醫(yī)院病歷管理與歸檔控制流程病歷作為醫(yī)療行為過程的原始記錄，不僅是臨床診療工作的核心載體，也是醫(yī)療質(zhì)量評估、醫(yī)學(xué)科研、教學(xué)以及醫(yī)療糾紛處理的重要法律依據(jù)?？茖W(xué)、規(guī)范的病歷管理與歸檔控制流程，是醫(yī)院精細化管理和醫(yī)療安全保障體系中不可或缺的一環(huán)。本文旨在系統(tǒng)闡述醫(yī)院病歷從產(chǎn)生到最終歸檔的全流程管理要點與控制措施，以期為醫(yī)療機構(gòu)提升病歷管理水平提供參考。一、病歷的建立與信息采集病歷的管理始于患者入院的那一刻，其基礎(chǔ)信息的準確性與完整性直接影響后續(xù)所有醫(yī)療活動的質(zhì)量?；颊呱矸葑R別與信息錄入：在患者辦理入院手續(xù)時，病案管理部門（或由住院處協(xié)同）需嚴格核對患者有效身份證件，準確采集并錄入患者基本信息，包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、籍貫、現(xiàn)住址、聯(lián)系電話、主要病史陳述者及關(guān)系等。對于急診入院或意識不清等特殊情況，應(yīng)盡可能從陪同人員處獲取信息，并在病歷中注明信息來源及確認過程，待患者情況穩(wěn)定或家屬到場后及時補充和核實。病歷首頁的規(guī)范填寫：病歷首頁是病歷信息的濃縮與核心，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者實際情況及相關(guān)規(guī)定認真填寫。內(nèi)容務(wù)必真實、準確、完整，特別是關(guān)于疾病診斷（主要診斷、次要診斷、并發(fā)癥、合并癥）、手術(shù)與操作、過敏史、既往史、個人史、家族史等關(guān)鍵信息，需嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》及ICD編碼要求進行填寫，確保其符合醫(yī)療統(tǒng)計、付費管理及臨床研究的需求。病歷文件的生成與歸集：患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)完成入院記錄、首次病程記錄等核心文件的書寫。在住院期間，各項醫(yī)療活動（如查房、會診、手術(shù)、特殊檢查與治療等）均需形成規(guī)范的醫(yī)療文書，并及時歸入病歷。護士應(yīng)準確、及時地記錄護理文書，包括體溫單、護理記錄單、醫(yī)囑執(zhí)行記錄等。所有記錄均應(yīng)遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則。二、住院病歷的動態(tài)管理與質(zhì)控住院期間的病歷處于持續(xù)生成和流轉(zhuǎn)狀態(tài)，其動態(tài)管理是確保病歷質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。病歷書寫的及時性與規(guī)范性：醫(yī)院應(yīng)建立健全病歷書寫時限制度，明確規(guī)定各類醫(yī)療文書（如病程記錄、手術(shù)記錄、搶救記錄等）的完成時限，并通過信息化手段進行提醒和監(jiān)控?？剖抑魅?、主治醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)起日常審閱職責(zé)，對下級醫(yī)師的病歷書寫進行指導(dǎo)和把關(guān)，確保記錄內(nèi)容詳實、條理清晰、術(shù)語規(guī)范、字跡（或電子簽名）清晰可辨。病歷內(nèi)容的質(zhì)量控制：醫(yī)療質(zhì)量管理部門或病案管理部門應(yīng)定期或不定期組織對運行病歷的抽查與點評。重點檢查病歷的完整性、邏輯性、規(guī)范性，以及醫(yī)療措施的適宜性、告知義務(wù)的履行情況等。對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)科室和個人，并督促整改，形成持續(xù)改進的閉環(huán)管理。病歷的安全與流轉(zhuǎn)控制：住院病歷在科室內(nèi)部流轉(zhuǎn)時，應(yīng)指定專人負責(zé)或建立明確的交接登記制度，防止病歷丟失、污損或被非授權(quán)人員翻閱、涂改。病歷原則上不應(yīng)離開病區(qū)，確因醫(yī)療需要（如外出檢查、會診）帶出時，需經(jīng)科室負責(zé)人同意并辦理借閱手續(xù)，明確歸還時限和責(zé)任人。三、出院（或轉(zhuǎn)歸）病歷的整理、質(zhì)控與提交患者出院或達到其他轉(zhuǎn)歸（如死亡、轉(zhuǎn)院）后，病歷進入整理、質(zhì)控與提交歸檔的關(guān)鍵階段。病歷的系統(tǒng)整理：主管醫(yī)師應(yīng)在患者出院后規(guī)定時間內(nèi)（通常為24-48小時），對病歷進行系統(tǒng)整理。包括檢查各項記錄是否完整、簽名是否齊全、輔助檢查報告單是否齊全并粘貼規(guī)范、醫(yī)囑執(zhí)行記錄是否與病程記錄相符等。對于死亡病例，還需確保死亡記錄、死亡討論記錄等文件的完整性和規(guī)范性?？剖覍用娴淖圆榕c初審：病歷整理完畢后，首先由主治醫(yī)師或科室質(zhì)控員進行科內(nèi)自查，對照病歷質(zhì)量評分標準進行初步評估，確保無明顯缺陷后，提交科室主任審核?？浦魅螒?yīng)對本科室出院病歷的終末質(zhì)量進行把關(guān)。病案管理部門的終末質(zhì)控與接收：科室將自查合格的病歷提交至病案管理部門。病案管理部門專職質(zhì)控人員將對病歷進行全面的終末質(zhì)量檢查，包括首頁信息的準確性、診斷編碼與手術(shù)操作編碼的正確性、醫(yī)療文書的完整性與規(guī)范性、各種知情同意書的簽署等。對于質(zhì)控不合格的病歷，應(yīng)退回科室限期修改，并記錄缺陷情況。只有通過終末質(zhì)控的病歷，病案管理部門方可正式接收，并在系統(tǒng)中登記。四、病歷的歸檔與編碼通過終末質(zhì)控的病歷，將進入正式的歸檔流程。病案的分類與編碼：病案編碼員需根據(jù)病歷中記錄的主要診斷、次要診斷、手術(shù)及操作等信息，按照國家統(tǒng)一的ICD（國際疾病分類）和CHS-DRG/DIP相關(guān)編碼標準，對病歷進行準確編碼。編碼工作是醫(yī)療統(tǒng)計、醫(yī)院管理、醫(yī)保支付和臨床研究的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，其準確性至關(guān)重要。編碼完成后，應(yīng)由資深編碼員或質(zhì)控人員進行抽查復(fù)核。病歷的裝訂與排序：紙質(zhì)病歷需按照規(guī)定的順序進行整理、裝訂，做到整齊美觀，便于查閱。電子病歷則需確保所有電子文檔完整、可讀取，并按照設(shè)定的邏輯結(jié)構(gòu)進行組織。歸檔入庫：編碼和裝訂（或電子確認）完成的病歷，由病案管理部門按照年度、科室或疾病分類等方式進行系統(tǒng)化排架和入庫管理。紙質(zhì)病歷應(yīng)存放于符合檔案管理要求的庫房，具備防火、防潮、防蟲、防盜、防高溫等條件。電子病歷數(shù)據(jù)則應(yīng)存儲于安全可靠的服務(wù)器，并進行定期備份，確保數(shù)據(jù)安全和長期可訪問。五、歸檔病歷的長期保存與管理病歷作為重要的檔案資料，具有長期保存價值。保存期限：按照相關(guān)法規(guī)要求，門（急）診病歷保存期自患者最后一次就診之日起不少于十五年；住院病歷保存期自患者最后一次住院出院之日起不少于三十年。對于具有特殊歷史價值或教學(xué)科研價值的病歷，可適當(dāng)延長保存期限。借閱與復(fù)制管理：建立嚴格的病歷借閱制度。因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要借閱歸檔病歷，須經(jīng)相關(guān)部門批準并履行借閱手續(xù)，明確借閱期限和保管責(zé)任。借閱者應(yīng)愛護病歷，不得涂改、勾畫、抽取、撤換、增刪病歷內(nèi)容。病歷復(fù)制需由病案管理部門按照規(guī)定程序辦理，并加蓋證明章。公檢法等機關(guān)因辦案需要查閱、復(fù)制病歷，應(yīng)持有效證件和單位介紹信，按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。病歷信息的安全與保密：嚴格遵守《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)，保護患者隱私。病歷管理系統(tǒng)應(yīng)具備完善的權(quán)限控制功能，確保只有授權(quán)人員才能訪問相應(yīng)病歷信息。嚴禁泄露患者個人隱私和病歷內(nèi)容。六、病歷管理的制度保障與持續(xù)改進制度建設(shè)與人員培訓(xùn)：醫(yī)院應(yīng)根據(jù)國家及地方相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本院實際，制定完善的病歷管理制度、崗位職責(zé)和操作流程，并定期對醫(yī)務(wù)人員進行病歷書寫規(guī)范、病歷管理制度及相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，強化全員質(zhì)量意識和法律意識。信息化技術(shù)的應(yīng)用：積極推進電子病歷系統(tǒng)的深度應(yīng)用，利用信息技術(shù)實現(xiàn)病歷書寫的實時質(zhì)控、時限提醒、結(jié)構(gòu)化錄入、電子簽名、信息共享和高效流轉(zhuǎn)。同時，建立病案管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)病歷歸檔、編碼、借閱、統(tǒng)計等全流程的數(shù)字化管理，提高工作效率和管理水平。質(zhì)量反饋與持續(xù)改進：病案管理部門應(yīng)定期對病歷質(zhì)量情況進行統(tǒng)計分析，形成質(zhì)量報告，向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會及相關(guān)科室反饋。針對常見問題和薄弱環(huán)節(jié)，組織專題討論，制定改進措施，并跟