3套展墻34000張折頁1場知識競賽技能競賽風趣舞臺劇找茬、投籃、洗手、飛鏢……

病房內(nèi)的培訓Smallgroups疼痛胃腸外科消化康復教育病人、陪護和訪客心臟外科小兒外科門診精神教育培訓病人、陪護和訪客心臟外科血透室門診神經(jīng)外科保潔培訓所有保潔人員每月一次的溝通會評估和反饋手衛(wèi)生依從性手衛(wèi)生用品的用量通過反饋促進自發(fā)性創(chuàng)新例如：住院醫(yī)師和護士查房時提醒和提供手消給醫(yī)療組長完成手衛(wèi)生提醒病房安全的文化ICU主任和醫(yī)療組長的太極和騎馬手衛(wèi)生舞手衛(wèi)生舞護士表演的手衛(wèi)生舞措施七：口罩cfu/m390minutesTestInterval180minutesNoMask-HealthySurgicalMask-HealthyNoMask-RhinorrheaSurgicalMask-RhinorrheaNSNSp<0.05p<0.05Edmistonetal,Surgery2005;138:572-583ImportanceofSurgicalMask措施八：皮膚準備細菌在外科傷口中繁殖的曲線傷口被細菌污染的過程106102手術過程6hrs3-5

days發(fā)生感染1dayDr.MaxwellFinlandRIMedJ1960;43:499-5041hr2hrs傷口內(nèi)細菌95%20%以上的皮膚細菌是在皮膚的毛囊和汗腺內(nèi)，并且不能被局部的抗生素殺滅。手術切口將這些常駐菌帶入手術傷口的深層，并為感染發(fā)生創(chuàng)造條件。消毒5小時后，皮膚表面的細菌數(shù)量又會恢復Jan.2010措施九：環(huán)境控制措施十：手術前沐浴 Healthcarefacilities‘‘requirepatientstoshowerorbathewithanantisepticagentonatleastthenightbeforetheoperativeday,’’JournalofHospitalInfection(2006)63S,S1eS44手術前一夜手術前沐浴何種效果最好?JournalofHospitalInfection(1988)11(SupplementB),5-9洗必泰含洗必泰的產(chǎn)品術前沐??？術前用含洗必泰的產(chǎn)品沐浴可減少SSI的發(fā)生還沒有明確證據(jù)WebsterJ,etal.CochraneDatabaseSystRev.2015Feb20;2:CD004985.該研究共納入7項隨機對照試驗，10157例患者聚維酮碘沖洗創(chuàng)面可降低術后感染率FournelI,etal.BrJSurg.2010Nov;97(11):1603-13.該meta分析，共納入5004例患者（術中使用聚維酮碘沖洗創(chuàng)面2465例，使用生理鹽水或未使用消毒劑沖洗創(chuàng)面的2539例），結果顯示：(%)P=0.003國外向公眾報告感染率publicreporting美國多個州、一些歐洲國家（如法國）、我國臺灣等規(guī)定醫(yī)院必須向指定機構上報醫(yī)院感染率，再向公眾公開盡管缺乏足夠證據(jù)支持病人選擇有助于降低感染特殊部位的醫(yī)院感染保險不付費國內(nèi)單病種付費模式的推行

PublicReportingandInter-hos